喀署辦發(fā)[2008]84號(hào) 關(guān)于印發(fā)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》的通知 各縣、市人民政府，地直有關(guān)單位： 　　根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）、自治區(qū)人民政府《關(guān)于開(kāi)展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（新政發(fā)[2007]63號(hào)）精神，喀什地區(qū)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，本著“以收定支、收支平衡、約有節(jié)余”和“低水平，廣覆蓋”的原則，結(jié)合地區(qū)財(cái)政困難、地方病高發(fā)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重等實(shí)際情況，制定了《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）?！掇k法》已經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將《辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。 附件:《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行） 二〇〇八年五月七日 喀什地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行） 第一章 總 則 第一條 根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）、自治區(qū)人民政府《關(guān)于開(kāi)展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（新政發(fā)[2007]63號(hào)），結(jié)合地區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。 第二條 基本原則 （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。 （二）重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；籌資和保障水平與我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，逐步提高保障水平。 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭、政府共同負(fù)擔(dān)，城鎮(zhèn)居民自愿繳費(fèi)參保。 （四）權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)。 （五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。 第二章 參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn) 第三條 參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 第四條 對(duì)長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第五條 統(tǒng)籌基金由政府補(bǔ)助資金（中央財(cái)政和地方政府分擔(dān)）和家庭（個(gè)人）繳費(fèi)構(gòu)成。 成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。城鎮(zhèn)居民參保每人每年繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)助60元（即中央財(cái)政補(bǔ)助20元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地方財(cái)政補(bǔ)助20元）；享受城市最低生活保障人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)年滿60周歲（含）以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民，每人每年繳費(fèi)180元，其中，個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助120元（即中央財(cái)政補(bǔ)助50元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地方財(cái)政補(bǔ)助50元）。 未成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生參保每人每年繳費(fèi)80元，其中：個(gè)人繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助60元（即中央財(cái)政補(bǔ)助20元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地方財(cái)政補(bǔ)助20元）；城市最低生活保障對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生、學(xué)齡前兒童每人每年繳費(fèi)80元，其中：個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助70元（即中央財(cái)政補(bǔ)助25元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地方財(cái)政補(bǔ)助25元）。 第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合。從個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中拿出20元作為個(gè)人帳戶資金，用于城鎮(zhèn)居民普通門(mén)診醫(yī)療使用。個(gè)人帳戶資金可以積累、繼承，當(dāng)年結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。 第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年一次性繳納。 第三章 參保程序和繳費(fèi)辦法 第八條 城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按以下程序辦理： （一）持戶口簿、身份證及復(fù)印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）申報(bào)登記，填寫(xiě)登記表。低保對(duì)象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報(bào)登記時(shí)應(yīng)分別提供《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇領(lǐng)取證》、《中華人民共和國(guó)殘疾人證》和收入等相關(guān)證明材料。流動(dòng)人口須提供《暫住證》、公安機(jī)關(guān)開(kāi)具的居住證明或教育部門(mén)開(kāi)具的學(xué)籍證明。 （二）街道社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，匯總造冊(cè)后到所在市（縣）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保資格審核。經(jīng)審核確認(rèn)后，辦理參保手續(xù)，繳納個(gè)人繳費(fèi)部分。 （三）地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將匯總的當(dāng)年參保人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助金額以及個(gè)人繳費(fèi)金額上報(bào)地區(qū)財(cái)政，由地區(qū)財(cái)政將上級(jí)補(bǔ)助資金直接撥付各縣（市）。 第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金。統(tǒng)籌基金主要承擔(dān)參保人員住院和門(mén)診大病發(fā)生在規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。（門(mén)診大病按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診特殊病種執(zhí)行。）個(gè)人帳戶資金主要承擔(dān)居民普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。 第十條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)設(shè)立最高支付限額，并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)，確定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例。具體如下： （一）起付標(biāo)準(zhǔn)： 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：150元 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：300元 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：500元 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保城鎮(zhèn)居民在同一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別住院的，應(yīng)按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差。 （二）最高支付限額：12000元 （三）支付比例： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 報(bào)銷比例60％55％50％ 轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，統(tǒng)籌基金各段支付比例分別降低5％。 第十一條 人造器官、體內(nèi)置放材料和進(jìn)行器官、組織移植的費(fèi)用，按喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)籌基金的支付限額及比例仍按本辦法執(zhí)行。 