三府〔2007〕94號(hào) 各鎮(zhèn)人民政府、各區(qū)管委會(huì)、市政府直屬各單位： 《三亞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行管理辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。 二○○七年六月二十八日 三亞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行管理辦法 第一章　總　則 第一條　為了保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，促進(jìn)社會(huì)和諧，根據(jù)《海南省人民政府印發(fā)關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》（瓊府〔2007〕35號(hào)）等有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，由政府組織、引導(dǎo)、支持，居民自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循下列原則： （一）低費(fèi)率、廣覆蓋、保基本原則； （二）個(gè)人和家庭自愿繳費(fèi)為主，政府資助、社會(huì)捐助相結(jié)合原則； （三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余原則； （四）參保居民權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則； （五）保障水平與本市的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)原則； （六）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展原則。 第四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，按自然年度一次性征繳參保費(fèi)用，其保障期為每年1月1日至12月31日。 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作在市人民政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生、人勞、財(cái)政、地稅、民政、殘聯(lián)等部門(mén)及各區(qū)、鎮(zhèn)政府各負(fù)其責(zé)，積極配合，共同抓好落實(shí)。 第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé) 第六條 市政府成立由市領(lǐng)導(dǎo)為主任，市衛(wèi)生、人勞、財(cái)政、發(fā)改、地稅、民政、殘聯(lián)、宣傳、公安、教育、藥監(jiān)等部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)參加的“三亞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)”（簡(jiǎn)稱“市居民醫(yī)管委”），領(lǐng)導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 市居民醫(yī)管委下設(shè)辦公室，全稱為“三亞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室”（簡(jiǎn)稱“市居民醫(yī)保辦”） ，具體負(fù)責(zé)資料審定、宣傳指導(dǎo)、業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)、基金管理、服務(wù)監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付、醫(yī)療證核發(fā)等日常工作。試點(diǎn)期間市居民醫(yī)保辦掛靠在市合管辦，實(shí)行一套人馬、兩塊牌子、分帳管理，人員另由市政府增編或調(diào)編解決，工作經(jīng)費(fèi)另由市財(cái)政列入預(yù)算予以解決，不得從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。 第七條 相關(guān)部門(mén)職責(zé)：市衛(wèi)生、人勞部門(mén)負(fù)責(zé)研究制定政策措施，做好制度實(shí)施及相關(guān)管理監(jiān)督工作；市財(cái)政部門(mén)積極參與政策制定，負(fù)責(zé)落實(shí)省、市財(cái)政補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)基金監(jiān)督管理；市地稅部門(mén)負(fù)責(zé)牽頭做好個(gè)人繳費(fèi)的收繳工作；市民政、殘聯(lián)部門(mén)組織引導(dǎo)城鎮(zhèn)低保人員、城鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)保優(yōu)撫人員及殘疾人積極參保，并會(huì)同有關(guān)部門(mén)配套開(kāi)展醫(yī)療救助工作；市教育部門(mén)積極配合做好在校學(xué)生兒童參保的宣傳發(fā)動(dòng)工作；市公安局負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定，及時(shí)提供戶籍信息；審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)基金的收支管理情況進(jìn)行審計(jì)。宣傳、藥監(jiān)及物價(jià)、統(tǒng)計(jì)、監(jiān)察等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)各自職能的工作。 第八條 將各區(qū)、鎮(zhèn)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)”更名為區(qū)、鎮(zhèn)“居民醫(yī)療保障管理委員會(huì)”（簡(jiǎn)稱區(qū)、鎮(zhèn)“居民醫(yī)管委”），統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)本區(qū)、鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作。并增加地稅、社保、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），居委會(huì)主任代表和參保居民代表組成。 區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)管委下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，與本區(qū)、鎮(zhèn)合管站、社保中心（站）合署辦公，通稱為區(qū)、鎮(zhèn)“居民基本醫(yī)療保障管理服務(wù)中心”（簡(jiǎn)稱區(qū)、鎮(zhèn)“居民醫(yī)保中心”），保留合管站、社保中心（站）建制。具體承擔(dān)本區(qū)、鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動(dòng)、入戶調(diào)查、材料審核、信息錄入、醫(yī)療證發(fā)放、醫(yī)療費(fèi)用初審及服務(wù)監(jiān)督和管理等相關(guān)工作。其為區(qū)、鎮(zhèn)下屬事業(yè)單位，行政上受區(qū)管委會(huì)、鎮(zhèn)政府管理，業(yè)務(wù)上受上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。