三府〔2007〕94號 各鎮人民政府、各區管委會、市政府直屬各單位： 《三亞市城鎮居民基本醫療保險暫行管理辦法》已經市政府常務會議審議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。 二○○七年六月二十八日 三亞市城鎮居民基本醫療保險暫行管理辦法 第一章　總　則 第一條　為了保障城鎮居民的基本醫療需求，建立覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，促進社會和諧，根據《海南省人民政府印發關于做好城鎮居民基本醫療保險試點工作意見的通知》（瓊府〔2007〕35號）等有關政策規定，結合本市實際，制定本辦法。 第二條　城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，由政府組織、引導、支持，居民自愿參加，以大病統籌為主的醫療保險制度。 第三條　城鎮居民基本醫療保險制度遵循下列原則： （一）低費率、廣覆蓋、保基本原則； （二）個人和家庭自愿繳費為主，政府資助、社會捐助相結合原則； （三）以收定支，收支平衡，略有節余原則； （四）參保居民權利與義務對等原則； （五）保障水平與本市的經濟社會發展水平以及居民的經濟承受能力相適應原則； （六）與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助統籌兼顧、協調發展原則。 第四條　城鎮居民基本醫療保險實行全市統籌，按自然年度一次性征繳參保費用，其保障期為每年1月1日至12月31日。 第五條 城鎮居民基本醫療保險工作在市人民政府的統一領導下，衛生、人勞、財政、地稅、民政、殘聯等部門及各區、鎮政府各負其責，積極配合，共同抓好落實。 第二章 組織機構與職責 第六條 市政府成立由市領導為主任，市衛生、人勞、財政、發改、地稅、民政、殘聯、宣傳、公安、教育、藥監等部門領導參加的“三亞市城鎮居民基本醫療保險管理委員會”（簡稱“市居民醫管委”），領導全市城鎮居民基本醫療保險工作。 市居民醫管委下設辦公室，全稱為“三亞市城鎮居民基本醫療保險管理委員會辦公室”（簡稱“市居民醫保辦”） ，具體負責資料審定、宣傳指導、業務協調、基金管理、服務監督、醫療費用審核和支付、醫療證核發等日常工作。試點期間市居民醫保辦掛靠在市合管辦，實行一套人馬、兩塊牌子、分帳管理，人員另由市政府增編或調編解決，工作經費另由市財政列入預算予以解決，不得從城鎮居民基本醫療保險基金中提取。 第七條 相關部門職責：市衛生、人勞部門負責研究制定政策措施，做好制度實施及相關管理監督工作；市財政部門積極參與政策制定，負責落實省、市財政補助資金和工作經費，加強基金監督管理；市地稅部門負責牽頭做好個人繳費的收繳工作；市民政、殘聯部門組織引導城鎮低保人員、城鎮無醫保優撫人員及殘疾人積極參保，并會同有關部門配套開展醫療救助工作；市教育部門積極配合做好在校學生兒童參保的宣傳發動工作；市公安局負責參保人員的戶籍認定，及時提供戶籍信息；審計部門負責對基金的收支管理情況進行審計。宣傳、藥監及物價、統計、監察等相關部門負責各自職能的工作。 第八條 將各區、鎮“新型農村合作醫療管理委員會”更名為區、鎮“居民醫療保障管理委員會”（簡稱區、鎮“居民醫管委”），統一領導本區、鎮城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的工作。并增加地稅、社保、社區衛生服務中心（站），居委會主任代表和參保居民代表組成。 區、鎮居民醫管委下設經辦機構，與本區、鎮合管站、社保中心（站）合署辦公，通稱為區、鎮“居民基本醫療保障管理服務中心”（簡稱區、鎮“居民醫保中心”），保留合管站、社保中心（站）建制。具體承擔本區、鎮城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的宣傳發動、入戶調查、材料審核、信息錄入、醫療證發放、醫療費用初審及服務監督和管理等相關工作。其為區、鎮下屬事業單位，行政上受區管委會、鎮政府管理，業務上受上級經辦機構的指導和監督。重新核定區、鎮居民醫保中心的人員編制，其新增專職人員由市政府增編或調編解決。各區、鎮居民醫保中心工作經費列入市地財、各鎮年度預算予以解決。 