津政發〔2007〕64號 各區、縣人民政府，各委、局，各直屬單位： 　　現將《天津市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》印發給你們，望遵照執行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　天津市人民政府 　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年九月十七日 　 　　　　　 天津市城鎮居民基本醫療保險暫行規定 　　　　　　　　　　　第一章　總則 　　第一條　為保障城鎮居民基本醫療保險權益，完善基本醫療保險制度，建立健全社會醫療保障體系，促進社會和諧，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），結合本市實際，制定本規定。 　　第二條　本規定適用于本市非農業戶籍的學生、兒童和其他不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業成年居民（以下統稱城鎮居民）。 　　第三條　建立和實施城鎮居民基本醫療保險制度，應當遵循下列基本原則： 　　（一）城鎮居民基本醫療保險的籌資水平、保障標準應當與我市經濟發展水平、各方承受能力相適應，從低水平起步，重點保障城鎮居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平； 　　（二）堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿； 　　（三）城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助； 　　（四）城鎮居民基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和支付。 　　第四條　勞動保障行政部門主管城鎮居民基本醫療保險工作。財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶的管理、財政補助資金的預算管理及基金運行的監管。衛生部門負責制定并落實城鎮居民就醫管理服務的政策措施，參與兒童病種的確定、診療項目目錄、藥品目錄及醫用耗材、醫療服務設施目錄等政策的制定。公安部門負責參保人員戶籍認定。民政部門負責低保等人員身份認定。殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定。教育、物價、食品藥品監管等部門按照各自的工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。 　　社會保險經辦機構按照本規定負責城鎮居民基本醫療保險的經辦工作。 　　　　　　　 第二章　城鎮居民基本醫療保險基金 　　第五條　城鎮居民基本醫療保險實行全市統籌，建立城鎮居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，統一管理，單獨核算。 　　第六條　城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成： 　　（一）城鎮居民繳納的基本醫療保險費； 　　（二）政府補助資金； 　　（三）社會捐助資金； 　　（四）城鎮居民基本醫療保險基金利息收入； 　　（五）其他收入。 　　城鎮居民基本醫療保險基金免征稅費。 　　第七條　城鎮居民基本醫療保險基金收支的預算、決算由市社會保險基金管理中心負責編制，經市勞動保障行政部門同意和市財政部門審核，報市人民政府批準后執行。 　　第八條　勞動保障行政部門和財政部門應當依照各自職責，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。審計部門定期對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。市社會保險基金監督委員會依法對城鎮居民基本醫療保險基金實行社會監督。 　　　　　第三章　城鎮居民基本醫療保險費的籌集和補助 　　第九條　參加城鎮居民基本醫療保險的人員應當按照本規定繳納基本醫療保險費，財政預算資金和相關公共資金同時給予補助，對于符合規定的困難人員提高補助標準。 　　第十條　學生、兒童籌資標準為每人每年100元，個人繳納60元，政府補助40元。 　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生、兒童，個人不繳費，政府補助100元。 　　第十一條　非從業城鎮成年居民籌資標準為每人每年560元，并按照下列標準繳費和補助： 　　（一）重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府補助560元；　 　　（二）70周歲以上的老年人，個人繳納120元，政府補助440元； 　　（三）其他非從業城鎮居民，個人繳納330元，政府補助230元。 　　