重新核定區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心的人員編制，其新增專職人員由市政府增編或調(diào)編解決。各區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心工作經(jīng)費(fèi)列入市地財(cái)、各鎮(zhèn)年度預(yù)算予以解決。 第九條 各居委會(huì)成立“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障管理小組”（簡(jiǎn)稱“醫(yī)管組”），人員以居委會(huì)書(shū)記、主任、社保員、會(huì)計(jì)、參保居民代表組成。負(fù)責(zé)本居委會(huì)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動(dòng)、參保登記、組織繳費(fèi)、信息錄入等工作。 第三章 參保對(duì)象及權(quán)利和義務(wù) 第十條　具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的中小學(xué)校（含職業(yè)中學(xué)）在校生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可以家庭為單位自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 高、中等院校在校生（以學(xué)籍為準(zhǔn)）暫不納入試點(diǎn)范圍。 第十一條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但可以參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 第十二條 參保居民享有下列權(quán)利： （一）享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)； （二）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇； （三）享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。 第十三條　參保居民承擔(dān)以下義務(wù)： （一）及時(shí)、足額繳納參保費(fèi)用； （二）遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度； （三）配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用； （四）不得借用或轉(zhuǎn)借《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》； （五）不得掛床住院和弄虛作假等。 第四章　基金籌集與管理 第十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持等多渠道進(jìn)行籌集。其籌資標(biāo)準(zhǔn)為：成年人每人每年100元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元、市財(cái)政補(bǔ)助28元、省財(cái)政補(bǔ)助12元；未成年人（含納入保障范圍的學(xué)生，下同）每人每年50元，其中個(gè)人繳費(fèi)20元、市財(cái)政補(bǔ)助21元、省財(cái)政補(bǔ)助9元。同時(shí)隨本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用水平的變化適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。 第十五條 城鎮(zhèn)低保對(duì)象（含低保殘疾人）和無(wú)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由市財(cái)政全額代交。城鎮(zhèn)殘疾人個(gè)人繳費(fèi)部分，成年人由個(gè)人繳費(fèi)30元，市財(cái)政代交21元、省財(cái)政代交9元；未成年人由個(gè)人繳費(fèi)10元，市財(cái)政代交7元、省財(cái)政代交3元。市財(cái)政所需代交資金從市城市醫(yī)療救助資金中列支。 第十六條　有條件的用人單位可以福利方式對(duì)職工家屬參保個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)和個(gè)人捐助，所籌資金進(jìn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶。 第十七條 城鎮(zhèn)居民應(yīng)以戶為單位在戶籍所在地參保，即家庭中符合參保條件的人員應(yīng)全部參保，不得選擇性參保。其集中繳費(fèi)時(shí)間由征收機(jī)關(guān)根據(jù)實(shí)際情況確定。城鎮(zhèn)居民可以提前繳費(fèi)，但不能逾期補(bǔ)繳。 農(nóng)村地區(qū)已參加農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，繼續(xù)保留2007年度農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。其2007年下半年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分不再征繳，從2008年起按城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)渡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收機(jī)關(guān)為三亞地方稅務(wù)局社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征稽局（以下簡(jiǎn)稱社保費(fèi)征稽局）。社保費(fèi)征稽局可采取居委會(huì)集中收繳、居民刷卡繳費(fèi)等靈活多樣繳費(fèi)方式，并努力創(chuàng)造條件，方便居民繳費(fèi)。 第十九條　城鎮(zhèn)居民參保按下列程序辦理： （一）城鎮(zhèn)居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、1寸照片2張（城鎮(zhèn)低保對(duì)象及優(yōu)撫對(duì)象、殘疾人附帶有效低保、優(yōu)撫、殘疾證件及其復(fù)印件），以家庭為單位到戶口所在地居委會(huì)醫(yī)管組申報(bào)登記，填寫(xiě)登記表。居委會(huì)醫(yī)管組對(duì)申報(bào)資料核對(duì)無(wú)誤后錄入計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，并進(jìn)行即時(shí)比對(duì)，確認(rèn)參保對(duì)象。 （二）經(jīng)確認(rèn)符合條件參保的居民，應(yīng)當(dāng)憑居委會(huì)醫(yī)管組開(kāi)具的“海南省社會(huì)保險(xiǎn)通用繳款書(shū)”進(jìn)行銀聯(lián)POS機(jī)刷卡、銀行劃轉(zhuǎn)（需提供銀行帳號(hào)/卡號(hào)）或到銀行繳費(fèi)等形式辦理繳費(fèi)。 （三）參保居民繳費(fèi)后，區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心根據(jù)居委會(huì)醫(yī)管組報(bào)送的繳費(fèi)票據(jù)，按戶核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》。 