喀署辦發[2008]84號 關于印發《喀什地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》的通知 各縣、市人民政府，地直有關單位： 　　根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）、自治區人民政府《關于開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》（新政發[2007]63號）精神，喀什地區在充分調研的基礎上，本著“以收定支、收支平衡、約有節余”和“低水平，廣覆蓋”的原則，結合地區財政困難、地方病高發、城鎮居民醫療負擔過重等實際情況，制定了《喀什地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。《辦法》已經自治區人民政府同意，現將《辦法》印發你們，請結合實際，認真組織實施。 附件:《喀什地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行） 二〇〇八年五月七日 喀什地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行） 第一章 總 則 第一條 根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）、自治區人民政府《關于開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》（新政發[2007]63號），結合地區實際，制定本實施辦法。 第二條 基本原則 （一）城鎮居民基本醫療保險堅持“低水平、廣覆蓋”和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。 （二）重點保障城鎮居民大病醫療需求；籌資和保障水平與我區經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平。 （三）醫療保險費由家庭、政府共同負擔，城鎮居民自愿繳費參保。 （四）權利與義務相對應。 （五）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。 第二章 參保范圍和籌資標準 第三條 參保范圍：不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生，下同）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。 第四條 對長期隨父母在城市上學、生活的農民工子女，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。 第五條 統籌基金由政府補助資金（中央財政和地方政府分擔）和家庭（個人）繳費構成。 成年人繳費標準為每人每年180元。城鎮居民參保每人每年繳費120元，財政補助60元（即中央財政補助20元，自治區財政補助20元，地方財政補助20元）；享受城市最低生活保障人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當地最低工資標準年滿60周歲（含）以上的老年人等困難城鎮居民，每人每年繳費180元，其中，個人繳費60元，財政補助120元（即中央財政補助50元，自治區財政補助20元，地方財政補助50元）。 未成年人繳費標準為每人每年80元。學齡前兒童、中小學階段的學生參保每人每年繳費80元，其中：個人繳費20元，財政補助60元（即中央財政補助20元，自治區財政補助20元，地方財政補助20元）；城市最低生活保障對象或重度殘疾的學生、學齡前兒童每人每年繳費80元，其中：個人繳費10元，財政補助70元（即中央財政補助25元，自治區財政補助20元，地方財政補助25元）。 第六條 城鎮居民基本醫療保險實行統帳結合。從個人繳費標準中拿出20元作為個人帳戶資金，用于城鎮居民普通門診醫療使用。個人帳戶資金可以積累、繼承，當年結余部分可結轉下年使用。 第七條 城鎮居民基本醫療保險費按年一次性繳納。 第三章 參保程序和繳費辦法 第八條 城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險按以下程序辦理： （一）持戶口簿、身份證及復印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區勞動保障所（站）申報登記，填寫登記表。低保對象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報登記時應分別提供《喀什地區城鎮居民最低生活保障待遇領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和收入等相關證明材料。流動人口須提供《暫住證》、公安機關開具的居住證明或教育部門開具的學籍證明。 （二）街道社區勞動保障所（站）對申報材料進行初審，匯總造冊后到所在市（縣）社會保險經辦機構進行參保資格審核。經審核確認后，辦理參保手續，繳納個人繳費部分。 （三）地區社會保險經辦機構將匯總的當年參保人數和財政補助金額以及個人繳費金額上報地區財政，由地區財政將上級補助資金直接撥付各縣（市）。 第四章 基本醫療保險待遇 第九條 城鎮居民基本醫療保險基金分為統籌基金和個人帳戶基金。統籌基金主要承擔參保人員住院和門診大病發生在規定范圍內的醫療費用。（門診大病按城鎮職工基本醫療保險規定的門診特殊病種執行。）個人帳戶資金主要承擔居民普通門診醫療費用。 第十條 城鎮居民參加基本醫療保險發生的住院醫療費用，在一個繳費年度內設立最高支付限額，并按定點醫療機構的不同等級，確定不同的起付標準及支付比例。具體如下： （一）起付標準： 一級醫療機構：150元 二級醫療機構：300元 三級醫療機構：500元 在一個自然年度內，參保城鎮居民在同一等級醫療機構住院的，只收取一次起付標準，在不同等級醫療機構分別住院的，應按不同等級醫療機構的起付標準補差。 （二）最高支付限額：12000元 （三）支付比例： 定點醫療機構級別一級醫療機構（含社區衛生服務中心）二級醫療機構三級醫療機構 報銷比例60％55％50％ 轉往統籌區域外定點醫療機構的，統籌基金各段支付比例分別降低5％。 第十一條 人造器官、體內置放材料和進行器官、組織移植的費用，按喀什地區城鎮職工基本醫療保險有關規定執行，統籌基金的支付限額及比例仍按本辦法執行。 第十二條 參保居民在定點醫療機構發生符合規定范圍的住院醫療費用，起付線標準以下的費用由個人自付，起付線以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金按比例支付。