湖南省基本醫療保險監督管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為了規范社會保險行政部門、醫療保險經辦機構和協議醫療機構、協議零售藥店的行為，保障基本醫療保險基金安全，維護基本醫療保險參保人員、參保單位合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律、法規，結合本省實際，制定本辦法。

　　第二條 本省行政區域內基本醫療保險的參保與繳費、就醫與購藥等及其監督管理適用本辦法。

　　本辦法所稱基本醫療保險，包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。

　　第三條 縣級以上人民政府應當統一組織、領導、協調本行政區域基本醫療保險監督管理工作，建立健全聯動機制，并將基本醫療保險納入社會保險監督管理體系進行重點監督。

　　省人民政府社會保險行政部門負責全省基本醫療保險監督管理工作。市州、縣市區人民政府社會保險行政部門負責本統籌地區基本醫療保險監督管理工作。

　　縣級以上人民政府發展改革、財政、衛生計生、食品藥品監管、公安、監察、審計等部門依照各自職責，做好基本醫療保險監督管理的相關工作。

　　第四條 醫療保險經辦機構按照法律、法規、規章和本級人民政府規定的職責負責基本醫療保險的日常管理和服務工作，并可以依法接受社會保險行政部門委托具體實施相關監督檢查。

　　醫療保險經辦機構應當在本級社會保險行政部門網站或者本級人民政府網站公開辦理基本醫療保險的依據、流程、辦理時限、申報材料、繳費標準、經辦人員和咨詢電話等，簡化服務程序，及時審核和支付基本醫療保險費用。

　　醫療保險經辦機構應當建立健全基本醫療保險業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計等制度，每年定期向社會公布基本醫療保險基金收入、支出、結余和投資運營收益等情況。

　　第五條 實行醫療保險經辦機構與醫療機構、零售藥店協議管理制度。

　　按照“公平、公正、公開”的原則，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫療機構、零售藥店根據自身服務能力和業務需要，向統籌地區醫療保險經辦機構申請成為基本醫療保險協議機構，醫療保險經辦機構不得收取或者變相收取任何費用。

　　第六條 參保人員接受基本醫療保險醫療、醫藥服務時，應當主動出示基本醫療保險憑證，接受證件查驗，自覺履行誠信義務，不得騙取基本醫療保險基金。

　　用人單位不得偽造、變造、涂改病歷資料、醫療費票據騙取基本醫療保險基金，不得協同參保人員或者冒用參保人員名義騙取基本醫療保險基金。

　　第七條 縣級以上人民政府有關部門應當暢通基本醫療保險社會監督渠道，建立健全基本醫療保險社會監督機制，采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與基本醫療保險的監督。

　　第二章 參保與繳費

　　第八條 企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體工商戶等組織（以下統稱用人單位）及其職工，應當參加職工基本醫療保險。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家和省有關規定繳納基本醫療保險費。

　　第九條 用人單位應當加強本單位基本醫療保險參保人員的管理和服務工作，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員的有關證明材料。

　　用人單位應當依法按時足額繳納由本單位繳納的基本醫療保險費，代扣代繳由本單位職工個人繳納的基本醫療保險費，并按月將繳費明細書面告知職工。

　　用人單位與參保人員解除或者終止勞動、人事關系后，應當按照有關規定及時向醫療保險經辦機構辦理有關手續。

　　第十條 用人單位參保繳費時不得有下列行為：

　　（一）提供虛假的財務會計報表，故意瞞報、少報職工工資總額和參保人數；

　　（二）拖欠應當繳納的基本醫療保險費；

　　（三）為本單位職工以外的人員參加職工基本醫療保險出具虛假勞動、人事關系證明；

　　（四）違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

　　第十一條 鼓勵未參加職工醫療保險的其他城鄉居民參加城鄉居民基本醫療保險。

　　前款人員參加城鄉居民基本醫療保險的，應當按照國家和省有關規定繳納應當由其個人繳納的基本醫療保險費，所在統籌地區人民政府按照國家和省有關規定安排財政補助資金給予補助。

