市府辦發〔2008〕55號 各縣、特區、區人民政府，各經濟開發區管委會，市人民政府各工作部門、各直屬事業單位，中央、省屬駐市行政企事業單位： 　　《六盤水市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市人民政府第12次常務會議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。 二〇〇八年八月十一日 　　六盤水市城鎮居民基本醫療保險 　　暫 行 辦 法 　　第一章 總 則 　　第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度，切實保障城鎮居民的基本醫療需求，構建和諧社會，建立適應社會主義市場經濟發展需要的社會醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。 　　第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指實行政府主導、部門協同、居民繳費和政府補助相結合，籌資和保障水平相一致的城鎮居民基本醫療保險制度。 　　第三條 建立城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則： 　　（一）堅持自愿參保的原則； 　　（二）堅持家庭繳費、政府補助的原則； 　　（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則； 　　（四）堅持低水平、廣覆蓋、保住院和門診大病的原則； 　　（五）堅持市級統籌，屬地經辦的原則; 　　（六) 堅持籌資水平與我市經濟社會發展水平以及各方面承受能力相適應的原則。 　　第四條 不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生（包括各類中等職業學校含技工學校在校學生以及在城鎮就學的進城務工人員子女）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。 　　暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。今后具備繳費能力的，應參加城鎮職工基本醫療保險。 　　持《六盤水市居（暫）住證》的非從業人員可自愿繳費參保，參保費用全額自付。 　　第五條 各級勞動和社會保障部門為城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責本轄區城鎮居民基本醫療保險工作的組織實施和監督檢查；財政部門負責政府補助資金的籌集和撥付；衛生部門負責定點醫療機構醫療行為的監督和管理；教育部門負責中小學生參保登記和基本醫療保險費的代收代繳；公安部門負責參保人員的戶籍認定；民政部門負責城市低保人員、“三無”人員、低收入家庭60歲以上困難居民的認定；殘疾人聯合會負責殘疾人員身份認定。 　　第六條 市級社會保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協調、指導和基本醫療保險基金的集中管理。縣級社會保險經辦機構負責轄區內城鎮居民基本醫療保險基金的征繳、管理和支付。 　　第二章 城鎮居民基本醫療保險基金的籌集 　　第七條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下各項構成： 　　（一）參保家庭繳納的基本醫療保險費； 　　（二）政府補助資金； 　　（三）居民基本醫療保險基金利息收入； 　　（四）法律、法規規定的其他收入。 　　城鎮居民基本醫療保險費收繳使用財政部門監制的專用收款收據。 　　城鎮居民基本醫療保險費不計征稅、費。 　　第八條 城鎮居民基本醫療保險的籌集標準為： 　　（一）少年兒童、中小學生每人每年130元，其中家庭（個人）繳納50元，政府補助80元； 　　（二）重度殘疾的少年兒童和中小學生每人每年130元，其中家庭（個人）繳納10元，政府補助120元； 　　（三）非從業城鎮居民每人每年180元，其中家庭（個人）繳納100元，政府補助80元； 　　（四）低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的困難居民每人每年180元；其中家庭（個人）繳納10元，政府補助170元； 　　（五）“三無”人員（無勞動能力，無生活來源，無法定贍養、撫養、扶養義務人）參加城鎮居民基本醫療保險的，家庭（個人）繳費由政府全額補助。 　　政府補助實行分級負擔，扣除中央和省財政補助后，市、縣（特區、區）按比例分別承擔（具體比例由財政部門另行規定）。 　　第九條 各縣、特區、區政府按居民戶籍承擔補助資金。有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予補助，補助資金在稅前列支。 　　第十條 縣級社會保險經辦機構，鄉、鎮、辦事處的勞動保障工作平臺負責辦理城鎮居民家庭參保登記、變更、信息采集、繳費核定和《城鎮居民醫療保險證》、社會保障卡的發放工作。學校、幼兒園負責辦理中小學生、在園幼兒的參保登記、變更、信息采集、基本醫療保險費代收代繳和《城鎮居民醫療保險證》、社會保障卡的發放。 　　第十一條 城鎮居民基本醫療保險費按年度一次性繳納。中小學生、在園幼兒（包括各類中等職業學校含技工學校在校學生以及在城鎮就學的進城務工人員子女）按學年（當年9月1日至次年8月31日）一次性繳納。 　　第十二條 各級政府將補助的城鎮居民基本醫療保險費列入同級財政預算，并及時撥付到位。 　　第三章 城鎮居民基本醫療保險待遇 　　第十三條 城鎮居民基本醫療保險基金用于支付參保居民符合住院標準的住院、門診大病和門診急救醫療費。不設個人賬戶。 　　門診大病是指：惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療、再生障礙性貧血、器官移植術后的抗排異藥物、糖尿病（合并心、腦、腎及神經系統慢性病變）、腦卒中后遺癥（腦出血、腦栓塞、腦血栓引起）、精神分裂癥、肝硬化（肝功能失代償期）、系統性紅斑狼瘡、原發性高血壓病（合并有心、腦、腎損害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，嚴重心律失常、心臟擴大）、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸潤性突眼、嚴重心律不齊、心臟擴大、心力衰竭）、血友病、帕金森綜合癥等。 　　第十四條 城鎮居民在一個統籌年度內符合基金支付范圍的醫療費用設立住院起付標準和最高支付限額。起付標準以上的部分按比例支付。 　　（一）住院醫療費用起付標準： 　　一級定點醫療機構、50張床位以下醫療機構、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構起付標準為100元； 　　二級定點醫療機構起付標準為300元； 　　三級及以上定點醫療機構、異地就醫、轉往市外就醫起付標準為500元。 　　