第九條 各居委會成立“城鎮居民基本醫療保障管理小組”（簡稱“醫管組”），人員以居委會書記、主任、社保員、會計、參保居民代表組成。負責本居委會的城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動、參保登記、組織繳費、信息錄入等工作。 第三章 參保對象及權利和義務 第十條　具有本市非農業戶籍，未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學校（含職業中學）在校生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可以家庭為單位自愿參加城鎮居民基本醫療保險。 高、中等院校在校生（以學籍為準）暫不納入試點范圍。 第十一條 參加城鎮居民基本醫療保險的居民，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療，但可以參加商業醫療保險。 第十二條 參保居民享有下列權利： （一）享受定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛生服務； （二）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇； （三）享有城鎮居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督權等權利。 第十三條　參保居民承擔以下義務： （一）及時、足額繳納參保費用； （二）遵守城鎮居民基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度； （三）配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用； （四）不得借用或轉借《城鎮居民基本醫療保險證》； （五）不得掛床住院和弄虛作假等。 第四章　基金籌集與管理 第十四條　城鎮居民基本醫療保險基金按照個人繳費、政府補助、社會扶持等多渠道進行籌集。其籌資標準為：成年人每人每年100元，其中個人繳費60元、市財政補助28元、省財政補助12元；未成年人（含納入保障范圍的學生，下同）每人每年50元，其中個人繳費20元、市財政補助21元、省財政補助9元。同時隨本市經濟社會發展和醫療費用水平的變化適時調整籌資標準。 第十五條 城鎮低保對象（含低保殘疾人）和無城鎮職工基本醫療保險的城鎮優撫對象個人繳費部分由市財政全額代交。城鎮殘疾人個人繳費部分，成年人由個人繳費30元，市財政代交21元、省財政代交9元；未成年人由個人繳費10元，市財政代交7元、省財政代交3元。市財政所需代交資金從市城市醫療救助資金中列支。 第十六條　有條件的用人單位可以福利方式對職工家屬參保個人繳費部分給予補助。鼓勵社會團體、企業和個人捐助，所籌資金進入城鎮居民基本醫療保險基金統籌賬戶。 第十七條 城鎮居民應以戶為單位在戶籍所在地參保，即家庭中符合參保條件的人員應全部參保，不得選擇性參保。其集中繳費時間由征收機關根據實際情況確定。城鎮居民可以提前繳費，但不能逾期補繳。 農村地區已參加農村合作醫療的城鎮居民，繼續保留2007年度農村合作醫療待遇。其2007年下半年城鎮居民基本醫療保險的個人繳費部分不再征繳，從2008年起按城鎮居民繳費標準過渡參加城鎮居民基本醫療保險。 第十八條 城鎮居民基本醫療保險費的征收機關為三亞地方稅務局社會保險費征稽局（以下簡稱社保費征稽局）。社保費征稽局可采取居委會集中收繳、居民刷卡繳費等靈活多樣繳費方式，并努力創造條件，方便居民繳費。 第十九條　城鎮居民參保按下列程序辦理： （一）城鎮居民持戶口簿、身份證及其復印件、1寸照片2張（城鎮低保對象及優撫對象、殘疾人附帶有效低保、優撫、殘疾證件及其復印件），以家庭為單位到戶口所在地居委會醫管組申報登記，填寫登記表。居委會醫管組對申報資料核對無誤后錄入計算機信息系統，并進行即時比對，確認參保對象。 （二）經確認符合條件參保的居民，應當憑居委會醫管組開具的“海南省社會保險通用繳款書”進行銀聯POS機刷卡、銀行劃轉（需提供銀行帳號/卡號）或到銀行繳費等形式辦理繳費。 （三）參保居民繳費后，區、鎮居民醫保中心根據居委會醫管組報送的繳費票據，按戶核發《城鎮居民基本醫療保險證》。 