株政發〔2007〕24號 第一章 總則 第一條 為建立健全覆蓋各類城鎮居民的多層次社會醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發 〔2007〕20號）和《湖南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法（試行）》（湘政發〔2007〕22號）文件精神，結合株洲市實際，制定本辦法。 第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持醫療保障水平與經濟發展水平相適應的原則，以大病醫療統籌為主，重點保障住院醫療。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用醫療保險基金；堅持以個人和家庭繳費為主、政府適當補助的原則籌集資金。 第三條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，屬地管理。 第四條 城鎮居民基本醫療保險的參保對象為株洲市轄區內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的下列人員： （一）中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技工學校）、少年兒童（以下簡稱學生兒童）； （二）年滿18周歲以上、60周歲以下，具有株洲市城鎮戶籍的非從業居民和區轄鄉（鎮）農村居民（以下簡稱非從業居民）； （三）年滿60周歲以上具有株洲市城鎮戶籍的居民、區轄鄉（鎮）農村居民（以下簡稱老年居民）。 第五條 凡符合株洲市城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，以家庭為單位到戶籍所在地街道（鄉鎮）、社區勞動保障服務機構辦理參保登記手續。 第二章 組織機構與職責 第六條 市、縣（市）勞動保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。其主要職責是： （一）負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施； （二）制定城鎮居民基本醫療保險的配套政策； （三）審定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構資格； （四）審核經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金的預、決算，對城鎮居民基本醫療保險基金的管理情況進行監督； （五）對城鎮居民基本醫療保險政策的執行情況進行檢查和監督。 第七條 市、縣（市）醫療保險經辦機構具體負責經辦城鎮居民基本醫療保險業務工作，其主要職責是： （一）市醫療保險經辦機構負責市區城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付； （二）縣（市）醫療保險經辦機構負責本縣（市）轄區內城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付； （三）負責編制城鎮居民基本醫療保險基金預、決算； （四）負責與城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構簽定服務協議； （五）負責制定城鎮居民基本醫療保險業務管理辦法。 第八條 區勞動保障行政部門負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險的組織實施工作。 第九條 區醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險參保登記的審核、匯總、上報和醫療保險費的籌集工作。 第十條 街道（鄉鎮）勞動保障服務機構具體承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險的參保登記、資格審查、關系變更、信息錄入、匯總上報和醫療保險費的收繳等工作。 第十一條 財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政補助部分的籌措和撥付工作；負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算；負責醫療保險經辦機構工作經費預算安排工作。 第十二條 衛生部門負責制定并落實城鎮居民就醫優惠政策，規范定點醫療機構的醫療服務行為。 第十三條 教育部門負責協助做好在校學生基本醫療保險的參保工作。 第十四條 物價、審計、民政、食品藥品監督、殘聯等部門，按照各自職責做好城鎮居民基本醫療保險的有關工作。 第三章 基本醫療保險基金籌集和管理 第十五條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源： （一）居民個人繳納的基本醫療保險費； （二）政府補助的城鎮居民基本醫療保險費； （三）基金的利息收入； （四）其他收入。 第十六條 株洲市城鎮居民及區轄鄉（鎮）農村居民基本醫療保險費按照以下標準籌集：學生兒童每人每年80元；非從業居民和老年居民每人每年280元。 第十七條 政府補助和個人繳納標準： （一）學生兒童每人每年補助40元，個人繳納40元；非從業居民每人每年補助80元，個人繳納200元；老年居民每人每年補助180元，個人繳納100元。 （二）享受最低生活保障的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的人員：學生兒童每人每年補助65元，個人繳納15元；非從業居民每人每年補助220元，個人繳納60元；老年居民每人每年補助240元，個人繳納40元。 （三）城鎮居民中無勞動能力、無生活來源、無法定贍（撫、扶）養義務人的人員和區轄鄉（鎮）“五保戶”由政府全額補助。 第十八條 有條件的用人單位或組織可以對職工供養直系親屬或居（村）民參保繳費給予補助，補助資金享受國家的稅收優惠政策。 第十九條 提倡和鼓勵社會各界捐助，支持和發展城鎮居民基本醫療保險事業。 第二十條 建立城鎮居民基本醫療保險基金風險儲備金制度。風險儲備金按基金年收入的3%逐年提取，專項用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險。風險儲備金及取得的利息全部納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶統一管理。風險儲備金提取總量累計達到統籌基金年收入的15%后不再提取。 