第一章　總則

　　第二章　保險(xiǎn)對(duì)象

　　第三章　保險(xiǎn)期限

　　第四章　保險(xiǎn)費(fèi)

　　第五章　保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)責(zé)任

　　第六章　除外責(zé)任

　　第七章　投保手續(xù)

　　第八章　給付手續(xù)

　　第九章　附則

各省、自治區(qū)、直轄市分公司，計(jì)劃單列市分公司，沈陽(yáng)市人壽分公司，四川、長(zhǎng)沙、大連、廈門(mén)壽險(xiǎn)公司：

　　為了更好地發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)業(yè)務(wù)的管理，使我公司的條款逐步標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，總公司在總結(jié)部分省市分公司試辦經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了《中國(guó)人民保險(xiǎn)公司學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條款》）。該條款已經(jīng)中國(guó)人民銀行核準(zhǔn)（銀復(fù)〔1994〕21號(hào)）。現(xiàn)將中國(guó)人民銀行《關(guān)于學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款的批復(fù)》（注：本文未轉(zhuǎn)載）及《條款》印發(fā)給你們，并通知如下：

　　一、學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上在地級(jí)以上城市開(kāi)辦，沿海和經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的縣級(jí)地區(qū)是否開(kāi)辦該項(xiàng)保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)和直轄市分公司視當(dāng)?shù)厍闆r決定。

　　二、除目前已由當(dāng)?shù)卣疇款^開(kāi)辦的社會(huì)保障型學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)之外，今后各地開(kāi)辦該項(xiàng)業(yè)務(wù)，均要執(zhí)行本《條款》；現(xiàn)已由分公司自行設(shè)計(jì)條款并已開(kāi)辦該項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的地區(qū)，在一個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束后，要改用本《條款》。

　　三、請(qǐng)各分公司將執(zhí)行《條款》情況及時(shí)報(bào)告總公司人身保險(xiǎn)部。

中國(guó)人民保險(xiǎn)公司學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款

　　第一章　總則

　　第一條　為了保障青少年兒童的健康成長(zhǎng)，減輕其住院醫(yī)療給家庭和社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不安定因素，特舉辦本保險(xiǎn)。

　　第二條　本保險(xiǎn)為學(xué)生及幼兒園兒童平安保險(xiǎn)的附加保險(xiǎn)。只有在投保學(xué)生平安保險(xiǎn)或幼兒園兒童平安保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上才能附加投保本保險(xiǎn)。

　　第二章　保險(xiǎn)對(duì)象

　　第三條　凡在校的學(xué)生和在園的幼兒，身體健康者，均可作為本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。

　　第四條　在投保前已患有白血病、惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、尿毒癥（慢性腎功能衰竭）者，本公司不予承保。

　　第三章　保險(xiǎn)期限

　　第五條　保險(xiǎn)期限為一年。自投保人一次交清保險(xiǎn)費(fèi)，并簽署保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起至一年期滿日的二十四時(shí)止。期滿續(xù)保，另辦手續(xù)。

　　第四章　保險(xiǎn)費(fèi)

　　第六條　在校學(xué)生，每人每年交保險(xiǎn)費(fèi)20元，幼兒園兒童每人每年交保險(xiǎn)費(fèi)30元。如父母方能報(bào)銷(xiāo)一部分醫(yī)療費(fèi)用，則按本公司承擔(dān)剩余部分的比例，交納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第五章　保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)責(zé)任

　　第七條　本附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為每名被保險(xiǎn)人六萬(wàn)元。

　　第八條　在本附加保險(xiǎn)有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害事故而在住院治療期間支出的必要而且合理的、按照公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)規(guī)定的直接用于治療的住院床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、檢查費(fèi)，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的專(zhuān)科治療費(fèi)用、接受腎移植手術(shù)前的透析費(fèi)用和手術(shù)后的抗排異藥物費(fèi)用，本公司根據(jù)投保時(shí)的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被保險(xiǎn)人上述的全部醫(yī)療費(fèi)用或被保險(xiǎn)人父母方報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)后剩余的醫(yī)療費(fèi)用，按下表規(guī)定分級(jí)累進(jìn)，比例給付：

