市府辦發(fā)〔2008〕55號 各縣、特區(qū)、區(qū)人民政府，各經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會，市人民政府各工作部門、各直屬事業(yè)單位，中央、省屬駐市行政企事業(yè)單位： 　　《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市人民政府第12次常務(wù)會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。 二〇〇八年八月十一日 　　六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 　　暫 行 辦 法 　　第一章 總 則 　　第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，切實(shí)保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，構(gòu)建和諧社會，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的社會醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。 　　第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實(shí)行政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。 　　第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則： 　　（一）堅持自愿參保的原則； 　　（二）堅持家庭繳費(fèi)、政府補(bǔ)助的原則； 　　（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則； 　　（四）堅持低水平、廣覆蓋、保住院和門診大病的原則； 　　（五）堅持市級統(tǒng)籌，屬地經(jīng)辦的原則; 　　（六) 堅持籌資水平與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng)的原則。 　　第四條 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括各類中等職業(yè)學(xué)校含技工學(xué)校在校學(xué)生以及在城鎮(zhèn)就學(xué)的進(jìn)城務(wù)工人員子女）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 　　暫無繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。今后具備繳費(fèi)能力的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 　　持《六盤水市居（暫）住證》的非從業(yè)人員可自愿繳費(fèi)參保，參保費(fèi)用全額自付。 　　第五條 各級勞動和社會保障部門為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查；財政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和管理；教育部門負(fù)責(zé)中小學(xué)生參保登記和基本醫(yī)療保險費(fèi)的代收代繳；公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定；民政部門負(fù)責(zé)城市低保人員、“三無”人員、低收入家庭60歲以上困難居民的認(rèn)定；殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)殘疾人員身份認(rèn)定。 　　第六條 市級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和基本醫(yī)療保險基金的集中管理。縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付。 　　第二章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集 　　第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成： 　　（一）參保家庭繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)； 　　（二）政府補(bǔ)助資金； 　　（三）居民基本醫(yī)療保險基金利息收入； 　　（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)收繳使用財政部門監(jiān)制的專用收款收據(jù)。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)不計征稅、費(fèi)。 　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌集標(biāo)準(zhǔn)為： 　　（一）少年兒童、中小學(xué)生每人每年130元，其中家庭（個人）繳納50元，政府補(bǔ)助80元； 　　（二）重度殘疾的少年兒童和中小學(xué)生每人每年130元，其中家庭（個人）繳納10元，政府補(bǔ)助120元； 　　（三）非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年180元，其中家庭（個人）繳納100元，政府補(bǔ)助80元； 　　（四）低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的困難居民每人每年180元；其中家庭（個人）繳納10元，政府補(bǔ)助170元； 　　（五）“三無”人員（無勞動能力，無生活來源，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，家庭（個人）繳費(fèi)由政府全額補(bǔ)助。 　　政府補(bǔ)助實(shí)行分級負(fù)擔(dān)，扣除中央和省財政補(bǔ)助后，市、縣（特區(qū)、區(qū)）按比例分別承擔(dān)（具體比例由財政部門另行規(guī)定）。 　　第九條 各縣、特區(qū)、區(qū)政府按居民戶籍承擔(dān)補(bǔ)助資金。有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金在稅前列支。 　　第十條 縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處的勞動保障工作平臺負(fù)責(zé)辦理城鎮(zhèn)居民家庭參保登記、變更、信息采集、繳費(fèi)核定和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、社會保障卡的發(fā)放工作。學(xué)校、幼兒園負(fù)責(zé)辦理中小學(xué)生、在園幼兒的參保登記、變更、信息采集、基本醫(yī)療保險費(fèi)代收代繳和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、社會保障卡的發(fā)放。 　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按年度一次性繳納。中小學(xué)生、在園幼兒（包括各類中等職業(yè)學(xué)校含技工學(xué)校在校學(xué)生以及在城鎮(zhèn)就學(xué)的進(jìn)城務(wù)工人員子女）按學(xué)年（當(dāng)年9月1日至次年8月31日）一次性繳納。 　　第十二條 各級政府將補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)列入同級財政預(yù)算，并及時撥付到位。 　　第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇 　　第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付參保居民符合住院標(biāo)準(zhǔn)的住院、門診大病和門診急救醫(yī)療費(fèi)。不設(shè)個人賬戶。 　　門診大病是指：惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異藥物、糖尿病（合并心、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變）、腦卒中后遺癥（腦出血、腦栓塞、腦血栓引起）、精神分裂癥、肝硬化（肝功能失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性高血壓病（合并有心、腦、腎損害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大）、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸潤性突眼、嚴(yán)重心律不齊、心臟擴(kuò)大、心力衰竭）、血友病、帕金森綜合癥等。 　　第十四條 城鎮(zhèn)居民在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按比例支付。 　　（一）住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)： 　　一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、50張床位以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元； 　　二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元； 　　三級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。 　　低保對象、“三無”人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。 　　（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為4萬元。超過最高支付限額的由個人自負(fù)。 　　