文號:余府發(fā)〔2007〕15號 　　各縣（區(qū)）人民政府、管委會，市政府各部門，市直各單位： 　　現(xiàn)將《新余市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。 　　 　　 　　 　　 　　二○○七年五月十四日 　　 　　 新余市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 　　 　　 第一章 總 則 　　 第一條 為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中共江西省委、江西省人民政府關(guān)于貫徹黨的十六屆六中全會認(rèn)真解決群眾當(dāng)前最關(guān)心的若干問題大力促進(jìn)社會和諧的意見》（贛發(fā)〔2006〕11號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。 　　 第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實行政府組織引導(dǎo)，以城鎮(zhèn)居民個人和家庭繳費為主，財政給予適當(dāng)補(bǔ)助和其他籌資渠道相結(jié)合的方式籌集參保資金，并通過以大病統(tǒng)籌為主，門診費用適當(dāng)補(bǔ)償?shù)姆绞綄崿F(xiàn)醫(yī)療互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度。 　　 第三條 堅持“低水平、廣覆蓋”原則，建立符合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平與城鎮(zhèn)居民承受能力相適應(yīng)的、覆蓋所有城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度，基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。 　　 第四條 市勞動保障部門、財政部門負(fù)責(zé)研究提出全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策標(biāo)準(zhǔn)。縣（區(qū)）勞動保障部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理。 　　 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作。縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)管理工作。 　　 社區(qū)勞動保障事務(wù)所（街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會）按照本辦法規(guī)定，具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的入戶調(diào)查、參保登記、材料初審和醫(yī)療保險證（卡）發(fā)放等工作。 　　 市、縣（區(qū)）財政、審計、衛(wèi)生、民政、食品藥品監(jiān)督、教育、公安和物價等有關(guān)部門應(yīng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。 　　第二章 保障范圍和統(tǒng)籌層次 　　 第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)沒有納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的居住在我市城區(qū)、縣（區(qū)）城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)常住居民（以下簡稱城鎮(zhèn)居民），適用本辦法。包括： 　　 ㈠無用人單位且未實現(xiàn)靈活就業(yè)，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，年齡在18周歲（含18周歲）以上人員； 　　 ㈡未滿18周歲的未成年人和雖已成年但仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生； 　　 ㈢本市行政區(qū)域內(nèi)高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（含民辦學(xué)校）全日制全體在校學(xué)生。 　　 第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以縣、區(qū)為單位統(tǒng)籌，實行屬地管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。 　　第三章 籌資標(biāo)準(zhǔn) 　　 第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，其中：未成年人和在校學(xué)生每人每年50元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年150元。籌資標(biāo)準(zhǔn)如遇省政府另有規(guī)定，按省政府規(guī)定執(zhí)行。 　　 第八條 對城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行財政補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：享受城市最低生活保障人員（以下簡稱城鎮(zhèn)低保對象），國有農(nóng)墾、農(nóng)場、林場、水利困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)的退休職工（以下簡稱國有農(nóng)林水和大集體退休職工），已失業(yè)又未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援越、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊退役士兵（以下簡稱六類退役人員）每人每年150元籌資額財政全額負(fù)擔(dān)；未成年人和在校學(xué)生按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)實行補(bǔ)助；其他城鎮(zhèn)居民按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)實行補(bǔ)助。 　　 規(guī)定籌資標(biāo)準(zhǔn)除財政補(bǔ)助金額以外的部分由城鎮(zhèn)居民個人負(fù)擔(dān)。 　　 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助資金實行分級負(fù)擔(dān)。財政負(fù)擔(dān)部分中除省財政補(bǔ)助70％外，其余由市、縣（區(qū)）財政按1：2的比例補(bǔ)助，所需資金列入財政預(yù)算。 　　第四章 參保繳費辦法 　　 第十條 城鎮(zhèn)居民按自愿原則，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（含民辦學(xué)校）全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位集體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 　　 第十一條 城鎮(zhèn)居民參加戶籍所在統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民到戶籍所在社區(qū)勞動保障事務(wù)所（街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會）申請辦理參保登記，也可直接到戶籍所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保登記手續(xù)。高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（含民辦學(xué)校）全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保登記手續(xù)。 　　 第十二條 城鎮(zhèn)居民在遞交參保申請時，須提供本人戶口原件及復(fù)印件、居民身份證原件及復(fù)印件、近期一寸免冠彩色照片2張。家庭中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的成員，憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證、IC卡原件及復(fù)印件或參保所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可不再辦理參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋的城鎮(zhèn)低保對象、國有農(nóng)林水和大集體退休職工、六類退役人員憑相關(guān)部門的有效證明材料辦理參保登記手續(xù)。高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（含民辦學(xué)校）為在校學(xué)生申請辦理參保登記手續(xù)時,須提供學(xué)籍證明、身份證原件及復(fù)印件、近期一寸免冠彩色照片2張。 　　 