淮政〔2006〕67號(hào) 第一章　總　則 第一條　為切實(shí)保障我市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，構(gòu)建和諧社會(huì),建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市的實(shí)際，制定本辦法。 第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府補(bǔ)助、居民繳費(fèi)、社會(huì)扶持、防治結(jié)合、保障住院的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 第三條　本辦法適用于本市市區(qū)（含相山區(qū)、烈山區(qū)、杜集區(qū)，下同）范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理工作。 第四條　建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則： （一）堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助和社會(huì)扶持為輔的原則； （二）堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則； （三）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等的原則； （四）堅(jiān)持低費(fèi)率、廣覆蓋、防治結(jié)合、保障住院的原則。 第五條　市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。市財(cái)政局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和撥付。市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定落實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)優(yōu)惠政策。市教育局負(fù)責(zé)在校學(xué)生參保登記和保險(xiǎn)費(fèi)的代收。市公安局負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定。市民政局負(fù)責(zé)城市低保人員的身份認(rèn)定。市殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員身份認(rèn)定。三區(qū)政府負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織各社區(qū)居民的參保工作。 第六條　市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。其主要職責(zé)是： （一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營和管理； （二）編制城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案，并負(fù)責(zé)執(zhí)行經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門批準(zhǔn)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，按時(shí)上報(bào)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表； （三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,并對(duì)其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)； （四）處理參保人員有關(guān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)問題的查詢； （五）提出改進(jìn)和完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議和意見； （六）配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督、檢查。 第二章 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象及權(quán)利和義務(wù) 第七條　本辦法所指參保對(duì)象為本市市區(qū)不在勞動(dòng)年齡范圍的，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民及在勞動(dòng)年齡內(nèi)需要特殊照顧的人員。下列人員屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象： （一）持有本市市區(qū)城鎮(zhèn)戶口，未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，女50周歲以上，男60周歲以上的老年城鎮(zhèn)居民； （二）持有本市市區(qū)城鎮(zhèn)戶口，未滿十六周歲不在校的少年兒童； （三）市大、中專院校、中技、普通高中、初中和小學(xué)的在校學(xué)生； （四）在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，持有本市市區(qū)城鎮(zhèn)戶口，未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，持有《淮北市城市居民最低生活保障證》、《中華人民共和國殘疾人證》和《淮北市職工失業(yè)登記證》（不在領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員）的本市城鎮(zhèn)居民。 第八條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享有下列權(quán)利： （一）享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)； （二）參保當(dāng)年享受一次免費(fèi)健康體檢。當(dāng)年度未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，次年享受一次免費(fèi)健康體檢； （三）享受本暫行辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇； （四）享有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。 第九條　醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)以下義務(wù)： （一）及時(shí)、足額繳納參保費(fèi)用； （二）遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度； （三）配合定點(diǎn)醫(yī)院治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用； （四）不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)證或IC卡； （五）符合出院條件的不得拖延出院。 第三章 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳 第十條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成： （一）參保人員個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； （二）政府補(bǔ)助的資金； （三）社會(huì)各界扶持資助的資金； （四）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入； （五）其它資金。 第十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)為：少年兒童、在校學(xué)生每人每年90元；其它參保城鎮(zhèn)居民每人每年200元。 基金收繳使用財(cái)政部門監(jiān)制的專用收款收據(jù)。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保人員的住院費(fèi)用。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳數(shù)額隨本市經(jīng)濟(jì)、社會(huì)事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用水平的變化，適時(shí)調(diào)整。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)兩部分組成。 第十二條　政府補(bǔ)助資金為： （一）市級(jí)政府給予城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員每人每年40元的補(bǔ)助； （二）政府安排的其它補(bǔ)助資金。 第十三條　參保人員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： （一）少年兒童和在校學(xué)生按每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)繳納； （二）其它城鎮(zhèn)居民按每人每年160元標(biāo)準(zhǔn)繳納。 第四章　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第十四條 城鎮(zhèn)居民參保人員患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定執(zhí)行。少年兒童、在校學(xué)生用藥范圍在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的基礎(chǔ)上，按照治療必需的原則適當(dāng)擴(kuò)大，具體擴(kuò)大的范圍由市勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生行政主管部門共同制定。 第十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診定點(diǎn)和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鎮(zhèn)居民參保時(shí)應(yīng)就近選擇一家具有定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或二等級(jí)別以下的醫(yī)院（不含二等級(jí)別醫(yī)院）作為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市二等級(jí)別以上醫(yī)院。 城鎮(zhèn)居民參保人員可以持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡到選定的首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診享受下列優(yōu)惠，首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予全部醫(yī)療費(fèi)用直接減收10%的優(yōu)惠。其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予直接減收5—10%的優(yōu)惠。 在校學(xué)生由所在學(xué)校為本校全體學(xué)生就近選定一家首診定點(diǎn)醫(yī)院。學(xué)生在法定不在校期間發(fā)生疾病的，可持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡和學(xué)生證到家庭居住地（限本市）的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,享受首診定點(diǎn)的優(yōu)惠。 參保人員選定的首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員免費(fèi)提供健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)。 因病情需要或本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平限制，需轉(zhuǎn)往外地檢查、治療的，先參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法執(zhí)行，待運(yùn)行穩(wěn)定后，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門制定具體的管理辦法。 參保人員在每年初，可根據(jù)居住地點(diǎn)和選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，自主調(diào)整一次首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 參保人員患惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療和需長期進(jìn)行血液透析的特殊病種，在門診就診時(shí)，一年內(nèi)按一次住院納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍。 第十六條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用設(shè)立最高支付限額和起付標(biāo)準(zhǔn)。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額：少年兒童、在校學(xué)生在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的最高醫(yī)療費(fèi)限額為10萬元。其它參保人員為3萬元。 結(jié)合淮北醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分為三類： （一）一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，包括市人民醫(yī)院、礦工總醫(yī)院、急診的、異地就診的和轉(zhuǎn)診外地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)； （二）二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，包括二等級(jí)別以上的醫(yī)院（含二等級(jí)別醫(yī)院）； （三）三類（首診）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，指除一、二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行，第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元執(zhí)行。 