　　分級(jí)累進(jìn)比例給付表

　　1000元（含1000元）以下部分

　　55％

　　1000元至4000元（含4000元）部分

　　60％

　　4000元至7000元（含7000元）部分

　　70％

　　7000元至10000元（含10000元）部分

　　80％

　　10000元至30000元（含30000元）部分

　　90％

　　30000元以上部分

　　95％

　　第九條　住院床位費(fèi)按醫(yī)院普通病床的標(biāo)準(zhǔn)給付，確需住特殊病房者，須事先征得本公司的同意。

　　第十條　本保險(xiǎn)在保險(xiǎn)期限內(nèi)累計(jì)給付金額以保險(xiǎn)金額為限。

　　第十一條　本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人須在本公司指定的或經(jīng)本公司同意的鄉(xiāng)級(jí)以上（含鄉(xiāng)級(jí)）公立醫(yī)院住院治療，第八條所列需要專(zhuān)科門(mén)診治療的病人，必須在本公司指定的醫(yī)院治療。

　　第十二條　轉(zhuǎn)院就醫(yī)者，須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員簽署的診斷證書(shū)及醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。

　　第六章　除外責(zé)任

　　第十三條　由于下列情形支出的各種醫(yī)療費(fèi)用，本公司不予給付：

　　一、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、核輻射和核污染；

　　二、打架、斗毆、尋釁滋事以及違法、犯罪行為；

　　三、被保險(xiǎn)人及其監(jiān)護(hù)人的故意行為；

　　四、投保時(shí)對(duì)本條款第四條規(guī)定隱瞞者；

　　五、因第三者造成被保險(xiǎn)人傷害而引起的治療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分。

　　第十四條　本公司對(duì)下列費(fèi)用也不予給付：

　　一、被保險(xiǎn)人在非本公司指定或同意的醫(yī)院的住院費(fèi)用和專(zhuān)科門(mén)診費(fèi)用（包括康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、家庭病床、掛床治療等）；

　　二、公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品；

　　三、被保險(xiǎn)人因矯型手術(shù)或美容所支出的各種費(fèi)用；

　　四、被保險(xiǎn)人先天性疾病或投保前已有殘疾的康復(fù)和治療費(fèi)用；

　　五、被保險(xiǎn)人住院期間支出的掛號(hào)費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、陪住院、取暖費(fèi)等。

　　第七章　投保手續(xù)

　　第十五條　本保險(xiǎn)采取團(tuán)體投保方式，由學(xué)校或幼兒園統(tǒng)一辦理投保手續(xù)。

　　第十六條　投保時(shí)，投保單位應(yīng)填寫(xiě)投保單一份和全體被保險(xiǎn)人名單一式三份，經(jīng)保險(xiǎn)公司核定，承保后簽發(fā)保險(xiǎn)單。

　　第八章　給付手續(xù)

　　第十七條　被保險(xiǎn)人自辦理出院之日起60天內(nèi)，通過(guò)投保單位（學(xué)校或幼兒園）向本公司申請(qǐng)辦理給付手續(xù)。逾期不提出申請(qǐng)者，即視為自動(dòng)放棄保險(xiǎn)權(quán)益。

　　第十八條　申請(qǐng)給付時(shí)，須提供下列單證：

　　一、給付申請(qǐng)書(shū)；

　　二、投保單位證明及保險(xiǎn)單復(fù)印件；

　　三、醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療（藥）費(fèi)收據(jù)、住院處帳單；

　　四、轉(zhuǎn)院治療者須提供轉(zhuǎn)院證明；

　　五、本公司認(rèn)為有必要的其他單證。

　　本公司對(duì)被保險(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人的給付申請(qǐng)，經(jīng)核實(shí)無(wú)誤后，按規(guī)定給付。