第十二條　除學生、兒童以外的其他參保城鎮居民的補助資金，分別由市和區縣政府各承擔二分之一。城鎮居民繳費補助資金管理辦法另行制定。 　　第十三條　屬于用人單位職工供養直系親屬的城鎮居民，其個人繳費部分，職工所在單位有條件的，可給予適當補助，并按照國家規定享受稅收鼓勵政策。 　　第十四條　城鎮居民基本醫療保險的繳費標準、補助標準以及待遇標準，根據居民收入水平和醫療服務水平的變化情況作相應調整，調整工作由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門提出意見，報市人民政府批準后執行。 　　　　　 第四章　城鎮居民基本醫療保險費的征收管理 　　第十五條　市和區縣人民政府建立城鎮居民參加基本醫療保險工作責任制。各區縣人民政府應當完善工作措施，組織實施本區縣城鎮居民基本醫療保險工作。 　　第十六條　各區縣的街鎮勞動保障服務中心及其社區勞動保障工作站負責組織參保資源調查、參保資格審核、繳費標準認定和參保登記工作；社會保險經辦機構負責基金征收、待遇審核支付等經辦工作。 　　第十七條　城鎮居民應當以家庭為單位繳納基本醫療保險費。符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員應當持戶口簿、居民身份證、學生證等有效證件，到街鎮勞動保障服務中心及其社區勞動保障工作站辦理參保資格認定、登記繳費等手續。 　　新生兒及未成年人由其法定監護人按照上述程序為其辦理參保繳費手續。 　　第十八條　參保的城鎮居民應當于每年10月至12月一次性繳納下一年度基本醫療保險費。享受政府全額補助即不繳費的個人，應當于每年10月至12月辦理下一年度參加醫療保險手續。 　　城鎮居民連續繳費達到一定年限、未報銷住院醫療費用的，可享受優惠政策。具體辦法另行制定。 　　第十九條　城鎮居民基本醫療保險費的收繳，使用社會保險專用收據。 　　　　　　　　　　　　第五章　待遇標準 　　第二十條　城鎮居民在定點醫院住院醫療發生的符合城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄（以下統稱報銷范圍）的醫療費用，按照規定標準予以報銷。 　　城鎮居民基本醫療保險報銷范圍，按照城鎮職工基本醫療保險報銷范圍以及補充增加的兒童用藥、兒科診療項目和醫療服務設施目錄執行。 　　第二十一條　在一個年度內，學生、兒童發生的18萬元以下的住院醫療費，其他城鎮居民發生的10萬元以下的住院醫療費，按照下列標準報銷： 　　（一）在三級醫院住院發生的醫療費用，起付標準為500元，報銷比例為50％； 　　（二）在二級醫院住院發生的醫療費用，起付標準為300元，報銷比例為55％； 　　（三）在一級醫院（社區衛生服務中心）住院發生的醫療費用，報銷比例為60％。 　　學生、兒童住院治療發生的醫療費報銷比例在上述各級醫院報銷比例的基礎上增加5個百分點；70周歲以上老年人住院治療發生的醫療費報銷比例，在上述二級和一級醫院（社區衛生服務中心）報銷比例的基礎上增加5個百分點。 　　城鎮居民在一個年度內住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。 　　第二十二條　城鎮居民住院治療所需目錄內藥品可以在定點零售藥店按照有關規定直接購買，納入城鎮居民基本醫療保險報銷范圍。 　　第二十三條　符合本市規定的醫療救助條件的參保人員，可在享受城鎮居民基本醫療保險待遇的基礎上，向民政部門申請醫療救助。 　　第二十四條　參保人員患有特殊病在門診就醫和按照規定設立的家庭病床，享受本規定確定的住院醫療費報銷待遇。特殊病的管理辦法另行制定。 　　第二十五條　參保人員發生的下列費用，不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍： 　　（一）普通門診醫療費用； 　　（二）在非定點醫院住院費用； 　　（三）不屬于城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄支付范圍內的費用； 　　（四）因無證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無效牌證車輛、酒后駕駛肇事而發生的醫療費用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發生的醫療費用； 　　（五）自殺、自殘所發生的醫療費用； 　　（六）在境外和國外發生的醫療費用； 　　（七）因醫療事故和其他責任事故造成傷害和后遺癥的醫療費用； 　　（八）國家和本市規定不予支付的其他費用。　　　　 　　