第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保審核程序： 　　 ㈠社區(qū)勞動保障事務(wù)所（街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會）在接到申請參保材料3個工作日內(nèi)完成初步審核，并按時將申請參保材料報所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 　　 ㈡醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到申請參保材料3個工作日內(nèi)完成復(fù)查核對工作，對符合參保條件的，及時將參保信息錄入計算機(jī)，對不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。 　　 第十四條 經(jīng)審核同意參保的城鎮(zhèn)居民，必須按規(guī)定持《新余市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記表》到指定銀行或郵政儲蓄所繳納一個自然年度內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（個人部分）。 　　 第十五條 高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（含民辦學(xué)校）全日制在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費以學(xué)校為單位繳納，其他城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費以家庭為單位繳納。 　　 第十六條 城鎮(zhèn)居民在繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（個人部分）后，憑銀行或郵政儲蓄所開出的現(xiàn)金收訖憑條，到申請辦理參保登記地點，開具財政部門監(jiān)制的基金收繳專用收款票據(jù)。 　　 第十七條 所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑社區(qū)勞動保障事務(wù)所（街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會）參保登記、繳費等手續(xù)，在30日內(nèi)辦理完結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡，并由社區(qū)勞動保障事務(wù)所（街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會）將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡發(fā)放到位。高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（含民辦學(xué)校）全日制在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡由所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接發(fā)放到位。 　　 第十八條 城鎮(zhèn)居民參保繳費后，各級財政補(bǔ)助款按以下審核方式和程序及時撥入各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。 　　 ㈠縣（區(qū)）財政補(bǔ)助款由縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月填報《城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助資金申請表》，并附參保居民匯總表等申請材料，報同級勞動保障部門和財政部門審核同意后，由同級財政按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將本級的財政補(bǔ)助資金撥入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。 　　 ㈡縣（區(qū)）財政補(bǔ)助資金到位后，由縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動保障部門、財政部門聯(lián)合，每季向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動保障部門、財政部門遞交市級財政補(bǔ)助申請表并附縣（區(qū)）級財政專戶資金到位的證明、參保居民匯總表等材料。經(jīng)市勞動保障部門、財政部門審核同意后，由市財政部門將補(bǔ)助資金劃入縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。 　　 ㈢縣（區(qū)）和市財政補(bǔ)助資金均到位后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動保障部門、財政部門聯(lián)合向省勞動保障廳、省財政廳報送補(bǔ)助資金申請，并附市、縣（區(qū)）財政專戶補(bǔ)助資金到位的證明材料。 　　㈣省財政廳將補(bǔ)助資金撥給市財政局后，再由市財政局撥入縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。 　　 如省另有規(guī)定，按省規(guī)定執(zhí)行。 　　 第十九條 城鎮(zhèn)居民原則上應(yīng)于每年1月底以前一次性足額繳納當(dāng)年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（個人部分）。年中新增參保的，應(yīng)在參保申請審批同意后3日內(nèi)一次性足額繳納當(dāng)年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（個人部分）。 　　 第二十條 足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的參保城鎮(zhèn)居民，繳費滿1個月后開始享受繳費當(dāng)年一個自然年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民未能按時足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，自次月起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償其醫(yī)療費用。 　　 第二十一條 參保城鎮(zhèn)居民未按期繳費，中斷繳費3個月以內(nèi)（即當(dāng)年4月30日以前）的，可補(bǔ)繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，并從當(dāng)年3月1日起計算，按日加收2‰的滯納金，補(bǔ)繳滿1個月后開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，中斷繳費期間醫(yī)療保險待遇不追加。中斷繳費3個月以上（即當(dāng)年5月1日以后）的，視為自動退保，重新參保時原繳費年限不累計計算。 　　 第二十二條 已自行繳費參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，可申報參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其財政補(bǔ)助資金可用于靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，彌補(bǔ)其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)繳基金，其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險所需資金的不足部分仍由靈活就業(yè)人員自行繳納，只享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。 　　 第二十三條 城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，與已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位建立勞動關(guān)系的，由用人單位為其辦理參加醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。 　　 第二十四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民在已具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)能力的情況下，需轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)遵照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，將連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌繳費年限期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費差額一次性繳足，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌繳費年限，可合并計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診家庭補(bǔ)償金結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)到其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。補(bǔ)足差額的繳費年限，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇不追加。