上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施兩年半來，參保人數(shù)已近1600萬人。如何管好醫(yī)保基金這筆老百姓自己的“保命錢”?是否應對違反醫(yī)保規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員進行處罰?5日下午，上海市政府法制辦就《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案)》舉行立法聽證會，來自社會各界的聽證代表就該草案紛紛提出各自的意見和建議。

　　“一只老鼠壞了一鍋湯”

　　代表建議：借鑒交通違章“扣分制”

　　目前，上海登記注冊的醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師約有5萬名。絕大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師都能夠認真執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等有關規(guī)定，為醫(yī)保基金的合理使用發(fā)揮了重要作用。但也有部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師存在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，造成了醫(yī)保基金浪費，個別醫(yī)師還參與騙取醫(yī)保基金。

　　此次公布的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案)》中專門規(guī)定，嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的相關科室和工作人員，將暫停其醫(yī)療保險費用結(jié)算支付。

　　對此，參加聽證的市民代表們認為，暫停違規(guī)定點機構(gòu)的醫(yī)療保險費用結(jié)算支付，對其違規(guī)行為可起到足夠的警示作用;但該措施實施后，參保人員在就醫(yī)時就有可能不再選擇上述被暫停醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的科室或其部分醫(yī)師(藥師)，致使該科室全部或者部分醫(yī)師(藥師)的執(zhí)業(yè)活動受到限制，也會給對參保人員就近就醫(yī)配藥帶來不便。

　　“不能讓一只老鼠壞了一鍋湯。”聽證代表傅維安提出，能否在實際操作中采取“先警示、后處理”的方式，對違規(guī)的機構(gòu)先亮“黃牌”，再出“紅牌”，以保證參保人員就醫(yī)配藥的便利。聽證代表文傳民則認為，處罰方式可借鑒交通管理中的扣分制，累計扣滿多少分后再對其實施暫停結(jié)算。

　　非故意違規(guī)者權益被“一刀切”

　　代表建議：要給“異常參保人員”申訴途徑

　　今年2月1日，上海醫(yī)保監(jiān)管部門與市公安局經(jīng)偵總隊密切配合，破獲了一起大量租用醫(yī)保卡，以代配藥為名，套取醫(yī)保藥品，販賣牟利、詐騙醫(yī)保基金的團伙案件。其中，200多張醫(yī)保卡被醫(yī)保管理部門暫停使用，一些貪圖小利出借醫(yī)保卡的參保人追悔莫及。

　　對門急診就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費用出現(xiàn)異常的參保人員，根據(jù)2008年3月修訂的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，醫(yī)保管理部門可以對其采取改變門急診醫(yī)療費用結(jié)算方式的措施。然而實際上，出現(xiàn)異常往往有多種原因，既有參保人員的故意違規(guī)，也有具體病情及診療措施的客觀需求。

　　為此，《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案)》試圖用增加“臨時”兩字來協(xié)調(diào)這一問題，即：對門急診就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費用出現(xiàn)異常的參保人員先臨時改變門急診醫(yī)療費用結(jié)算方式，經(jīng)審核檢查未發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的，立即恢復原結(jié)算方式。

　　聽證代表們認為，這條規(guī)定盡管增加了醫(yī)保管理部門的行政管理成本，但有利于保護并非故意違規(guī)參保人員的權益，希望能夠在有關法規(guī)中明確申訴途徑。還有代表提出，雖然改變結(jié)算方式在遏制醫(yī)保違規(guī)行為中效果較為明顯，但如何界定門急診的次數(shù)和費用“異常”還需要進一步研究。