　　第十二條 醫療保險經辦機構應當按照國家和省有關規定核定參保單位和參保人員的繳費基數。基本醫療保險費征收機構應當按時足額征收基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由，不得減免或者同意參保單位和參保人員緩繳基本醫療保險費。

　　基本醫療保險費征收機構應當將繳費情況書面告知參保單位和參保人員。參保單位和參保人員可以通過基本醫療保險經辦信息網絡實時查詢相關繳費信息。

　　基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得侵占或者挪用。

　　第三章 就醫與購藥

　　第十三條 下列醫療機構可以申請成為協議醫療機構：

　　（一）依法設立，持有醫療機構執業許可證；

　　（二）近3年內沒有違反醫療服務和藥品價格政策管理規定的處罰記錄，有健全的醫療服務管理制度；

　　（三）配備與基本醫療保險管理相適應的人員和必要的聯網設備；

　　（四）同意按照示范文本與醫療保險經辦機構簽訂服務協議；

　　（五）法律、法規和規章規定的其他條件。

　　第十四條 下列零售藥店可以申請成為協議零售藥店：

　　（一）依法設立，持有營業執照、藥品經營許可證和藥品經營質量管理規范認證證書；

　　（二）近3年內沒有違反藥品和藥品價格政策管理規定的處罰記錄，有與本機構相適應的藥品管理制度；

　　（三）配備與基本醫療保險管理相適應的人員和必要的聯網設備；

　　（四）同意按照示范文本與醫療保險經辦機構簽訂服務協議；

　　（五）法律、法規和規章規定的其他條件。

　　第十五條 醫療機構提出申請的，應當提交申請書、醫療機構執業許可證和服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面申請資料。

　　零售藥店提出申請的，應當提交申請書、營業執照、藥品經營許可證、藥品經營質量管理規范認證證書和服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面申請資料。

　　第十六條 醫療保險經辦機構應當依照國家和省人民政府社會保險行政部門有關規定對申請機構進行評估，在收到申請之日起20個工作日內將書面評估意見送達申請機構，并與所有符合條件的機構平等協商，依法簽訂服務協議。

　　申請機構對評估意見不服的，可以向本級社會保險行政部門申訴，社會保險行政部門應當在20個工作日內作出答復。

　　第十七條 協議醫療機構應當按照《中華人民共和國會計法》和財政部、國家衛生計生委醫院財務制度的要求建立健全基本醫療保險財務管理制度。

　　協議醫療機構應當建立健全基本醫療保險管理制度和信息系統，確定機構或者人員負責本單位基本醫療保險的日常管理工作，加強對有關科室及其工作人員的基本醫療保險知識培訓。

　　協議醫療機構有關科室及其工作人員應當按照國家和省有關基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的規定以及服務協議的約定，及時為參保人員提供醫療服務。

　　第十八條 協議醫療機構及其工作人員為參保人員提供基本醫療保險醫療服務應當遵守下列規定：

　　（一）核驗基本醫療保險憑證；

　　（二）根據病情提供合理、必要的醫療服務；

　　（三）嚴格執行基本醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施管理規定和收費標準；

　　（四）實施非基本醫療保險支付范圍的檢查、治療或者使用非基本醫療保險支付范圍的藥品、醫療服務設施的，事先予以說明并經參保人員或者其家屬書面同意；

　　（五）嚴格執行基本醫療保險費用結算制度；

　　（六）主動向參保人員出具醫療費用詳細單據及相關資料；

　　（七）基本醫療保險管理的其他規定。

　　第十九條 協議醫療機構及其工作人員提供基本醫療保險醫療服務不得有下列行為：

　　（一）對參保人員重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院，或者實施超出病情實際需要的其他醫療服務，并將不合理醫療費用納入基本醫療保險費用結算；

