各縣、市、區人民政府,荊州開發區,荊州大遺址保護區,市政府各部門: 　　《荊州市城鎮基本醫療保險工傷保險生育保險市級統籌實施辦法》已經2011年7月5日市人民政府常務會議審議通過,現印發給你們,請遵照執行。 　　二○一一年七月十一日 　　荊州市城鎮基本醫療保險工傷保險生育保險市級統籌實施辦法 　　第一章 總則 　　第一條 為提高我市城鎮基本醫療保險、工傷保險、生育保險統籌層次,增強基金保障能力和抗風險水平,更好地為參保人員服務,根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《工傷保險條例》、國家和省深化醫藥衛生體制改革要求,以及經省人民政府同意,省人力資源和社會保障廳、省財政廳聯合制發的《關于推進醫療保險、工傷保險、生育保險市級統籌的意見》(鄂人社發〔2011〕40號)精神,結合實際,制定本辦法。 　　第二條 本辦法適用于本市行政區域內參加城鎮基本醫療保險(職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險)、工傷保險、生育保險的所有參保單位、參保人員及其他相關活動。 　　第三條 市城鎮基本醫療保險、工傷保險、生育保險(以下簡稱三項保險)市級統籌堅持籌資水平與本市社會經濟發展水平相適應的原則;堅持城鎮基本醫療保險、生育保險以收定支,工傷保險以支定收,收支平衡,略有結余和收支兩條線管理的原則;堅持分級經辦、分級負責的原則;堅持統籌規劃、平穩過渡的原則;堅持統籌協調各類制度相互銜接的原則。 　　第四條 三項保險市級統籌按照國家和省政府要求,結合本市當前社會經濟發展狀況和各統籌區實際情況,2011年11月底前達到“統一政策、統一服務管理、統一經辦管理、統一信息系統、統一基金預決算”的目標。 　　第二章 統籌內容 　　第五條 統一政策。統一三項保險的覆蓋范圍、籌資繳費、待遇水平、職工和城鎮居民大額醫療補充保險等政策。建立與職工工資水平、居民可支配收入掛鉤的籌資繳費標準、待遇水平。統一執行國家、省、市藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法。 　　三項保險政策按照多層次、可選擇的原則合理設置、簡化參保繳費檔次,簡化參保繳費、報銷結算等辦法。 　　三項保險政策由市人民政府或授權市人力資源和社會保障部門及相關部門依據國家、省有關政策規定制定和調整。各縣(市、區)不得另行制定或調整。 　　第六條 統一服務管理。參保人員在全市定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥、安裝工傷輔助器具、進行工傷康復治療,實現“一卡通”,醫療費用即時結算。對定點醫療機構和零售藥店按照“統一標準、分級管理”的原則進行管理。 　　第七條統一經辦管理。全市實行統一的三項保險業務經辦規程、工作標準、指標體系和管理制度,執行統一的參保登記、繳費申報核定、基金記賬分賬、個人賬戶管理、社會保險稽核、待遇審核、待遇支付等規范操作業務流程,實行統一的賬表卡冊。 　　三項保險經辦管理由市社會保險經辦機構和縣(市、區)社會保險經辦機構共同經辦、分級負責。 　　第八條 統一信息系統。堅持數據向上集中、網絡向下延伸,管理向上集中、服務向下延伸,根據金保工程建設規劃加快推進信息系統建設。建立全市三項保險中心數據庫、信息交換和結算平臺,全市使用統一的三項保險管理軟件,實現縱向市到各縣(市、區)的鄉鎮(街道、社區),橫向人力資源和社會保障部門到定點服務機構、財政、稅務等部門信息互聯互通。 　　第三章基金預決算管理 　　第九條 城鎮基本醫療、生育保險基金嚴格按照“以收定支、收支平衡”的原則,工傷保險基金嚴格按照“以支定收、收支平衡”的原則,實行預算管理。三項保險基金分別納入同級社會保險基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,任何部門、單位或個人均不得擠占、挪用,不得用于平衡財政預算。 　　