第二十條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬，實行專戶儲存、專戶管理，專款專用、封閉運行。居民繳費、政府資助及社會捐助資金都要及時劃轉專戶，不得擠占和挪用。 第二十一條 城鎮居民基本醫療保險基金設統籌賬戶和風險基金賬戶（不設家庭帳戶）。其調配為： （一）統籌賬戶按年度籌資總額的95%提取，用于參保居民住院、門診特殊病種（重點慢性病）醫療費補償及二次補償等； （二）風險基金賬戶按年度籌資總額的5%提取，在基金統籌賬戶超支時用于彌補超支等。 （三）統籌賬戶基金年度結余時，其結余資金分別按50%提取滾存入下一年度統籌賬戶和風險基金賬戶使用。風險基金賬戶累計達到年度籌資總額的20%后不再提取。 第二十二條 加強城鎮居民基本醫療保險計算機信息管理系統建設，努力提高基金收繳、財務管理、費用結算、數據匯總的規范化、科學化管理水平和工作效率。 第五章 保險待遇與補償方式 第二十三條 參保居民持本戶《城鎮居民基本醫療保險證》到定點醫療機構就診，或經批準轉到省級醫院治療的，享受規定的醫療保險待遇，包括住院、門診特殊病種等補償待遇。其補償病種目錄、診療項目、用藥目錄及不予補償的項目、情形和范圍，按照《海南省城鎮居民基本醫療保險病種目錄》、《海南省城鎮居民基本醫療保險門診治療病種目錄》、《海南省城鎮居民基本醫療保險診療項目管理規定》、《海南省城鎮居民基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準規定》和《海南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄》等有關規定執行。 使用“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付20％，再按本辦法的規定補償。 《海南省城鎮居民基本醫療保險診療項目范圍》中屬于城鎮居民基本醫療保險支付部分費用的診療項目，先由參保人員自付20％，再按本辦法的規定補償。 第二十四條 參保居民住院發生的醫療費用達到住院補償起付線標準的，其所符合規定的住院費用在扣除起付線后按照補償比例、在封頂線內給予補償。 （一） 起付線：社區衛生服務中心（站）、衛生院為一次性住院費在100元以上、市級（二級）醫院為一次性住院費在300元以上、省級（三級）醫院為一次性住院費在600元以上。 當年內有二次或二次以上住院的，起付線限定扣除一次，即以上一級醫院的起付線為基數扣除。 （二）補償比例：社區衛生服務中心（站）、衛生院為60％，市級（二級）醫院為45％，省級（三級）醫院為35％。 參保居民的一次性住院補償比例達不到20%時，按本次住院總費用的20%給予補償。 （三）封頂線：參保居民醫療費用的補償，每人每年累計最高補償限額為2萬元（含住院、門診特殊病種等補償費用）。 （四）居民個人連續參保滿3年的，從參保第4年開始，封頂線提高5%；連續參保滿6年的，從參保第7年開始，封頂線提高10%。連續參保后中途斷保的，其斷保次年以后參保視為重新參保，并重新計算參保年限。 （五）使用中醫中藥治療的費用部分，相應提高10%的補償比例。 （六）住院分娩（順產）每人定額補助300元。 第二十五條 參保居民患有以下15種特殊病種，其在門診發生的符合規定的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金按50%給予補償（不設起付線），最高支付限額為每人每年累計1000元。 15種門診特殊病種為：各種惡性腫瘤（放療、化療），慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療），器官移植術后（抗排異治療），再生障礙性貧血，血友病，腦中風（偏癱），帕金森氏綜合癥，高血壓（Ш期），糖尿病（并發癥），精神病，結核病（活動期），老年性白內障（晶體植入治療），肝膽、泌尿系統結石（震波碎石治療），肝硬化（失代償期），兒童腦癱。 門診特殊病種的鑒定以市級或市級以上醫療機構的鑒定為準，精神病的鑒定以專業防治機構的鑒定為準。精神病、惡性腫瘤病人可無需轉診直接在專業防治機構治療。 