　　（二）違反基本醫療保險有關規定，將醫療保險基金支付范圍以外或者約定服務范圍以外的藥品、診療項目、醫療服務設施所產生的醫療費用，納入基本醫療保險費用結算；

　　（三）超標準收費，超標準結算基本醫療保險費用；

　　（四）故意推諉患者或者延長住院期限；

　　（五）不按照基本醫療保險規定的支付比例進行基本醫療保險費用結算；

　　（六）與非協議醫療機構串通，將非協議醫療機構發生的醫療費用納入基本醫療保險信息系統結算；

　　（七）允許非參保人員冒用參保人員名義就醫，或者將不符合特殊門診人員的費用登記為特殊門診費用并納入基本醫療保險費用結算；

　　（八）偽造病歷資料、醫療票據、收費明細等騙取基本醫療保險基金；

　　（九）違反國家和省有關規定，拒絕或者推諉異地就醫直接結算；

　　（十）危害基本醫療保險基金安全的其他行為。

　　第二十條 協議零售藥店應當建立健全基本醫療保險管理制度和信息系統，確定人員負責本單位基本醫療保險的日常工作，加強對相關工作人員的基本醫療保險知識培訓，并按照國家、省和本統籌地區有關規定以及服務協議的約定，及時為參保人員提供藥品銷售服務。

　　第二十一條 協議零售藥店及其工作人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務應當遵守下列規定：

　　（一）核驗基本醫療保險憑證；

　　（二）按照基本醫療保險用藥管理規定配藥；

　　（三）遵守價格行政主管部門的藥品價格管理規定；

　　（四）嚴格執行基本醫療保險費用結算制度；

　　（五）主動向購藥人出具醫藥費用詳細單據；

　　（六）基本醫療保險管理的其他規定。

　　第二十二條 協議零售藥店及其工作人員提供基本醫療保險藥品銷售服務不得有下列行為：

　　（一）違反基本醫療保險有關規定，將基本醫療保險基金支付范圍以外的藥品、非藥品以及其他物品納入基本醫療保險費用結算；

　　（二）為他人利用基本醫療保險憑證套取現金提供幫助；

　　（三）冒用參保人員名義進行基本醫療保險藥品費用結算，或者偽造參保人員購藥記錄騙取基本醫療保險基金；

　　（四）與非協議零售藥店串通，將非協議零售藥店發生的購藥費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶卡支付；

　　（五）騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為。

　　第四章 監督管理

　　第二十三條 縣級以上人民政府應當督促有關部門依法履行監督管理職責，采取日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督相結合等方式，加強對基本醫療保險的監督檢查。

　　縣級以上人民政府應當根據職責分工指定有關部門作為牽頭單位，針對基本醫療保險區域性、普遍性的問題組織專項檢查。

　　第二十四條 縣級以上人民政府社會保險行政部門應當整合監督職能，明確相關內部機構分工和責任，通過調查、抽查和備案審查等方式對醫療保險經辦機構的下列事項進行監督檢查：

　　（一）依法簽訂、履行和管理服務協議的情況；

　　（二）基本醫療保險支付項目、標準、范圍的情況；

　　（三）按時足額支付參保人員、參保單位基本醫療保險基金的情況；

　　（四）支付給協議醫療機構、協議零售藥店等機構基本醫療保險基金的情況；

　　（五）接受委托實施監督檢查的情況；

　　（六）基本醫療保險管理和服務的其他事項。

　　第二十五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及其委托的醫療保險經辦機構應當加強對協議機構醫療醫藥服務行為和參保人員就醫購藥行為的監督檢查；發現問題的，應當依法處理或者移交有關部門處理。

　　第二十六條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及其委托的醫療保險經辦機構開展監督檢查時，可以依法采取下列措施：

　　（一）進入與監督檢查事項有關的場所進行調查，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出說明、提供有關材料；