第十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人自付，起付線以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫按喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十三條 特殊病種門(mén)診給付標(biāo)準(zhǔn) 在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，最高給付限額為1000元，并實(shí)行限額準(zhǔn)入管理，準(zhǔn)入費(fèi)每年200元/人，超出200元以上的部分按規(guī)定比例給付。超出年最高給付限額部分的特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自負(fù)。 特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)，按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： 特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)表 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 年給付限額200――1000元 90％ 80％ 70％ 特殊病種的鑒定工作由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)，具體程序參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)辦法進(jìn)行管理。 第十四條 因本統(tǒng)籌地區(qū)不能診斷和治療的疾病，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地診斷、治療的，統(tǒng)籌基金予以支付；未經(jīng)批準(zhǔn)在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和在本統(tǒng)籌地區(qū)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。異地就學(xué)就醫(yī)的中小學(xué)階段學(xué)生，屬地參保屬地享受醫(yī)療待遇。 第十五條 因探親、旅游、學(xué)習(xí)等在異地突發(fā)疾病而在外地就診住院的，須在病情穩(wěn)定后，向其屬地的社區(qū)勞動(dòng)保障站（所）申報(bào)備案?；貋?lái)后，憑急診證明、住院病歷、有效的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單及社區(qū)勞動(dòng)保障站（所）的證明到其屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并給付外地住院醫(yī)療費(fèi)用。 第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付范圍參照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》執(zhí)行。新增兒童用藥部分按自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。但不適用自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥品自付比例和診療項(xiàng)目目錄部分支付比例等規(guī)定。 第十七條 有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付： （一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的醫(yī)療費(fèi)用； （二）自殺、自殘的（精神病除外）； （三）半毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的； （四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的； （五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情形。 第五章 醫(yī)療服務(wù)管理 第十八條 參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的原則合理確定。 第十九條 凡符合條件申請(qǐng)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核確定后，向社會(huì)公布，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)和標(biāo)牌。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。 第二十條 按照“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的基本醫(yī)療服務(wù)格局，提高基金使用效率，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）首診制。因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制。未經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則接診參保居民，不得以任何理由拒收、推諉或滯留病人，嚴(yán)禁不規(guī)范醫(yī)療行為。 第六章 醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算 第二十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，可用個(gè)人帳戶予以支付，不足支付部分個(gè)人現(xiàn)金自付；住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分用現(xiàn)金自付，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月至所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第二十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算金額的10％預(yù)留保證金，預(yù)留保證金根據(jù)年度考核結(jié)果予以返還。年度考核辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法執(zhí)行。 第二十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用按照總額后付制的辦法予以結(jié)算，年終按限定的人均最高支付限額考核，超支部分根據(jù)實(shí)際情況予以確定分擔(dān)比例。 第二十五條 對(duì)轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外的，必須由地區(qū)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，報(bào)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用由患者墊付，憑有效單據(jù)、轉(zhuǎn)院證明、出院診斷證明、病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單到屬地社會(huì)社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報(bào)銷。 第七章 基金的監(jiān)督管理 第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行地級(jí)統(tǒng)籌。 第二十七條 財(cái)政部門(mén)開(kāi)設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立收入戶、支出戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。 第二十八條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)。 第二十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取，接受勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督檢查。 第三十條 財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案審定。審計(jì)部門(mén)依法負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。 第三十一條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制。各縣（市）按月報(bào)送基金收支情況，由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一匯總、分析，報(bào)送勞動(dòng)保障行政部門(mén)。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核后，報(bào)送城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。 第三十二條 地區(qū)成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。在地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局設(shè)立日常辦事機(jī)構(gòu)。 第八章 附 則 第三十三條 對(duì)于無(wú)力繳費(fèi)的參保人員，或參保后住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分仍無(wú)力承擔(dān)的，按照《關(guān)于建立喀什地區(qū)城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系的實(shí)施辦法》（喀署辦發(fā)[2007]45號(hào)）規(guī)定辦理。 第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為及處理辦法，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十五條 本辦法由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 第三十六條 本辦法自發(fā)布之日起施行。