第十條 三項保險基金預算包括:基金收入預算和基金支出預算。基金收入主要包括三項保險費收入、利息收入、財政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等;基金支出主要包括三項保險待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出等。 　　第十一條 建立三項保險基金收支預算管理制度。基金預算方案編制程序,按照《國務院關于試行社會保險基金預算的意見》(國發〔2010〕2號)執行。 　　第十二條 收支預算的執行。 　　(一)縣(市、區)社會保險經辦機構嚴格按批準的預算執行,每月編制《縣(市、區)城鎮基本醫療、工傷、生育保險基金收支預算執行情況表》,分別向同級人力資源和社會保障部門、上級社會保險經辦機構和人力資源和社會保障部門報告預算執行情況。 　　(二)市社會保險經辦機構匯總各縣(市、區)城鎮基本醫療、工傷、生育保險基金收支預算執行情況后,編制《荊州市城鎮基本醫療、工傷、生育保險基金收支預算執行情況表》,分析三項保險基金收支預算執行情況,按時向市人力資源和社會保障、財政部門報告。 　　第十三條 基金收支預算的調整。三項保險基金預算在執行過程中不得隨意調整,如出現政策調整等特殊情況對預算產生重大影響,確需調整預算時,應按照基金預算編制程序,由社會保險經辦機構提出預算調整方案,經同級人力資源和社會保障、財政部門會審。縣(市、區)經同級政府審定后報市人力資源和社會保障、市財政部門審核匯總,并經市政府同意后報市人大審核批準;市直經市政府同意后報市人大審核批準。 　　第十四條 基金收支預算的監督。市人力資源和社會保障部門會同市財政部門定期或不定期對市級和各縣(市、區)年度三項保險基金收支預算執行情況進行檢查,并將檢查情況向社會公示,接受社會監督。 　　第四章 風險調劑金管理 　　第十五條 建立市級三項保險風險調劑金制度。 　　市級在社會保障資金財政專戶下設立“職工基本醫療保險風險調劑基金”、“城鎮居民基本醫療保險風險調劑基金”、“工傷保險風險調劑基金”和“生育保險風險調劑基金”財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,接受審計、財政部門監督。 　　第十六條 城鎮基本醫療、生育保險風險調劑金由市本級和各縣(市、區)按上年度城鎮基本醫療、生育保險基金征繳收入預算數的5%上解,風險調劑金總額達到全市上年度基金支出預算數的20%后不再提取;工傷保險風險調劑金由市本級和各縣(市、區)按上年度工傷保險基金征繳收入預算數的10%上解,風險調劑金總額達到全市上年征繳工傷保險費總額的50%后不再上解。調劑金籌集國家和省另有規定的,按規定執行。 　　基本醫療、生育保險風險調劑金使用后或因支出增大無法達到上年度基金預算數的20%時;工傷保險風險調劑金使用后或因支出增大無法達到上年征繳工傷保險費總額的50%時,再按一定比例提取補足。 　　風險調劑金上解時,市直、縣(市、區)作基金支出,市級作收入;下撥時,市級作基金支出,市直、縣(市、區)作收入。 　　第十七條 風險調劑金上解。市直及各縣(市、區)三項保險風險調劑金每年的上解金額由市財政、人力資源和社會保障部門審定后聯合發文,市直及各縣(市、區)的風險調劑金由社會保險經辦機構每年6月30日前一次性向市“職工基本醫療保險風險調劑基金”、“城鎮居民基本醫療保險風險調劑基金”、“工傷保險風險調劑基金”和“生育保險風險調劑基金”財政專戶上解。2011年上解的風險調劑金額于今年9月底前確定,10月底之前上解。對不按規定及時足額上解風險調劑金的縣(市、區),由市財政、人力資源和社會保障部門向省財政、省人力資源和社會保障部門提出申請,從下撥該縣(市、區)的上級補助資金中扣除。 　　