各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：

　　2005年12月2日，吉林省衛(wèi)生廳向社會公布了吉林省德惠市人民醫(yī)院發(fā)生的一起經輸血傳播艾滋病的嚴重醫(yī)源性感染事件及查處情況。現(xiàn)將有關情況通報如下：

　　一、主要問題和處理結果

　　2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進行了追蹤調查。經查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調查前死亡；18人被確認為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成經輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內質控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關法律、法規(guī)和技術規(guī)范的行為和問題。2004年7月，吉林省衛(wèi)生廳對全省采供血機構進行了重新規(guī)劃和整合，德惠市人民醫(yī)院中心血庫已停止了采供血工作。事件發(fā)生后，吉林省政府高度重視，衛(wèi)生行政部門進行了深入細致的調查和妥善的處理，嚴密部署各項防控工作，制定具體的救治方案。

　　德惠市市委市政府已對相關責任人做出處理：給予德惠市人民醫(yī)院中心血庫主任丁佐富開除黨籍、撤銷中心血庫主任職務處分，目前公安機關已對其刑事拘留；給予德惠市人民醫(yī)院原院長范長勝留黨察看一年處分，取消其名譽院長職務；給予德惠市人民醫(yī)院副院長、黨委委員陳方新開除黨籍、撤銷副院長職務處分；給予德惠市衛(wèi)生局原醫(yī)政科科長呂作全留黨察看一年、行政降級處分；給予德惠市衛(wèi)生局醫(yī)政科代理科長姜鳳巖嚴重警告處分；給予德惠市衛(wèi)生局黨委委員副局長吳倫留黨察看二年、撤銷副局長職務處分；給予德惠市衛(wèi)生局局長、黨委書記尹秀峰撤銷衛(wèi)生局黨委委員、黨委書記、衛(wèi)生局長職務處分，撤銷其中共德惠市市委候補委員職務。血站副主任趙秀梅及醫(yī)院相關責任人羅永蘭、尹恩榮、劉金艷、李洪梅、王佐、姜維芹、張秀芝、馬萍、薛忠臣等10人被公安機關刑事拘留。

　　吉林省衛(wèi)生廳于2005年11月4日下發(fā)了《關于進一步加強全省血站質量管理工作方案》，要求各地全面開展以提高血站質量管理、切實保證臨床用血安全的自查和檢查督導。對保留的9個中心血站進行了全面的督察，對已關閉的33個血站的歷史情況進行回顧性復查，防止類似的事件發(fā)生。

　　二、下一步工作要求

　　德惠市人民醫(yī)院中心血庫違反有關規(guī)定造成嚴重的醫(yī)源性艾滋病感染事件，后果十分嚴重，社會影響極其惡劣，反映出目前仍有一些地區(qū)的血站和醫(yī)療機構人員法律觀念薄弱，血液安全意識淡薄，有法不依，有章不循，地方衛(wèi)生行政部門管理不嚴、監(jiān)督不力。此次案件的發(fā)生再次給我們敲響了警鐘。血液安全關系到人民群眾的身體健康、生命安全和社會安定，各級衛(wèi)生行政部門必須從實踐“三個代表”重要思想、維護人民群眾生命安全和預防控制重大傳染病的高度，把血液管理工作作為加強公共衛(wèi)生管理的一項重要職責常抓不懈；血站必須強化血液安全意識，警鐘長鳴，認真貫徹《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》，積極推動無償獻血，嚴格執(zhí)行各項技術規(guī)范和操作要求，保證臨床用血的質量和安全。為此，我部提出以下要求：

　　（一）進一步做好無償獻血工作，確保血液安全。自愿無償獻血工作比較落后的城市和地區(qū)，應把無償獻血工作納入衛(wèi)生行政部門重要議事日程，大力推進無償獻血工作，消滅有償供血，努力擴大固定的自愿無償獻血者隊伍，在由計劃獻血向自愿無償獻血轉變的同時，由隨機自愿獻血向固定、預約自愿無償獻血轉移，由一次、偶然自愿獻血向多次、重復自愿獻血轉移，盡快建立起無償獻血工作的長效機制和應急處理機制，提高應對各種突發(fā)事件的血液提供和保障能力，推動無償獻血工作的健康、可持續(xù)發(fā)展。

　　（二）做好采供血網絡的整體規(guī)劃和調整工作。省級衛(wèi)生行政部門要根據(jù)《采供血機構設置規(guī)劃指導原則》，制定和完善采供血機構設置規(guī)劃。從提高血液安全保障水平、控制血液成本支出、降低醫(yī)療用血費用、減輕群眾負擔的高度，做好血站的規(guī)劃布局和調整。對現(xiàn)有血站進行功能定位，合理調整資源，該關閉的血站限期堅決關閉。要完善血液供應責任制，使采供血網絡覆蓋到每一個需要臨床用血的醫(yī)療機構，保證血液供應橫向到邊，縱向到底，確保臨床用血的安全。

　　（三）落實《血站管理辦法》，加強血站質量體系建設，做好執(zhí)業(yè)驗收工作。血站應加強從獻血者血管到臨床用血者血管的全過程質量控制，樹立正確、全面的質量管理意識，建立并完善以質量為核心的全面規(guī)范化管理機制，將采供血的每個環(huán)節(jié)、各項工作落實到位。要建立提高人員素質的長效機制，開展全員培訓和考核；通過培訓強化工作人員的質量意識和服務觀念，使制度和規(guī)程的要求變成員工的自覺行動。各級衛(wèi)生行政部門要以此次事件為鑒，結合執(zhí)業(yè)驗收，對血站進行一次全面細致的檢查，切實將《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》的各項要求落到實處。同時，各地要對已撤銷的血站進行全面的回顧性檢查，對既往不規(guī)范行為可能造成的后果進行追蹤，并采取相應的措施予以妥善的處理。

　　（四）加強監(jiān)管，嚴格執(zhí)法。各級衛(wèi)生行政部門要按照《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，切實加強對血液管理工作的監(jiān)督檢查，加大執(zhí)法力度，堅決取締非法采供血，嚴肅查處違法違規(guī)采供血行為。上級衛(wèi)生行政部門要加強對下級衛(wèi)生行政部門的督導。要建立責任追究制，責任到人，對有法不依、有章不循、有令不行、有禁不止的血站和醫(yī)療機構及相關人員，對長期失察、監(jiān)督不力、執(zhí)法不嚴、違法不究的衛(wèi)生行政部門和人員要依紀依法追究責任，嚴肅查處。

　　（五）加強臨床用血監(jiān)管，促進科學合理用血。目前，醫(yī)療機構在臨床合理用血方面還存在問題。各醫(yī)療機構要開展臨床用血的自查自糾，通過建立規(guī)范化的臨床用血檢查和評價制度，減少不合理用血，降低用血費用，減輕病人負擔，確保臨床用血安全。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構臨床用血情況的監(jiān)督檢查，組織人員進一步開展對醫(yī)療機構，尤其是偏遠地區(qū)的基層醫(yī)療機構臨床用血的拉網式檢查，徹底杜絕醫(yī)療機構的非法采供血行為，對頂風作案的要依法嚴懲。
　
二○○六年一月二十三日