第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，實(shí)行專戶儲(chǔ)存、專戶管理，專款專用、封閉運(yùn)行。居民繳費(fèi)、政府資助及社會(huì)捐助資金都要及時(shí)劃轉(zhuǎn)專戶，不得擠占和挪用。 第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)統(tǒng)籌賬戶和風(fēng)險(xiǎn)基金賬戶（不設(shè)家庭帳戶）。其調(diào)配為： （一）統(tǒng)籌賬戶按年度籌資總額的95%提取，用于參保居民住院、門(mén)診特殊病種（重點(diǎn)慢性病）醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償及二次補(bǔ)償?shù)龋? （二）風(fēng)險(xiǎn)基金賬戶按年度籌資總額的5%提取，在基金統(tǒng)籌賬戶超支時(shí)用于彌補(bǔ)超支等。 （三）統(tǒng)籌賬戶基金年度結(jié)余時(shí)，其結(jié)余資金分別按50%提取滾存入下一年度統(tǒng)籌賬戶和風(fēng)險(xiǎn)基金賬戶使用。風(fēng)險(xiǎn)基金賬戶累計(jì)達(dá)到年度籌資總額的20%后不再提取。 第二十二條 加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，努力提高基金收繳、財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)匯總的規(guī)范化、科學(xué)化管理水平和工作效率。 第五章 保險(xiǎn)待遇與補(bǔ)償方式 第二十三條 參保居民持本戶《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)院治療的，享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，包括住院、門(mén)診特殊病種等補(bǔ)償待遇。其補(bǔ)償病種目錄、診療項(xiàng)目、用藥目錄及不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目、情形和范圍，按照《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付20％，再按本辦法的規(guī)定補(bǔ)償。 《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》中屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參保人員自付20％，再按本辦法的規(guī)定補(bǔ)償。 第二十四條 參保居民住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到住院補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)的，其所符合規(guī)定的住院費(fèi)用在扣除起付線后按照補(bǔ)償比例、在封頂線內(nèi)給予補(bǔ)償。 （一） 起付線：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院為一次性住院費(fèi)在100元以上、市級(jí)（二級(jí)）醫(yī)院為一次性住院費(fèi)在300元以上、省級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院為一次性住院費(fèi)在600元以上。 當(dāng)年內(nèi)有二次或二次以上住院的，起付線限定扣除一次，即以上一級(jí)醫(yī)院的起付線為基數(shù)扣除。 （二）補(bǔ)償比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院為60％，市級(jí)（二級(jí)）醫(yī)院為45％，省級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院為35％。 參保居民的一次性住院補(bǔ)償比例達(dá)不到20%時(shí)，按本次住院總費(fèi)用的20%給予補(bǔ)償。 （三）封頂線：參保居民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償限額為2萬(wàn)元（含住院、門(mén)診特殊病種等補(bǔ)償費(fèi)用）。 （四）居民個(gè)人連續(xù)參保滿3年的，從參保第4年開(kāi)始，封頂線提高5%；連續(xù)參保滿6年的，從參保第7年開(kāi)始，封頂線提高10%。連續(xù)參保后中途斷保的，其斷保次年以后參保視為重新參保，并重新計(jì)算參保年限。 （五）使用中醫(yī)中藥治療的費(fèi)用部分，相應(yīng)提高10%的補(bǔ)償比例。 （六）住院分娩（順產(chǎn)）每人定額補(bǔ)助300元。 第二十五條 參保居民患有以下15種特殊病種，其在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按50%給予補(bǔ)償（不設(shè)起付線），最高支付限額為每人每年累計(jì)1000元。 15種門(mén)診特殊病種為：各種惡性腫瘤（放療、化療），慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療），器官移植術(shù)后（抗排異治療），再生障礙性貧血，血友病，腦中風(fēng)（偏癱），帕金森氏綜合癥，高血壓（Ш期），糖尿病（并發(fā)癥），精神病，結(jié)核病（活動(dòng)期），老年性白內(nèi)障（晶體植入治療），肝膽、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（震波碎石治療），肝硬化（失代償期），兒童腦癱。 門(mén)診特殊病種的鑒定以市級(jí)或市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定為準(zhǔn)，精神病的鑒定以專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的鑒定為準(zhǔn)。精神病、惡性腫瘤病人可無(wú)需轉(zhuǎn)診直接在專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療。 第二十六條 參保居民報(bào)銷，按下列程序辦理： （一）在市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院當(dāng)日憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、戶口簿或身份證、疾病診斷書(shū)（外傷附帶住院病歷和意外受傷證明）、出院證明書(shū)及發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單等證件和資料結(jié)算，所補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以直接減免的方式給予支付。 （二）因病情需要轉(zhuǎn)院到省級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付，出院后憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、戶口簿或身份證、疾病診斷書(shū)、出院證明書(shū)、住院病歷（外傷附帶意外受傷證明）、轉(zhuǎn)診證明及發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單等到市居民醫(yī)保辦結(jié)算，所補(bǔ)償費(fèi)用以現(xiàn)金或其他方式支付。 （三）門(mén)診特殊病種的報(bào)銷，須辦理《門(mén)診特殊病種證》，憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診和報(bào)銷；轉(zhuǎn)診后在省級(jí)醫(yī)院門(mén)診治療的，憑相關(guān)證件及資料到市居民醫(yī)保辦報(bào)銷。 《門(mén)診特殊病種證》的申辦程序?yàn)椋河苫颊呱暾?qǐng)，并憑市級(jí)或市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定報(bào)告、疾病證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告或以往的病史病歷證明到市居民醫(yī)保辦申請(qǐng)辦理，經(jīng)市居民醫(yī)保辦審定后核發(fā)《門(mén)診特殊病種證》，享受門(mén)診補(bǔ)償待遇2年，需要繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請(qǐng)。 第二十七條 危、急、重癥病人在門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用（附帶《死亡通知書(shū)》，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按100%給予支付，但最高不能超過(guò)封頂線。 第二十八條 每年年終，根據(jù)年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，對(duì)患大病后因高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致家庭貧困的參保居民適當(dāng)給予二次補(bǔ)償。其審批程序?yàn)椋合扔苫颊咛岢錾暾?qǐng)，經(jīng)區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心入戶調(diào)查核實(shí)，并征求區(qū)、鎮(zhèn)民政部門(mén)和居委會(huì)意見(jiàn)后報(bào)市居民醫(yī)保辦，由市居民醫(yī)保辦根據(jù)其家庭情況和當(dāng)年基金使用情況核準(zhǔn)二次補(bǔ)償金額，并報(bào)市政府審批。 第二十九條 凡在市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨年度住院的，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用（中途結(jié)算）。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。在異地跨年度住院的，出院后按市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨年度結(jié)算辦法分上年度和下年度兩部分一次性結(jié)算。 第三十條 參保居民在市外打工、暫住、探親時(shí)因病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照省級(jí)醫(yī)院（三級(jí)）的報(bào)銷辦法執(zhí)行。 第六章 醫(yī)療管理與基金監(jiān)督 第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)制度。本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市居民醫(yī)保辦審定，并簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)和違約罰則。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行服務(wù)協(xié)議及有關(guān)政策規(guī)定，制定居民就醫(yī)優(yōu)惠措施，嚴(yán)格診療規(guī)范，因病施治、合理用藥、合理檢查，合理收費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保居民時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持先驗(yàn)證、登記，后處置的原則（急診除外）。并嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名頂替等的現(xiàn)象；嚴(yán)格逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制度，防止和制止浪費(fèi)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費(fèi)項(xiàng)目，貴重藥品，大型和特殊檢查、診療等項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事前告知并征得患者或其親屬同意；同時(shí)主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開(kāi)支情況。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本條規(guī)定的，市居民醫(yī)保辦有權(quán)緩付或拒付其所墊付的居民報(bào)銷費(fèi)用，并根據(jù)服務(wù)協(xié)議和有關(guān)規(guī)定作出處罰。 第三十二條 選擇市區(qū)具備條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，試行社區(qū)首診制及雙向轉(zhuǎn)診制度，并逐步推廣。首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保居民建立健康檔案，開(kāi)展健康教育，負(fù)責(zé)參保居民的門(mén)診首診和住院轉(zhuǎn)診。 第三十三條 建立城市醫(yī)療救助制度，并做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城市醫(yī)療救助制度的銜接。城市醫(yī)療救助對(duì)象住院，憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和有效的城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證或城市醫(yī)療救助證，在規(guī)定限額內(nèi)免交住院押金并按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城市醫(yī)療救助的有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償和救助。其具體辦法由民政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)制定。 第三十四條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極創(chuàng)造條件，方便居民就醫(yī)和報(bào)銷。非首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的參保居民，可以自由選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，一證通用，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；因急診、搶救的，可以在就近具備條件的醫(yī)院治療，但必須在七日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并辦理相關(guān)手續(xù)。 