　　第九章　附則

　　第十九條　本保險(xiǎn)中途不辦理退保手續(xù)，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第二十條　凡采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金者，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒付。如已發(fā)生給付，本公司有權(quán)追回，并有權(quán)向被保險(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人追償因調(diào)查核實(shí)所支出的費(fèi)用。

　　第二十一條　投保人、被保險(xiǎn)人與本公司之間發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商無(wú)效時(shí)，雙方均可向保單簽發(fā)地的人民法院提起訴訟。

　　附件：　中國(guó)人民保險(xiǎn)公司關(guān)于學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款的說(shuō)明

　　一、關(guān)于該險(xiǎn)種的性質(zhì)

　　該險(xiǎn)種是學(xué)生和幼兒園兒童平安保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，需與主險(xiǎn)同時(shí)投保，同時(shí)生效，保險(xiǎn)期滿自動(dòng)失效。若主險(xiǎn)給付金滿額，被保險(xiǎn)人健在時(shí)，該附加險(xiǎn)繼續(xù)有效。

　　在未開(kāi)展幼兒平安保險(xiǎn)的地區(qū)，可參照學(xué)生平安保險(xiǎn)制定幼兒平安保險(xiǎn)條款，然后附加該險(xiǎn)。

　　二、關(guān)于保險(xiǎn)對(duì)象

　　1．在校學(xué)生指：所有中小學(xué)校（含職業(yè)學(xué)校、聾啞、弱智等特殊學(xué)校）及在國(guó)家教委備案的大學(xué)和專(zhuān)科學(xué)校的在冊(cè)學(xué)生（不包括接受成人教育的學(xué)員）。

　　2．身體健康指能堅(jiān)持在校學(xué)習(xí)者。對(duì)投保時(shí)已休學(xué)或已患白血病、惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血和尿毒癥（慢性腎功能衰竭）者，本公司不予承保，但次年續(xù)保不受上述疾病限制。

　　三、關(guān)于保險(xiǎn)期限

　　保險(xiǎn)期限一年。保險(xiǎn)期滿之前不續(xù)交保險(xiǎn)費(fèi)者，保險(xiǎn)責(zé)任在到達(dá)保險(xiǎn)期滿日之時(shí)自行終止。保險(xiǎn)期內(nèi)給付金額達(dá)到最高保額時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止。

　　四、關(guān)于保險(xiǎn)費(fèi)

　　按本條款第六條的規(guī)定，如果父母方能報(bào)銷(xiāo)60％的醫(yī)療費(fèi)用，則在校學(xué)生每人每年交保險(xiǎn)費(fèi)20×（1－60％）＝8元，幼兒園兒童每人每年交保險(xiǎn)費(fèi)30×（1－60％）＝12元。

　　五、關(guān)于保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)責(zé)任

　　1．必要且合理的費(fèi)用指一般醫(yī)務(wù)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)檢查治療費(fèi)用。不包括超前的高精尖檢查項(xiàng)目，也不包括正在實(shí)驗(yàn)和研究的醫(yī)療手段、檢測(cè)方法、用藥和治療等。

　　2．分級(jí)累進(jìn)、比例給付方法舉例如下：

　　例1：患者住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)為18000元，其中床位費(fèi)為200元，患者父母單位報(bào)銷(xiāo)金額：（18000－200）×50％＝8900（元），保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任為18000－8900＋200＝9300（元）按分級(jí)累進(jìn)、比例給付方法計(jì)算：

　　第1級(jí)：1000×55％＝550（元）

　　第2級(jí)：（4000－1000）×60％＝1800（元）

　　第3級(jí)：（7000－4000）×70％＝2100（元）

　　第4級(jí)：（9300－7000）×80％＝1840（元）

　　保險(xiǎn)公司應(yīng)給付6290元，患者實(shí)際支付額為：18000－8900－6290＝2810（元）。

　　例2：患者住院醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)18000元，申請(qǐng)全額給付，保險(xiǎn)公司按分級(jí)累進(jìn)、比例給付方法計(jì)算。