　　（二）查閱、記錄、復制與基本醫療保險醫療醫藥服務和基本醫療保險基金支付管理有關的資料和數據，在證據可能滅失或者被轉移的情況下先行登記保存；

　　（三）根據監督檢查工作需要，聘請會計師事務所和有關專家對參保單位繳費情況、協議醫療機構與協議零售藥店使用基本醫療保險基金情況進行核查；

　　（四）對騙取基本醫療保險基金或者可能造成基金損失的行為予以制止并責令改正。

　　被監督檢查的單位和個人應當予以協助和配合，如實作出說明、提供有關資料，不得謊報、瞞報有關情況，不得拒絕或者阻礙檢查人員依法執行職務。

　　第二十七條 縣級以上人民政府財政、審計、監察等部門應當按照相關法律、法規和規章規定的職責，加強對基本醫療保險基金收支、管理的監督檢查。

　　第二十八條 醫療保險經辦機構在協議機構評估中發現醫療機構、零售藥店明顯不符合法律、法規、規章規定的設立條件的，可以向營業執照和許可證的發證機關書面提出審查建議；相關行政機關應當依法核查，并在5個工作日內作出是否符合設立條件的回復。

　　醫療保險經辦機構應當加強對協議醫療機構、協議零售藥店履行協議情況的檢查和管理，并在協議簽訂后15個工作日內將協議文本報本級社會保險行政部門備案。

　　醫療保險經辦機構應當通過本級社會保險行政部門網站或者本級人民政府網站公布并實時更新協議醫療機構、協議零售藥店的名單，接受社會監督。

　　第二十九條 醫療保險經辦機構應當加強基本醫療保險監控信息系統建設，將協議醫療機構、協議零售藥店及其工作人員和參保人員的就醫購藥等基本醫療保險信息納入實時監控范圍，并與社會保險、財政等部門的信息系統實現信息共享。

　　醫療保險經辦機構發現騙取基本醫療保險基金或者可能造成基金損失的行為的，應當及時查明情況。對存在問題的協議醫療機構和協議零售藥店，可以約談其負責人和直接責任人員，提出改進管理的意見或者按照委托權限進行處理。

　　第三十條 負責基本醫療保險監督的行政部門發現涉嫌違反基本醫療保險相關法律、法規和規章的行為，需要調查處理的，應當在發現之日起5個工作日內立案；不屬于本部門管轄范圍的，應當在發現之日起3個工作日內移交有權處理的部門。

　　醫療保險經辦機構發現違反基本醫療保險法律、法規、規章的行為，按照規定的職責無權處理的，應當參照前款規定在發現之日起3個工作日內將線索和證據移交社會保險行政部門或者其他有關部門。

　　第三十一條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及醫療保險經辦機構應當建立舉報投訴制度，向社會公布舉報投訴電話和電子郵箱。

　　任何單位和個人有權向社會保險行政部門、醫療保險經辦機構或者其他有關部門舉報、投訴基本醫療保險以及有關活動中的違法違紀行為。社會保險行政部門、醫療保險經辦機構或者其他有關部門應當依法處理，并為舉報人保密。

　　舉報屬實，為查處重大違法行為提供線索的舉報人，由社會保險行政部門、醫療保險經辦機構或者其他有關部門予以獎勵。

　　第三十二條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及其委托的醫療保險經辦機構應當建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過本部門網站或者本級人民政府網站及時向社會公布協議醫療機構和協議零售藥店的違法失信行為及相關處理結果。

　　第五章 法律責任

　　第三十三條 協議醫療機構有本辦法第十九條所列行為之一的，依照下列規定處理：

　　（一）由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令改正，屬于公立醫療機構的，由監察機關或者有關部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　（二）由醫療保險經辦機構拒付不符合基本醫療保險制度的費用，并按照約定暫停1個月以上6個月以下服務協議的執行；情節嚴重的，按照約定解除服務協議。

　　（三）騙取基本醫療保險基金的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令退回，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫療保險經辦機構按照約定解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定吊銷其執業資格。

　　醫療保險經辦機構根據前款規定解除服務協議的，五年內不得與該醫療機構再次簽訂服務協議。

　　第三十四條 協議零售藥店有本辦法第二十二條所列行為之一的，依照下列規定處理：

　　（一）由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令改正，醫療保險經辦機構拒付不符合基本醫療保險制度的費用，并按照約定暫停1個月以上6個月以下服務協議的執行；情節嚴重的，按照約定解除服務協議。