第十八條 當出現下列情形,基金不夠支付時,可申請風險調劑金: 　　(一)政策調整增加基金支出; 　　(二)發生重大傳染病疫情; 　　(三)群體性不明原因疾病; 　　(四)重大自然災害等不可預測情況; 　　(五)發生重大工傷事故。 　　第十九條 以下情形造成的基金缺口由同級政府負責,風險調劑金不予調劑: 　　(一)未嚴格執行全市統一政策和管理辦法; 　　(二)未完成當年擴面征繳任務; 　　(三)擅自調整基金收支預算; 　　(四)因違規違紀行為造成基金重大損失; 　　(五)同級財政應承擔的補助資金或風險調劑分擔資金未到位。 　　第二十條 風險調劑金申報程序。市直及各縣(市、區)三項保險基金當年收不抵支,從歷年基金結余解決后仍有缺口,且符合本辦法第十八條可申請風險調劑金情形的,可以申請風險調劑金。 　　市直申請風險調劑金,由市人力資源和社會保障、財政部門提出年度市直城鎮基本醫療、生育、工傷保險風險調劑基金申請報告,并附《市直城鎮基本醫療、生育、工傷、保險調劑基金申報表》(市財政部門統一制定)。縣(市、區)申請風險調劑金,由縣(市、區)人力資源和社會保障、財政部門提出年度城鎮基本醫療、生育、工傷保險風險調劑基金申請報告,并附《縣(市、區)城鎮基本醫療、生育、工傷保險風險調劑基金申報表》(市財政部門統一制定),報市人力資源和社會保障、財政部門審核。 　　第二十一條 風險調劑金補助標準。 　　(一)市、縣(市、區)醫療、生育保險基金當年收不抵支,首先從歷年基金結余中解決,仍有缺口的,由同級政府和風險調劑金分擔。同級政府和風險調劑金的分擔比例為1:9。 　　(二)因發生重大工傷事故導致 市、縣(市、區)工傷保險基金當年收不抵支的,首先從歷年基金結余和風險調劑金中解決,仍有缺口的,由同級政府墊付。 　　第二十二條 風險調劑金審批程序。市人力資源和社會保障、財政部門根據市直和縣(市、區)申報的年度風險調劑基金補助情況,提出當年市級風險調劑基金補助報告,編制《荊州市城鎮基本醫療、生育、工傷保險風險調劑基金審核表》,報市政府批準,由市財政部門將市政府批準的風險調劑資金分別撥付到市、縣(市、區)財政社會保險基金專戶。 　　第二十三條 風險調劑金調整。市人力資源和社會保障、財政部門按“以收定支(以支定收)、收支平衡”原則,根據市級風險調劑金的使用情況,適時調整風險調劑金使用范圍和籌資比例,報市政府批準后執行。 　　第二十四條 各縣(市、區)原有三項保險基金累計結余留在當地,可用于彌補基金當期缺口,預算內使用須報市人力資源和社會保障、財政部門備案;超預算使用須報市人力資源和社會保障、財政部門會審后報市政府審批。 　　第二十五條 建立三項保險保險費征繳和支出約束機制,明確市、縣(市、區)分級管理責任,重點是三項保險基金籌集和財政補助責任。加強基金核算及內部監控,強化對預算執行情況的監督考核,保證基金安全運行。 　　第五章 附則 　　第二十六條 明晰市與縣(市、區)之間的權責劃分,建立職責明確、運轉協調的管理運行機制。 　　市級負責全市三項保險事業發展統一規劃,市級統籌的組織實施,政策、標準的制定,基金的統一預決算和對縣(市、區)的指導監督,具體承擔市本級的經辦管理。 　　各縣(市、區)嚴格執行市統一政策和管理辦法,具體負責當地三項保險的經辦管理,基金的征繳、管理和待遇支付,當地定點醫療機構和零售藥店醫療行為的監管和本級政府補助資金的落實。 　　第二十七條 各縣(市、區)政府,政府各部門要切實履行職責,市政府將三項保險市級統籌工作納入對各縣(市、區)政府和市政府各有關部門工作目標責任制考核范圍。市政府采取實地抽查核實、年終通報等方式,每年對各地社會保險擴面征繳、基金預算和補助資金到位情況進行考核。 　　第二十八條 本辦法在實施過程中,國家、省對城鎮基本醫療、工傷、生育保險政策作出調整時,由市人力資源和社會保障部門會同財政等部門對我市相關政策適時調整,報市政府批準后執行。 　　第二十九條 本辦法具體應用中的問題由市人力資源和社會保障部門、財政部門負責解釋。 　　第三十條 本辦法有效期5年,自公布之日起施行。