第二十六條 參保居民報銷，按下列程序辦理： （一）在市定點醫療機構住院的，出院當日憑《城鎮居民基本醫療保險證》、戶口簿或身份證、疾病診斷書（外傷附帶住院病歷和意外受傷證明）、出院證明書及發票、醫藥費用明細清單等證件和資料結算，所補償費用由定點醫療機構以直接減免的方式給予支付。 （二）因病情需要轉院到省級（三級）醫院住院治療的，所發生的醫療費用先由患者墊付，出院后憑《城鎮居民基本醫療保險證》、戶口簿或身份證、疾病診斷書、出院證明書、住院病歷（外傷附帶意外受傷證明）、轉診證明及發票、醫藥費用明細清單等到市居民醫保辦結算，所補償費用以現金或其他方式支付。 （三）門診特殊病種的報銷，須辦理《門診特殊病種證》，憑證在定點醫療機構門診就診和報銷；轉診后在省級醫院門診治療的，憑相關證件及資料到市居民醫保辦報銷。 《門診特殊病種證》的申辦程序為：由患者申請，并憑市級或市級以上醫療機構的鑒定報告、疾病證明、檢查檢驗報告或以往的病史病歷證明到市居民醫保辦申請辦理，經市居民醫保辦審定后核發《門診特殊病種證》，享受門診補償待遇2年，需要繼續治療的，應重新申請。 第二十七條 危、急、重癥病人在門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用（附帶《死亡通知書》，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金按100%給予支付，但最高不能超過封頂線。 第二十八條 每年年終，根據年度統籌基金結余情況，對患大病后因高額醫療費用導致家庭貧困的參保居民適當給予二次補償。其審批程序為：先由患者提出申請，經區、鎮居民醫保中心入戶調查核實，并征求區、鎮民政部門和居委會意見后報市居民醫保辦，由市居民醫保辦根據其家庭情況和當年基金使用情況核準二次補償金額，并報市政府審批。 第二十九條 凡在市定點醫療機構跨年度住院的，應在當年12月31日結清醫療費用（中途結算）。次年仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用；未超過起付標準的，上年負擔的費用計入次年累計計算。在異地跨年度住院的，出院后按市定點醫療機構跨年度結算辦法分上年度和下年度兩部分一次性結算。 第三十條 參保居民在市外打工、暫住、探親時因病住院發生的醫療費用按照省級醫院（三級）的報銷辦法執行。 第六章 醫療管理與基金監督 第三十一條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構就醫制度。本市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構由市居民醫保辦審定，并簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利、義務和違約罰則。 定點醫療機構應當認真執行服務協議及有關政策規定，制定居民就醫優惠措施，嚴格診療規范，因病施治、合理用藥、合理檢查，合理收費，提高醫療質量。 定點醫療機構在收治參保居民時，應當堅持先驗證、登記，后處置的原則（急診除外）。并嚴格掌握入出院標準，杜絕掛名住院與冒名頂替等的現象；嚴格逐級轉診和雙向轉診制度，防止和制止浪費，保證城鎮居民基本醫療保險基金的合理使用。 定點醫療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費項目，貴重藥品，大型和特殊檢查、診療等項目時，應事前告知并征得患者或其親屬同意；同時主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。 定點醫療機構及其醫務人員違反本條規定的，市居民醫保辦有權緩付或拒付其所墊付的居民報銷費用，并根據服務協議和有關規定作出處罰。 第三十二條 選擇市區具備條件的社區衛生服務中心（站）為首診社區衛生服務定點醫療機構，試行社區首診制及雙向轉診制度，并逐步推廣。首診社區衛生服務定點醫療機構要為參保居民建立健康檔案，開展健康教育，負責參保居民的門診首診和住院轉診。 第三十三條 建立城市醫療救助制度，并做好城鎮居民基本醫療保險制度與城市醫療救助制度的銜接。城市醫療救助對象住院，憑《城鎮居民基本醫療保險證》和有效的城市居民最低生活保障金領取證或城市醫療救助證，在規定限額內免交住院押金并按城鎮居民基本醫療保險和城市醫療救助的有關規定給予補償和救助。其具體辦法由民政部門會同衛生部門制定。 