此類人員轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。 　　 第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民死亡的，其家屬須在十五日內(nèi)持戶口、死亡證明原件及復(fù)印件、醫(yī)療保險證及IC卡到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。 　　第五章 基金構(gòu)成與待遇補(bǔ)償 　　 第二十六條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，基金由門診家庭補(bǔ)償金、統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金構(gòu)成。 　　 第二十七條 門診家庭補(bǔ)償金按籌資標(biāo)準(zhǔn)的15％劃入，參保未成年人和在校學(xué)生每人每年劃入額為7.5元，其他參保城鎮(zhèn)居民每人每年劃入額為22.5元，由家庭成員共同使用，用于補(bǔ)償家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)療費用。家庭成員每次門診就診時，其門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用由門診家庭補(bǔ)償金補(bǔ)償50%，直至門診家庭補(bǔ)償金用完為止。 　　 門診家庭補(bǔ)償金等城鎮(zhèn)居民家庭應(yīng)繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（個人部分）繳足后再行劃入，其本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得沖抵下一年度參保應(yīng)繳保險費，也不得返還現(xiàn)金。 　　 第二十八條 統(tǒng)籌基金由各級財政對參保城鎮(zhèn)居民的全部補(bǔ)助資金和城鎮(zhèn)居民個人繳納資金劃入門診家庭補(bǔ)償金后的其余部分構(gòu)成，用于住院、特殊慢性病種門診醫(yī)療費補(bǔ)償、未成年人和在校學(xué)生意外傷害、死亡補(bǔ)償。 　　 第二十九條 風(fēng)險基金按統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年籌資總額的2%逐年提取，其規(guī)模保持在年籌資總額的10%以內(nèi)，達(dá)到10%后不再繼續(xù)提取。風(fēng)險基金用于支付本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年補(bǔ)償總額超出籌資總額的部分。 　　 第三十條 參保城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)，住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用進(jìn)入統(tǒng)籌基金住院補(bǔ)償時均設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高累計支付限額。 　　 起付標(biāo)準(zhǔn)為：每次住院一級以下定點醫(yī)院150元，二級定點醫(yī)院350元，三級定點醫(yī)院550元，非定點醫(yī)院750元。 　　 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高累計支付限額以下，醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例為：一級以下定點醫(yī)院60%，二級定點醫(yī)院50%，三級定點醫(yī)院40%，非定點醫(yī)院30%。 　　 統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高累計支付限額為15000元。 　　 起付標(biāo)準(zhǔn)以下、統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例以外、最高累計支付限額以上的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民個人自付。 　　 第三十一條 參保城鎮(zhèn)居民患有惡性腫瘤、再生障礙性貧血、偏癱、尿毒癥、精神病等五種特殊慢性病，可按基本醫(yī)療保險規(guī)定程序?qū)徍宿k理特殊慢性病證（卡），凡其適用于已核定病種治療需要，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，實行“定員、定藥、定量、定額”管理，在門診家庭補(bǔ)償金用完后，門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補(bǔ)償，其起付標(biāo)準(zhǔn)為350元，統(tǒng)籌基金補(bǔ)償50%，門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金補(bǔ)償年度內(nèi)累計支付限額為1500元。特殊慢性病醫(yī)療費用補(bǔ)償已超過1500元的，其超過部分的門診醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)，不再享受統(tǒng)籌基金補(bǔ)償待遇。 　　 第三十二條 參保未成年人和在校學(xué)生由于意外傷害住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補(bǔ)償，其起付標(biāo)準(zhǔn)為350元，統(tǒng)籌基金支付50%，意外傷害醫(yī)療費用的年度內(nèi)累計支付限額為3000元，超過3000元部分由個人負(fù)擔(dān)。 　　 交通事故等意外傷害所致外傷，經(jīng)相關(guān)部門證明無第三方責(zé)任，因自身原因由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費用可按本條規(guī)定由統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)償。 　　 第三十三條 參保未成年人和在校學(xué)生因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元，死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。 　　 第三十四條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償： 　　 ㈠在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的； 　　 ㈡健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用； 　　 ㈢自殺、自殘的（精神病除外）； 　　 ㈣打架斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的； 　　 ㈤交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費用賠償責(zé)任的； 　　 ㈥工傷（含職業(yè)病）、生育醫(yī)療費用； 　　 ㈦按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。 　　 第三十五條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)參保激勵機(jī)制。對城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別達(dá)到5年、10年、15年的，最高累計支付限額在當(dāng)年規(guī)定的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上分別提高1000元、2000元、3000元。縣（區(qū)）可根據(jù)基金收支情況確定最高累計支付限額的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，報市人民政府批準(zhǔn)。 　　 第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、門診家庭補(bǔ)償金、風(fēng)險基金劃入比例和數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、最高累計支付限額等，及特殊慢性病種、意外傷害有關(guān)額度，由市勞動保障部門、財政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、上年度在崗職工年平均工資水平和基金運行情況，提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 　　 第三十七條 建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險超過最高累計支付限額以上的醫(yī)藥費用給予補(bǔ)償。具體辦法另行制定。 　　第六章 基金管理 　　 第三十八條 縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理、醫(yī)療費用審核和支付等業(yè)務(wù)工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作及其基金管理。 　　 第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不計征稅費。 　　 