床位費標準暫按喀什地區城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。 第十三條 特殊病種門診給付標準 在一個繳費年度內，參保居民在定點醫療機構發生符合規定范圍內的特殊病種門診醫療費用，最高給付限額為1000元，并實行限額準入管理，準入費每年200元/人，超出200元以上的部分按規定比例給付。超出年最高給付限額部分的特殊病種門診醫療費用，由個人自負。 特殊病種門診醫療費用支付比例根據定點醫療機構的不同等級，按以下標準執行： 特殊病種門診醫療費用給付標準表 定點醫療機構等級 一級醫療機構二級醫療機構三級醫療機構 年給付限額200――1000元 90％ 80％ 70％ 特殊病種的鑒定工作由地區勞動和社會保障局負責，具體程序參照城鎮職工基本醫療保險有關辦法進行管理。 第十四條 因本統籌地區不能診斷和治療的疾病，經批準轉外地診斷、治療的，統籌基金予以支付；未經批準在外地醫療機構發生的住院醫療費用和在本統籌地區非定點醫療機構發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。異地就學就醫的中小學階段學生，屬地參保屬地享受醫療待遇。 第十五條 因探親、旅游、學習等在異地突發疾病而在外地就診住院的，須在病情穩定后，向其屬地的社區勞動保障站（所）申報備案。回來后，憑急診證明、住院病歷、有效的醫療費收據、費用清單及社區勞動保障站（所）的證明到其屬地社會保險經辦機構審核并給付外地住院醫療費用。 第十六條 城鎮居民基本醫療保險的費用支付范圍參照《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《城鎮職工基本醫療保險服務設施目錄》執行。新增兒童用藥部分按自治區規定執行。但不適用自治區基本醫療保險藥品目錄乙類藥品自付比例和診療項目目錄部分支付比例等規定。 第十七條 有下列情形之一的，發生的醫療費用，統籌基金不予支付： （一）在國外或港、澳、臺地區治療的醫療費用； （二）自殺、自殘的（精神病除外）； （三）半毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的； （四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的； （五）按有關規定不予支付的其它情形。 第五章 醫療服務管理 第十八條 參保城鎮居民就醫實行定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構應根據醫療衛生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮居民就醫的原則合理確定。 第十九條 凡符合條件申請為城鎮居民基本醫療保險定點的醫療機構，經地區勞動保障行政部門審核確定后，向社會公布，并頒發定點醫療機構資格證書和標牌。社會保險經辦機構與其簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的醫療服務協議。 第二十條 按照“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的基本醫療服務格局，提高基金使用效率，城鎮居民基本醫療保險實行社區衛生服務中心（站）首診制。因病情需要確需轉診、轉院的，實行分級醫療逐級轉診和雙向轉診制。未經轉診、轉院的不享受基本醫療保險待遇。 第二十一條 定點醫療機構按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接診參保居民，不得以任何理由拒收、推諉或滯留病人，嚴禁不規范醫療行為。 第六章 醫療費用的結算 第二十二條 參保居民在定點醫療機構發生的門診費用，可用個人帳戶予以支付，不足支付部分個人現金自付；住院醫療費用，個人應承擔的部分用現金自付，統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構按月至所屬社會保險經辦機構結算。 第二十三條 社會保險經辦機構按城鎮居民基本醫療保險基金結算金額的10％預留保證金，預留保證金根據年度考核結果予以返還。年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。 第二十四條 社會保險經辦機構與定點醫療機構結算住院費用按照總額后付制的辦法予以結算，年終按限定的人均最高支付限額考核，超支部分根據實際情況予以確定分擔比例。 第二十五條 對轉往統籌區域外的，必須由地區二級以上定點醫療機構轉出并辦理轉診轉院手續，報地區勞動和社會保障局備案，轉診轉院醫療費用由患者墊付，憑有效單據、轉院證明、出院診斷證明、病歷復印件、費用明細清單到屬地社會社會經辦機構予以報銷。 第七章 基金的監督管理 第二十六條 城鎮居民基本醫療保險實行地級統籌。 第二十七條 財政部門開設城鎮居民基本醫療保險統籌基金財政專戶，城鎮居民基本醫療保險經辦機構設立收入戶、支出戶，實行收支兩條線管理，專款專用。 第二十八條 勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案，報同級財政部門。 第二十九條 社會保險經辦機構應建立健全基本醫療保險預決算制度。社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取，接受勞動保障、財政和審計部門的監督檢查。 第三十條 財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案審定。審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。 第三十一條 建立城鎮居民基本醫療保險基金預警機制。各縣（市）按月報送基金收支情況，由地區社會保險經辦機構負責統一匯總、分析，報送勞動保障行政部門。經勞動保障行政部門審核后，報送城鎮居民基本醫療保險領導小組。 第三十二條 地區成立城鎮居民基本醫療保險領導小組。在地區勞動和社會保障局設立日常辦事機構。 第八章 附 則 第三十三條 對于無力繳費的參保人員，或參保后住院醫療費用個人負擔部分仍無力承擔的，按照《關于建立喀什地區城鄉社會救助體系的實施辦法》（喀署辦發[2007]45號）規定辦理。 第三十四條 城鎮居民基本醫療保險違規行為及處理辦法，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。 第三十五條 本辦法由地區勞動和社會保障局負責解釋。 第三十六條 本辦法自發布之日起施行。