第二十一條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金除中央、省財政補助的部分外，其余部分由市、縣（市）區財政分級承擔。市、區財政的承擔比例為6:4；市、縣財政承擔比例另行規定。 第二十二條 財政部門根據醫療保險經辦機構核定的實際參保人數，按不低于每人每年2元的標準，為社區和其他經辦單位撥付代辦費。代辦費列入財政預算。 第二十三條 城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納。每年的10月1日至11月30日為下一年度城鎮居民基本醫療保險的參保、繳費期。參保人員在規定的繳費期內按時足額繳納醫療保險費的，從次年的1月1日起享受基本醫療保險待遇。 第二十四條 參保居民未按時足額繳納基本醫療保險費的，從下一年度1月1日開始停止享受基本醫療保險待遇。在3個月內補交的，從補交的次月1日起享受基本醫療保險待遇；超過3個月的，從補交之日起90天后享受基本醫療保險待遇。 第二十五條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障資金財政專戶統一管理，單獨列賬、專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用。醫療保險經辦機構所需人員和工作經費由財政預算安排，不得從基金中提取。 第二十六條 城鎮居民基本醫療保險基金執行國家統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。 第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會，并定期向社會公布，接受社會監督。 第四章 基本醫療保險待遇 第二十八條 城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。 第二十九條 城鎮居民基本醫療保險主要保障住院醫療和門診大病醫療。 第三十條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）發生符合規定的住院費用由城鎮居民基本醫療保險基金和個人共同負擔。 第三十一條 城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。 第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金設置住院起付標準和最高結算限額。 住院起付標準為：社區衛生服務中心100元；一級醫院450元；二級醫院650元；三級醫院800元。 一個結算年度內最高結算限額：學生兒童為70000元；非從業居民和老年居民為30000元。 第三十三條 參保人員的住院醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和住院患者按以下規定分別承擔： （一）住院起付標準以下部分，由個人自負。 （二）起付標準以上，最高結算限額以下部分：社區衛生服務機構，基金支付65%，個人自負35%；一級醫院，基金支付60%，個人自負40%；二級醫院，基金支付50%，個人自負50%；三級醫院，基金支付40%，個人自負60%。 （三）最高結算限額以上的部分，由個人自負。 第三十四條 城鎮居民連續參加基本醫療保險滿5年以上的，每增加1年，提高基金支付比例2%。提高比例最高不超過10%。 第三十五條 參保人員惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析門診治療納入住院管理，按第三十三條規定的比例支付；器官移植術后抗排異及免疫抑制門診治療費用最高結算限額以下部分，基金支付50%，個人自負50%；最高結算限額以上部分由個人自負。 第三十六條 學生兒童發生無第三方責任的意外傷害，在定點醫療機構所發生的門、急診醫療費用，由醫療保險基金支付50%。 第三十七條 參保人員發生下列情況的，其醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍： (一)因交通事故、醫療事故就醫的； (二)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘（精神病除外）就醫的； (三)在國外或港、澳、臺地區就醫的； (四)在非定點醫療機構就醫的（急救搶救除外）； (五)未按規定辦理轉院手續，擅自到其他醫療機構就醫的； (六)屬于工傷保險（含職業病）或生育保險范圍的；(七)按其他有關規定不予支付的。 第五章 基本醫療保險服務管理 第三十八條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，參保人員應當到定點醫療機構就醫。定點醫療機構資格由勞動保障行政部門會同衛生行政部門確認。 第三十九條 城鎮居民基本醫療保險實行首診及轉診制度。參保人員在辦理參保登記手續時，以家庭為單位選擇一家具備住院條件的定點醫療機構作為本人就醫的首診醫療機構。參保人員患病時首先在本人選擇的定點醫療機構就診，因病情需要轉診的，首診醫療機構應當及時為患者辦理轉診登記手續。 未經首診醫療機構辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。急診、搶救直接住院治療的除外。 第四十條 參保人員到定點醫療機構辦理住院手續時，應當交驗本人的《株洲市城鎮居民基本醫療保險手冊》和居民身份證明，并預交個人自付費用。醫療終結辦理出院手續時，應由個人自付的醫療費用由個人與醫療機構結算；應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與醫療機構結算。 第四十一條 定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、診療項目的使用比例，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付發生的醫療費用。 第四十二條 定點醫療機構應當認真執行有關政策規定，自覺規范醫療服務行為；在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。 第四十三條 參保人員因轉診以及探親、休假等原因在異地醫療機構就醫的管理辦法，由勞動保障部門另行規定。 第六章 附則 第四十四條 本辦法籌資標準、待遇支付等規定，在實施過程中，根據本市社會經濟發展和城鎮居民基本醫療保險實際運行情況適時調整。 第四十五條 因重大疫情、災情發生的城鎮居民住院醫療費用，由政府另外安排資金解決。 第四十六條 市勞動和社會保障局會同有關部門根據本辦法制定實施細則。 第四十七條 本辦法自2008年1月1日起施行。由市勞動和社會保障局負責解釋。 株洲市人民政府 2007年12月12日