　　第1級(jí)：1000×50％＝500（元）

　　第2級(jí)：（4000－1000）×55％＝1650（元）

　　第3級(jí)：（7000－4000）×65％＝1950（元）

　　第4級(jí)：（10000－7000）×75％＝2250（元）

　　第5級(jí)：（18000－10000）×85％＝6800（元）

　　保險(xiǎn)公司應(yīng)給付被保險(xiǎn)人13150（元），患者實(shí)際支付4850元。

　　3．被保險(xiǎn)人同時(shí)投保平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，如因意外傷害致住院醫(yī)療，先滿足平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保額，剩余部分按學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保額，分級(jí)累進(jìn)，比例給付。

　　4．住院（床位）費(fèi)：根據(jù)衛(wèi)生和物價(jià)部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)，按不同等級(jí)醫(yī)院的普通病床的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給付。超標(biāo)準(zhǔn)部分由本人自負(fù)。如因搶救住搶救病床或監(jiān)護(hù)病房，因骨髓移植住層流間，需在住入三日內(nèi)報(bào)保險(xiǎn)公司備案，否則，按該院普通病床的標(biāo)準(zhǔn)給付。

　　5．定點(diǎn)醫(yī)院：各級(jí)保險(xiǎn)公司應(yīng)本著加強(qiáng)管理和方便群眾的原則，在各市、縣（鄉(xiāng)）指定定點(diǎn)醫(yī)院，允許被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院中就近擇醫(yī)住院。急診病人不受定點(diǎn)醫(yī)院限制。專(zhuān)科門(mén)診治療只限于保險(xiǎn)公司指定的具備條件的血液專(zhuān)科門(mén)診和腎移植專(zhuān)科門(mén)診的治療。

　　6．轉(zhuǎn)院治療：僅限于受定點(diǎn)醫(yī)院條件限制的疑難重癥患者。轉(zhuǎn)院治療需提供定點(diǎn)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明，無(wú)該轉(zhuǎn)院證明者，轉(zhuǎn)院后費(fèi)用自理。

　　六、關(guān)于除外責(zé)任

　　為保證條款的順利實(shí)施，杜絕不良行為而制定。

　　七、關(guān)于投保手續(xù)

　　本保險(xiǎn)以團(tuán)體形式投保，以學(xué)校或幼兒園為投保單位、每一投保單位應(yīng)保證80％以上的投保率。

　　八、關(guān)于給付手續(xù)

　　1．被保險(xiǎn)人申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)，必須通過(guò)投保單位向保險(xiǎn)公司提交給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)書(shū)，同時(shí)按照條款規(guī)定，提供保險(xiǎn)單證、投保單位的證明以及醫(yī)院的出院證明、收費(fèi)收據(jù)等。

　　2．凡經(jīng)過(guò)審核同意給付的案件，一律須辦理“給付保險(xiǎn)金”批改手續(xù)，并在給付批單上做出詳細(xì)給付批注。給付批單分別貼附在保險(xiǎn)單正副本上。

　　對(duì)有疑問(wèn)的案件應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院調(diào)查核實(shí)。

　　一般報(bào)案應(yīng)在2周內(nèi)辦妥給付手續(xù)，對(duì)情況復(fù)雜須調(diào)查核實(shí)者，應(yīng)在三個(gè)月內(nèi)結(jié)案。

　　3．保險(xiǎn)公司應(yīng)聘請(qǐng)專(zhuān)家組成醫(yī)療保險(xiǎn)鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)有疑問(wèn)或給付金額超過(guò)5000元的案件，進(jìn)行鑒定。凡經(jīng)鑒定屬不應(yīng)住院或不合理檢查和治療所花費(fèi)用，保險(xiǎn)公司可以拒絕給付。

　　九、關(guān)于附則

　　被保險(xiǎn)人在市內(nèi)轉(zhuǎn)學(xué)轉(zhuǎn)園，保險(xiǎn)責(zé)任繼續(xù)有效。被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)到外省市或被取消學(xué)籍以及中途輟學(xué)或死亡的，保險(xiǎn)責(zé)任即告終止，不辦理退保手續(xù)。