第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診家庭補(bǔ)償金和統(tǒng)籌基金按各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。 　　 第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診家庭補(bǔ)償金的計息辦法統(tǒng)一采用年計息法，門診家庭補(bǔ)償金年中轉(zhuǎn)移時，當(dāng)年門診家庭補(bǔ)償金不計息。 　　 第四十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)要按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財務(wù)制度，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。 　　 第四十三條 縣（區(qū)）成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會，由勞動保障、財政、審計、衛(wèi)生、民政、食品藥品監(jiān)督、教育、公安和物價等部門及有關(guān)專家和代表組成，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向基金監(jiān)督管理委員會匯報一次基金收支使用情況，主動接受監(jiān)督。 　　 第四十四條 各級勞動保障部門和財政部門，要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進(jìn)行審計。 　　第七章 醫(yī)療管理 　　 第四十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定。超出省規(guī)定以外的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險基金不予支付。 　　 第四十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。本著就近就醫(yī)、方便就醫(yī)和減少就醫(yī)成本的原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要在社區(qū)，實行單家門診定點、單家住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的辦法和逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。參保城鎮(zhèn)居民可在居住地的社區(qū)或附近社區(qū)的定點衛(wèi)生服務(wù)站中選擇一家作為門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，選擇一家等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（本市、縣區(qū)的定點醫(yī)院）作為住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治。 　　 第四十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫不實行定點零售藥店管理制度。如省另有規(guī)定，按省規(guī)定執(zhí)行。 　　 第四十八條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)定點衛(wèi)生服務(wù)站，以下同）應(yīng)制定和完善必要的制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，堅持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理收費，不得濫開藥，濫檢查，濫收費，不得隨意放寬入院指征和標(biāo)準(zhǔn)。 　　 第四十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)政策規(guī)定與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付，或追回違規(guī)資金；情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議，報勞動保障部門取消其定點資格。 　　 第五十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。 　　 第五十一條 住院和規(guī)定項目內(nèi)的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料需先經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審批（搶救可先住或先用后批），再報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后方可使用。 　　 第五十二條 未按規(guī)定辦理審批手續(xù)的，其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特檢特治和特殊用藥、特殊材料等醫(yī)療費用不予支付（急診搶救除外）。但急診住院必須于3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)，搶救住院必須于5日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)，否則其醫(yī)療費用不予支付。 　　 第五十三條 因確屬病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就醫(yī)診治的，須經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院時間一般不超過30天。市外原則上不得轉(zhuǎn)往外商投資醫(yī)院、非全民所有制醫(yī)院（診所）。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用由就診人員現(xiàn)金墊付，憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、醫(yī)囑、費用清單復(fù)印件、有效票據(jù)等，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。 　　 第五十四條 在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有效期內(nèi)，高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（含民辦學(xué)校）全日制在校學(xué)生放假回原籍（市外）發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按非定點醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 　　 第五十五條 建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)計算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)操作。參保城鎮(zhèn)居民憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證及IC卡直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月將醫(yī)囑、費用清單、處方、有效票據(jù)等送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核撥付手續(xù)。 　　第八章 責(zé) 任 　　 第五十六條 勞動保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金流失的，由勞動保障部門追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。 　　 第五十七條 任何單位、個人挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，追回挪用基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。 　　 第五十八條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的，予以追回，并暫停其醫(yī)療保險待遇。 　　第九章 附 則 　　 第五十九條 市、縣（區(qū)）財政部門按參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)，依照省標(biāo)準(zhǔn)安排一定的補(bǔ)助工作經(jīng)費劃撥給各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),用于各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各社區(qū)勞動保障事務(wù)所（街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的費用開支。 　　 第六十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金調(diào)劑金制度及本辦法的相關(guān)配套文件另行制定下發(fā)。 　　 第六十一條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費，由市、縣（區(qū)）財政統(tǒng)一安排。 　　 第六十二條 本辦法自2007年1月1日起施行。