第三十四條 各級經辦機構和定點醫療機構要積極創造條件，方便居民就醫和報銷。非首診社區衛生服務機構管理的參保居民，可以自由選擇市內定點醫療機構治療，一證通用，無需辦理轉診手續；因急診、搶救的，可以在就近具備條件的醫院治療，但必須在七日內向經辦機構報告并辦理相關手續。 第三十五條 實行逐級轉診及雙向轉診制度。參保居民因病情需要轉至省級醫療機構治療的，由市級定點醫療機構出具轉院證明，并到市居民醫保辦辦理轉診手續；否則，城鎮居民基本醫療保險基金將不予補償，所發生的醫療費用由患者本人自擔。定點醫療機構要嚴格轉診制度，既要保證需要轉診的病人及時轉診和治療，又要控制不應該轉診的病人轉出，同時上級醫療機構也要及時將恢復期和康復期病人轉回定點基層醫療機構繼續康復治療，以減輕居民疾病經濟負擔，保證城鎮居民基本醫療保險資金的合理使用。 第三十六條 衛生行政部門、各級經辦機構應當按照《海南省城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》及本辦法等有關規定，加強對定點醫療機構服務質量和醫療費用的監督管理，建立定點醫療機構準入和退出機制，探索單病種定額付費等方式，控制醫療費用不合理增長，減輕參保居民醫藥費用負擔。 第三十七條 建立醫療質量保證金制度。市居民醫保辦每月從定點醫療機構的結算費用中預留5%的醫療質量保證金，待年終考核時根據考核結果予以返還。返還后扣除的醫療質量保證金，市居民醫保辦可用作獎勵資金，對成績突出的定點醫療機構和管理人員進行獎勵。醫療質量保證金的管理辦法和獎罰辦法由市居民醫保辦具體制定。 第三十八條 建立健全城鎮居民基本醫療保險監督管理體系。成立由監察、審計等部門及人大代表、政協委員和參保居民代表（參保居民代表應不低于總人數的20%）組成的監督委員會，制定專項審計、監督和舉報投訴等制度，定期檢查、監督基金的使用和管理情況。 第三十九條 市居民醫保辦應定期向市居民醫管委匯報城鎮居民基本醫療保險基金的收支、營運、管理及服務等情況。市居民醫管委應定期向市城鎮居民基本醫療保險監督委員會和市人大匯報工作，主動接受監督。 第四十條 各級經辦機構、定點醫療機構及居委會應以簡報、電視、報紙及開設公示欄或其他形式向社會公示城鎮居民基本醫療保險基金的運營情況，確保城鎮居民基本醫療保險制度公開、公平、公正。 第七章 考核與獎懲 第四十一條 城鎮居民基本醫療保險工作實行目標責任管理，納入年度工作和干部政績考核內容。市政府每年對城鎮居民基本醫療保險工作進行全面考核。對成績顯著的單位及個人給予表彰和獎勵，對工作不落實、違反城鎮居民基本醫療保險政策規定的單位及有關責任人進行通報批評，并按有關規定作出處理。 第四十二條 建立醫療服務考核評估制度。市衛生行政部門及各級經辦機構每半年對定點醫療機構進行檢查與考核，對服務質量優、群眾滿意度高的定點醫療機構及其管理人員給予表彰和獎勵；對考核不合格、經整改無效的取消定點資格，并追究領導的行政責任。 第四十三條　定點醫療機構違反城鎮居民基本醫療保險政策及本辦法等有關規定的，經辦機構應及時查處，并根據有關規定和服務協議給予通報、警告和經濟處罰；情節嚴重的，應終止協議。 第四十四條　參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，經辦機構不予支付，已經支付的予以追回，并暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第四十五條　經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保居民合法權益，或者造成城鎮居民基本醫療保險基金流失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第八章 附 則 第四十六條　因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費用由市財政安排解決，不屬城鎮居民基本醫療保險基金支付范疇。 第四十七條 當統籌基金透支、風險基金彌補不足時，不足部分資金由市財政安排解決。 第四十八條 本辦法應用中的有關問題由市醫保辦負責解釋。 第四十九條 本辦法與上級有關規定不一致的，以上級規定為準。 第五十條 本辦法自2007年9月1日起實施。