規(guī)定的特殊病種在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)只設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額和起付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門根據(jù)基金收支運(yùn)行情況提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第十七條 參保人員住院、患規(guī)定的門診特殊病種治療的醫(yī)療費(fèi)在基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分按“ 分段累加”的辦法，由基金和參保人員按下列規(guī)定的比例分別負(fù)擔(dān)： （一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000 元部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%； （二）5000元以上（含5000元）至10000元部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%； （三）10000元以上（含10000元）部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%。 第十八條 參保人員因急診不能到首診定點(diǎn)醫(yī)院就診的，可到就近醫(yī)院治療。如在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，在治療終結(jié)后，十個(gè)工作日內(nèi)持接診醫(yī)院的急診病歷資料、有效發(fā)票、醫(yī)療收費(fèi)清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的費(fèi)用個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%后，納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例報(bào)銷。 第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理和基金監(jiān)督 第十九條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)就診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽定服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障和衛(wèi)生行政主管部門另行制定。 第二十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理工作。 第二十一條　市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門及其社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門及其社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對(duì)不當(dāng)?shù)奶幜P提出申訴復(fù)議要求，有權(quán)對(duì)其工作人員違規(guī)違紀(jì)問題向有關(guān)部門檢舉。 第二十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，按照以收定支的原則進(jìn)行。具體結(jié)算辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門另行制定。 第二十三條　醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理。納入財(cái)政專戶，專款專用，單獨(dú)建帳、獨(dú)立核算，不得擠占、挪用。經(jīng)市財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門批準(zhǔn)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將歷年結(jié)余基金的60%，按照安全、利率最大化原則，購買國債或定期存款，所得利息并入基金。 第二十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受市審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。 第二十五條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、社區(qū)及學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。 第二十六條 建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等行政主管部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰。考核獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門另行制定。 第二十七條 建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開監(jiān)督舉報(bào)電話和舉報(bào)箱。對(duì)違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的可以向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門舉報(bào)。舉報(bào)受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。 對(duì)投訴舉報(bào)案件，市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查核實(shí),在調(diào)查核實(shí)結(jié)束后15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果回復(fù)舉報(bào)投訴人。按照《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第二十七條、第三十四條規(guī)定，市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門對(duì)違規(guī)的行為，可依法進(jìn)行處罰。 對(duì)違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)，并經(jīng)查實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門另行制定。 第六章 法律責(zé)任 第二十八條 參保人員有下列行為之一的,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門責(zé)令退還,視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng),暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任: （一）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡轉(zhuǎn)借他人使用的; （二）用他人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡冒名就診的； （三）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的; （四）利用《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的; （五）其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為。 第二十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用。由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停定點(diǎn)資格及依法進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，一年內(nèi)不得重新定點(diǎn)： （一） 為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和服務(wù)的； （二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的; （三）未經(jīng)參保患者同意，使用醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的; （四）對(duì)參保患者限定住院費(fèi)用的; （五）無正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的; （六）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的； （七）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒎轻t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的; （八）采取掛床住院、分解住院等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的; （九）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的; （十）不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的； （十一）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。 第三十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門責(zé)令追回發(fā)生的費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）伙同他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （二）不認(rèn)真查驗(yàn)證、卡造成基金流失的； 第三十一條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)療基金的； （二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （三）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的； （四）違反基金使用管理規(guī)定,造成基金損失的； （五）審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基金損失的； （六）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。 第三十二條　市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門工作人員有下列情況之一的，由其上級(jí)主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處的； （二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。 第三十三條 當(dāng)事人對(duì)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。 第七章 附　則 第三十四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。本辦法實(shí)施當(dāng)年內(nèi)參保的，從繳費(fèi)的次月起享受待遇。 除新出生嬰兒、新增需特殊照顧人員和新增學(xué)校學(xué)生，其它城鎮(zhèn)居民在本辦法實(shí)施以后參保的，應(yīng)從本辦法實(shí)施年度起補(bǔ)繳費(fèi)用，并需等待六個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第三十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人具備參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)能力的，應(yīng)轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)四年的繳費(fèi)年限可折算為職工醫(yī)療保險(xiǎn)一年的繳費(fèi)年限。 第三十六條　提取城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的5%，其中4%用于建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，用于調(diào)節(jié)和彌補(bǔ)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)虧損風(fēng)險(xiǎn)。1%作為代辦經(jīng)費(fèi)，用于社區(qū)、學(xué)校經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)。 當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金滾存余額達(dá)到當(dāng)年基金收入總額的50%時(shí)，就不再提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。 第三十七條　本辦法自2007年7月1日起施行。 第三十八條　本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。