第二十六條　本規定實施后遷入本市的非農業戶籍居民，應當符合規定的條件，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。 　　第二十七條　參保學生在結算年度內畢業，就業后應當參加城鎮職工基本醫療保險，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。 　　第二十八條　參保人員死亡、遷出本市的，其繳納的基本醫療保險費不做退費處理。 　　　　　　　　　　第六章　管理服務 　　第二十九條　參保人員在已經實行聯網結算的定點醫院發生的住院醫療費用，按照聯網結算管理的有關規定辦理。 　　參保人員在尚未實行聯網結算的定點醫院發生的住院醫療費用，先由個人墊付，出院后，憑定點醫院的出院證明、醫療費發票和全部費用清單，到街鎮勞動保障服務中心及其社區勞動保障工作站登記，歸集報銷資料，統一交社會保險經辦機構審核結算。社會保險經辦機構應在規定的時間內結算完畢，并按規定支付報銷的醫療費用。 　　社會保險經辦機構在經辦工作中應當尊重和維護參保患者的疾病隱私權。 　　第三十條　城鎮居民基本醫療保險實行定點醫院與定點零售藥店管理，具體管理辦法比照城鎮職工基本醫療保險定點醫院和定點零售藥店管理規定執行。 　　定點醫院應尊重參保人員的知情權，在使用和提供自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先征得患者同意，并應提供每日醫療費用明細清單，方便患者了解費用情況。 　　第三十一條　參保人員住院時，應持市勞動保障行政部門制定的社會保障卡和相關證件，到本市定點醫院就醫。社會保障卡和相關證件的管理辦法另行制定。 　　第三十二條　社會保險經辦機構應當與定點醫院、定點零售藥店簽訂服務協議，并按規定實行科學的醫療費用結算辦法。簽訂的服務協議和醫療費用結算辦法應向勞動保障行政部門和財政部門備案，接受監督。 　　第三十三條　社會保險經辦機構與定點醫院、定點零售藥店因履行、變更服務協議發生爭議的，由醫療保險爭議處理機構調解處理。醫療保險爭議處理機構由市勞動保障行政部門、財政部門、衛生行政部門、食品藥品監管部門的代表和有關專家組成。辦事機構設在市勞動保障行政部門。 　　第三十四條　建立城鎮居民基本醫療保險誠信制度。參保人員、定點醫院、定點零售藥店和社會保險經辦機構應當遵守市勞動保障行政部門制定的城鎮居民基本醫療保險誠信建設標準，規范參與城鎮居民基本醫療保險的行為，履行醫療保險誠信義務。 　　　　　　　　　　　第七章　監督 　　第三十五條　參加城鎮居民基本醫療保險的人員不得有下列行為： 　　（一）將本人身份證明及醫療保險憑證轉借他人就醫； 　　（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫； 　　（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據； 　　（四）偽造、變造有關證明材料參加城鎮居民基本醫療保險； 　　（五）其他違反城鎮居民基本醫療保險規定的行為。 　　第三十六條　定點醫院或定點零售藥店不得有下列行為： 　　（一）允許或誘導非參保人員以參保人員名義就醫； 　　（二）允許使用城鎮居民基本醫療保險基金支付應當由參保人員自己負擔的醫療費用； 　　（三）通過偽造、變造的手段將保健品、化妝品及其他用品納入城鎮居民基本醫療保險報銷范圍； 　　（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料； 　　（五）向參保人提供不必要的醫療服務和過度醫療服務； 　　（六）轉借POS機（服務終端）給非定點單位使用；　 　　（七）倒賣基本醫療保險票據； 　　（八）不執行物價部門定價標準，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失； 　　（九）其他違反城鎮居民基本醫療保險規定的行為。 　　第三十七條　勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構的工作人員違反規定為參保人員、定點醫院和定點零售藥店謀取私利，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的，按照有關法律、法規的規定依法追究其行政、經濟和刑事責任。 　　第三十八條　參保人員、定點醫院和定點零售藥店對勞動保障行政部門的處理決定不服的，可依法向其上級機關申請行政復議或直接提起行政訴訟；對社會保險經辦機構的經辦行為不服的，可以向其上級勞動保障行政部門投訴。　 　　　　　　　　　　　第八章　附則 　　第三十九條　市勞動保障行政部門會同有關部門根據本規定制定實施細則和有關實施辦法。 　　第四十條　本規定自2008年1月1日起施行。