　　（二）騙取基本醫療保險基金的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令退回，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫療保險經辦機構按照約定解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定吊銷其執業資格。

　　醫療保險經辦機構根據前款規定解除服務協議的，五年內不得與該零售藥店再次簽訂服務協議。

　　第三十五條 用人單位和參保人員違反本辦法規定，騙取基本醫療保險基金的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。調查、處理期間，醫療保險經辦機構可以暫停支付相關基本醫療保險基金。

　　參保人員在意外傷害事故中隱瞞第三人賠償責任，同時獲取第三人醫療費用賠償和基本醫療保險基金的，視為騙取基本醫療保險基金。

　　第三十六條 縣級以上人民政府社會保險行政部門和其他有關部門及其工作人員不依法履行基本醫療保險監督管理職責，對違反本辦法的行為不及時、不依法處理，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第三十七條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給基本醫療保險基金造成損失的，依法承擔賠償責任：

　　（一）與不符合條件的醫療機構、零售藥店違規簽訂服務協議，不依法暫停服務協議的執行，不依法解除服務協議，或者不采用服務協議示范文本簽訂協議的；

　　（二）故意拖延或者拒絕與符合條件的醫療機構、零售藥店依法簽訂服務協議的；

　　（三）克扣或者不按時支付基本醫療保險基金的；

　　（四）丟失或者篡改基本醫療保險基金記錄的；

　　（五）騙取或者協助他人騙取基本醫療保險基金的；

　　（六） 違反不合理醫療費用認定的集體審核制度，或者違規支付不合理醫療費用的；

　　（七）未在規定時間內將服務協議文本報送備案的；

　　（八）收取或者變相收取資料、評估等費用，或者利用職務便利收受財物的；

　　（九）發現無權處理的違反基本醫療保險法律、法規、規章的行為，未及時將線索和證據移交有關部門的；

　　（十）不依法履行基本醫療保險管理和服務職責的其他行為。

　　第三十八條 違反本辦法規定的其他行為，《中華人民共和國社會保險法》和其他法律、法規、規章已有處理規定的，從其規定。

　　第三十九條 協議醫療機構、協議零售藥店、用人單位、參保人員、醫療保險經辦機構和社會保險等行政部門及其工作人員在基本醫療保險相關活動中觸犯刑律、構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　醫療保險經辦機構和縣級以上人民政府社會保險等行政部門發現協議醫療機構、協議零售藥店、用人單位、參保人員在基本醫療保險活動中涉嫌犯罪的，應當移送司法機關依法追究刑事責任。

　　第六章 附則

　　第四十條 工傷保險、生育保險、職工大病醫療互助和城鄉居民大病保險等的監督管理參照本辦法執行。

　　第四十一條 本辦法所稱不合理醫療費用，是指協議醫療機構及其醫務人員超出參保人員病情實際需要，進行不合理檢查、不合理用藥和不合理治療并由此產生的醫療費用。

　　不合理醫療費用由醫療保險經辦機構認定，醫療保險經辦機構應當制定并嚴格執行不合理醫療費用認定初核、復審、決定相分離的審核制度。

　　協議醫療機構和參保人員對不合理醫療費用認定有異議的，可以向本級基本醫療保險專家委員會申請重新認定；對專家委員會認定不服的，可以向上一級專家委員會申請再次認定。上一級專家委員會的認定或者省基本醫療保險專家委員會的認定為最終認定。專家委員會組成及其對不合理醫療費用認定的具體辦法，由省人民政府社會保險行政部門會同衛生計生、發展改革行政部門制定。

　　第四十二條 服務協議示范文本由省人民政府社會保險行政部門統一制定并向社會公布。服務協議有效期不得少于1年。

　　第四十三條 本辦法自2018年5月1日起施行。