低保對象、“三無”人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾學生和少年兒童起付標準減半。 　　（二）城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額為4萬元。超過最高支付限額的由個人自負。 　　第十五條 參保人員的醫療費扣除起付標準金和自負費用后，按以下比例報銷： 　　一級定點醫療機構、50張床位以下醫療機構、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構由基金支付70%、個人自付30%。 　　二級定點醫療機構由基金支付60%，個人自付40%。 　　三級定點醫療機構由基金支付50%，個人自付50%。 　　參保人員連續繳費，基金支付醫療費用比例從連續參保的第二年起每年相應提高2個百分點，提高比例最高為10個百分點。 　　第十六條 城鎮居民參保人員用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。 　　因病必須使用CT、MRI等特殊檢查、特殊治療、藥品目錄中的乙類藥品或因搶救使用藥品目錄外的藥品產生的醫療費用，少年兒童、中小學生、60歲以上居民個人先自負10%，其余人員自負20%后按第十四條、第十五條規定報銷。 　　第十七條 參保居民就醫實行定點醫療和雙向轉診制度。參保人員持《城鎮居民醫療保險證》、社會保障卡到定點醫療機構就診，原則上先在社區醫療服務機構或二級以下醫療機構（急診搶救除外）就醫，確因診療技術或條件有限需要轉往上級醫院檢查或治療的，逐級轉診，病情穩定后轉回首診醫療機構接受治療。 　　轉診轉院參照城鎮職工基本醫療保險轉診轉院管理辦法執行。轉往市外就醫的需三級及以上定點醫療機構出具轉診轉院證明，報社會保險經辦機構審批，所發生的醫療費用由個人全額墊付，出院后憑轉診轉院審批表、有效發票、診斷證明、出院小結、醫療收費清單到社會保險經辦機構報銷。 　　第十八條 參保人員到非定點醫療機構就醫的，所發生的醫療費用由個人全額墊付，出院后憑有效發票、診斷證明、出院小結、醫療收費清單到社會保險經辦機構報銷，自負比例增加10%。 　　第十九條 本辦法實施后至2009年6月1日前參加城鎮居民基本醫療保險并按時足額繳納醫療保險費人員，從繳費參保次月起享受本辦法規定的基本醫療保險待遇；2009年6月1日后新繳費參保和參保后中斷繳費一年以上的人員實行6個月“待遇等待期”，“待遇等待期”滿次月起享受相應的醫療保險待遇。新取得我市城鎮戶籍2個月內參保繳費的，從繳費的次月起享受醫療保險待遇。 　　第二十條 城鎮居民基本醫療保險基金不支付下列費用： 　　（一）在國外或港、澳、臺地區治療的； 　　（二）自殺、自殘的（精神病除外）； 　　（三）因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他犯罪或違法導致傷病的； 　　（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由第三方承擔醫療費賠償責任的； 　　（五）屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的； 　　（六）未經批準轉外地就醫發生的費用； 　　（七）中斷繳費期間、“待遇等待期”發生的費用； 　　（八）按有關規定不予支付的其他費用。 　　第四章 定點醫療機構管理和費用結算 　　第二十一條 衛生部門制定城鎮居民基本醫療保險醫療機構發展規劃。勞動和社會保障部門按“公開公平、方便參保人員”的原則，參照六盤水市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法，合理確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構，并向社會公布。 　　第二十二條 按照平等自愿的原則，社會保險經辦機構與城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。 　　第二十三條 定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，配備管理機構和專（兼）職人員，做好城鎮居民基本醫療保險的管理和服務工作。 　　第二十四條 定點醫療機構應積極配合勞動和社會保障部門及社會保險經辦機構對其執行城鎮居民基本醫療保險各項政策的監督檢查。不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。 　　定點醫療機構應對勞動和社會保障部門及社會保險經辦機構城鎮居民基本醫療保險工作進行監督，提出意見和建議，對行政機關作出的行政處罰依法享有提出行政復議或者行政訴訟的權利。 　　第二十五條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。勞動和社會保障部門會同衛生、財政、物價、食品藥品監督等部門，對定點醫療機構執行醫療保險政策規定和定點服務協議情況進行考核。 　　第二十六條 參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用個人應負擔的部分，由個人與定點醫療機構結算；基本醫療保險基金應支付的部分，由定點醫療機構與社會保險經辦機構按月結算。 　　第五章 基金監督與管理 　　第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，單獨建賬，獨立核算，專款專用，不得擠占和挪用并確保基金的保值增值。 　　第二十八條 社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障等部門的監督檢查。 　　社會保險經辦機構所需經辦經費由財政預算安排，不得從基金中提取。 　　第二十九條 勞動和社會保障部門設立并公開監督舉報電話和舉報箱，受理對違反城鎮居民基本醫療保險規定的舉報。對投訴舉報案件進行調查核實，依法對違規行為進行處罰。 　　第六章 附 則 　　第三十條 由城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員醫療保險、新型農村合作醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險且未中斷繳費的，不設立“待遇等待期”。 　　第三十一條 對暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫療費，由各級政府統籌解決。 　　第三十二條 參保后醫療費用負擔較重并影響家庭基本生活的困難城鎮居民，可以按照城市醫療救助制度的規定，由民政部門給予醫療救助。 　　第三十三條 本辦法籌資標準、待遇支付等規定，在實施過程中，根據本市經濟社會發展和城鎮居民基本醫療保險實際運行情況適時調整。 　　第三十四條　鑒于目前省人民政府未制定有關城鎮居民基本醫療保險的指導性文件，若本辦法與省人民政府今后制定的指導意見等規范性文件相沖突的，以省人民政府制定的指導意見等規范性文件為準。 　　第三十五條 本辦法由市勞動和社會保障部門負責解釋。 　　第三十六條　本辦法自發布之日起執行。