第十五條 參保人員的醫(yī)療費(fèi)扣除起付標(biāo)準(zhǔn)金和自負(fù)費(fèi)用后，按以下比例報銷： 　　一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、50張床位以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由基金支付70%、個人自付30%。 　　二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付60%，個人自付40%。 　　三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付50%，個人自付50%。 　　參保人員連續(xù)繳費(fèi)，基金支付醫(yī)療費(fèi)用比例從連續(xù)參保的第二年起每年相應(yīng)提高2個百分點(diǎn)，提高比例最高為10個百分點(diǎn)。 　　第十六條 城鎮(zhèn)居民參保人員用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。 　　因病必須使用CT、MRI等特殊檢查、特殊治療、藥品目錄中的乙類藥品或因搶救使用藥品目錄外的藥品產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，少年兒童、中小學(xué)生、60歲以上居民個人先自負(fù)10%，其余人員自負(fù)20%后按第十四條、第十五條規(guī)定報銷。 　　第十七條 參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保人員持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、社會保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，原則上先在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診搶救除外）就醫(yī)，確因診療技術(shù)或條件有限需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院檢查或治療的，逐級轉(zhuǎn)診，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。 　　轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法執(zhí)行。轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的需三級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人全額墊付，出院后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、有效發(fā)票、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療收費(fèi)清單到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。 　　第十八條 參保人員到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人全額墊付，出院后憑有效發(fā)票、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療收費(fèi)清單到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，自負(fù)比例增加10%。 　　第十九條 本辦法實(shí)施后至2009年6月1日前參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)人員，從繳費(fèi)參保次月起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇；2009年6月1日后新繳費(fèi)參保和參保后中斷繳費(fèi)一年以上的人員實(shí)行6個月“待遇等待期”，“待遇等待期”滿次月起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。新取得我市城鎮(zhèn)戶籍2個月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險待遇。 　　第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不支付下列費(fèi)用： 　　（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的； 　　（二）自殺、自殘的（精神病除外）； 　　（三）因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他犯罪或違法導(dǎo)致傷病的； 　　（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的； 　　（五）屬于工傷保險（含職業(yè)病）或生育保險支付范圍的； 　　（六）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用； 　　（七）中斷繳費(fèi)期間、“待遇等待期”發(fā)生的費(fèi)用； 　　（八）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。 　　第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和費(fèi)用結(jié)算 　　第二十一條 衛(wèi)生部門制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃。勞動和社會保障部門按“公開公平、方便參保人員”的原則，參照六盤水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會公布。 　　第二十二條 按照平等自愿的原則，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 　　第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，配備管理機(jī)構(gòu)和專（兼）職人員，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。 　　第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合勞動和社會保障部門及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項政策的監(jiān)督檢查。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。 　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對勞動和社會保障部門及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對行政機(jī)關(guān)作出的行政處罰依法享有提出行政復(fù)議或者行政訴訟的權(quán)利。 　　第二十五條 建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動和社會保障部門會同衛(wèi)生、財政、物價、食品藥品監(jiān)督等部門，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核。 　　第二十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；基本醫(yī)療保險基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。 　　第五章 基金監(jiān)督與管理 　　第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線管理，納入財政專戶，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，專款專用，不得擠占和挪用并確保基金的保值增值。 　　第二十八條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障等部門的監(jiān)督檢查。 　　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。 　　第二十九條 勞動和社會保障部門設(shè)立并公開監(jiān)督舉報電話和舉報箱，受理對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的舉報。對投訴舉報案件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法對違規(guī)行為進(jìn)行處罰。 　　第六章 附 則 　　第三十條 由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險且未中斷繳費(fèi)的，不設(shè)立“待遇等待期”。 　　第三十一條 對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費(fèi)，由各級政府統(tǒng)籌解決。 　　第三十二條 參保后醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重并影響家庭基本生活的困難城鎮(zhèn)居民，可以按照城市醫(yī)療救助制度的規(guī)定，由民政部門給予醫(yī)療救助。 　　第三十三條 本辦法籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等規(guī)定，在實(shí)施過程中，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)際運(yùn)行情況適時調(diào)整。 　　第三十四條　鑒于目前省人民政府未制定有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)性文件，若本辦法與省人民政府今后制定的指導(dǎo)意見等規(guī)范性文件相沖突的，以省人民政府制定的指導(dǎo)意見等規(guī)范性文件為準(zhǔn)。 　　第三十五條 本辦法由市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。 　　第三十六條　本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。