第三十五條 實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民因病情需要轉(zhuǎn)至省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并到市居民醫(yī)保辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；否則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將不予補(bǔ)償，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由患者本人自擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，既要保證需要轉(zhuǎn)診的病人及時(shí)轉(zhuǎn)診和治療，又要控制不應(yīng)該轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，同時(shí)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要及時(shí)將恢復(fù)期和康復(fù)期病人轉(zhuǎn)回定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，以減輕居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理使用。 第三十六條 衛(wèi)生行政部門(mén)、各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》及本辦法等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，探索單病種定額付費(fèi)等方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 第三十七條 建立醫(yī)療質(zhì)量保證金制度。市居民醫(yī)保辦每月從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用中預(yù)留5%的醫(yī)療質(zhì)量保證金，待年終考核時(shí)根據(jù)考核結(jié)果予以返還。返還后扣除的醫(yī)療質(zhì)量保證金，市居民醫(yī)保辦可用作獎(jiǎng)勵(lì)資金，對(duì)成績(jī)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療質(zhì)量保證金的管理辦法和獎(jiǎng)罰辦法由市居民醫(yī)保辦具體制定。 第三十八條 建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理體系。成立由監(jiān)察、審計(jì)等部門(mén)及人大代表、政協(xié)委員和參保居民代表（參保居民代表應(yīng)不低于總?cè)藬?shù)的20%）組成的監(jiān)督委員會(huì)，制定專項(xiàng)審計(jì)、監(jiān)督和舉報(bào)投訴等制度，定期檢查、監(jiān)督基金的使用和管理情況。 第三十九條 市居民醫(yī)保辦應(yīng)定期向市居民醫(yī)管委匯報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、營(yíng)運(yùn)、管理及服務(wù)等情況。市居民醫(yī)管委應(yīng)定期向市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)和市人大匯報(bào)工作，主動(dòng)接受監(jiān)督。 第四十條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及居委會(huì)應(yīng)以簡(jiǎn)報(bào)、電視、報(bào)紙及開(kāi)設(shè)公示欄或其他形式向社會(huì)公示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)情況，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公開(kāi)、公平、公正。 第七章 考核與獎(jiǎng)懲 第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理，納入年度工作和干部政績(jī)考核內(nèi)容。市政府每年對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行全面考核。對(duì)成績(jī)顯著的單位及個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不落實(shí)、違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的單位及有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并按有關(guān)規(guī)定作出處理。 第四十二條 建立醫(yī)療服務(wù)考核評(píng)估制度。市衛(wèi)生行政部門(mén)及各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每半年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查與考核，對(duì)服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)、群眾滿意度高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其管理人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格、經(jīng)整改無(wú)效的取消定點(diǎn)資格，并追究領(lǐng)導(dǎo)的行政責(zé)任。 第四十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及本辦法等有關(guān)規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查處，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議給予通報(bào)、警告和經(jīng)濟(jì)處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)終止協(xié)議。 第四十四條　參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第四十五條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保居民合法權(quán)益，或者造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第八章 附 則 第四十六條　因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用由市財(cái)政安排解決，不屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范疇。 第四十七條 當(dāng)統(tǒng)籌基金透支、風(fēng)險(xiǎn)基金彌補(bǔ)不足時(shí)，不足部分資金由市財(cái)政安排解決。 第四十八條 本辦法應(yīng)用中的有關(guān)問(wèn)題由市醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋。 第四十九條 本辦法與上級(jí)有關(guān)規(guī)定不一致的，以上級(jí)規(guī)定為準(zhǔn)。 第五十條 本辦法自2007年9月1日起實(shí)施。