各省、自治區、直轄市質量技術監督局：

　　為了規范特種設備設計許可工作，根據《特種設備安全監察條例》以及《特種設備行政許可實施辦法（試行）》的有關規定，我局制定了《特種設備設計許可申請書》，現予以公布。

　　各有關單位可以從以下網站下載使用：總局網站（www.aqsiq.gov.cn），總局鍋爐壓力容器檢測研究中心網站（www.cbpvi.org.cn），中國特種設備公眾信息網（www.cnisn.com.cn）。在使用過程中發現問題，請及時與國家質檢總局鍋爐壓力容器安全監察局聯系。

二00三年十二月十九日

特種設備設計許可申請書填寫說明

　　1 適用范圍

　　壓力容器、壓力管道設計申請。

　　2 封面

　　2.1 申請單位：填寫與申請設備種類設計許可相一致的單位全稱，并蓋單位公章，填寫的名稱與公章必須一致，并且是頒布許可證的唯一單位名稱。

　　2.2 設備種類：填寫申請許可的特種設備種類，壓力容器或者壓力管道。如果同時申請壓力容器和壓力管道，則寫明為壓力容器和壓力管道。

　　2.3 申請日期：填寫申請單位準備提交主管部門（如果存在）或者當地安全監察機構的日期。一般情況下，申請日期與當地安全監察機構收到申請的日期，不應當超過1個月，以便保持最新的信息。

　　2.4 申請類別：首次申請填寫“首次”，復查填寫“第一次復查”、“第二次復查”等。

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　　3.1 申請單位基本情況

　　填寫與申請設備種類許可相一致的單位的基本情況。

　　3.1.1 單位名稱：填寫申請單位的全稱，必須和封面申請單位的名稱完全一致。

　　3.1.2 所在國：填寫申請單位所在地的國家名稱。目前只有境內單位，故可填寫為“中國”。

　　3.1.3 所在省（區、市）：填寫申請單位所在地的省、自治區、直轄市名稱，一般用黑龍江、內蒙古、北京等表示。

　　3.1.4 所在市（地）：填寫申請單位所在地的市（或者地、州、盟）的名稱，直轄市可不再填寫。

　　3.1.5 所在區（縣）：填寫申請單位所在地的所在區（縣）名稱。

　　3.1.6 單位地址：填寫申請單位的詳細通信地址，包括省（自治區、直轄市）、市（地）、區（縣）、路（街道、社區、鄉）、號（村）等（本申請書所要求填寫的地址均同此）。

　　3.1.7 組織機構代碼：填寫單位向組織機構代碼管理部門申請取得的代碼，該代碼作為安全監察機構信息管理追溯的代號，對于一個申請單位來說，必須保證具有其唯一性（本申請書有關組織機構代碼的含義及其填寫均同此，除申請單位外，其他有關單位的組織機構代碼，如無法填寫，可以不填寫）。

　　3.1.8 法定代表人：填寫申請單位合法的代表人，必須與營業執照或者事業法人證書一致。

　　3.1.9 郵政編碼：填寫與申請單位地址相符的郵政編碼。

　　3.1.10 電話：填寫能夠與申請單位聯系的有效的電話。

　　3.1.11 傳真：填寫能夠與申請單位聯系的傳真電話。

　　3.1.12 電子郵箱：填寫申請單位有效的電子郵箱。如果沒有，最好在有關網站上注冊一個（本申請書所填寫的電子郵件均同此）。

　　3.1.13 單位性質：按照事業、企業填寫。

　　3.1.14 經濟類型：按照國家有關規定填寫單位的經濟類型，如國有、集體、股份、私營、個體、外商獨資等。事業單位可以填寫全額、差額、自收。

　　3.1.15 互聯網網址：填寫單位互聯網網址。如果沒有，可以不填此欄。

　　3.1.16 所屬行業：對目前還存在的行業系統或者某行業集團的，可填行業或者集團名稱，如鐵路、石化、石油、電力等；對已經打亂行業界限的，可以填寫申請單位上一層的管理部門，如某某公司等；如果申請單位已經作為一個完全的獨立體，則可不填此欄。

　　3.1.17 成立日期：填寫有關部門批準的具有合法地位的時間。

　　3.1.18 批準成立機關：填寫首先批準其設立的政府部門；如果單位自行設立，除工商或者機構編制、人事部門外，再沒有其他政府部門，但有上一級公司或者院、所，可寫上一級所屬的公司或者院、所，如沒有可以不填。

　　3.1.19 營業執照登記機構：填寫直接登記的工商部門，如某某市工商局、某某縣工商局等。

　　3.1.20 營業執照注冊號：填寫工商部門所發放營業執照上的統一編制的注冊號。

　　3.1.21 事業單位法人登記管理機關：填寫直接登記的事業單位管理部門，如國家事業單位管理局、某某省事業單位管理局等。

　　3.1.22 事業單位法人證書編號：填寫事業單位管理部門發放的事業單位法人證書上的證書編號。

　　3.1.23 開始工作日期：填寫開始從事特種設備設計的日期。

　　3.1.24 固定資產（萬元）：填寫與申請制造許可相關的場所、設備等固定資產額。

　　3.1.25 注冊資金（萬元）：填寫在工商或者事業單位管理機關注冊的資金。

　　3.1.26 設計技術負責人：填寫申請單位法定代表人任命的設計技術負責人的姓名。如法定代表人與此負責人是一人，也必須填寫。

　　3.1.27 質量保證負責人：填寫按照質量管理體系的要求，正式任命的質量保證負責人。

　　3.1.28 總人數：填寫與申請許可相關的所有企業人員數。

　　3.1.29 設計人員數量：填寫單位具有設計資格并直接從事設計工作的人員數。

　　3.1.30 設計審批人員數量：填寫取得相應資質的審定、審核人員總數。

　　3.1.31 取得相關認證

　　填寫除特種設備許可、工商、人事部門以外的其他部門、機構、社會組織的認證、批準，如ISO等。

　　3.1.31.1 認證項目：填寫認證的項目。如ISO9001等。

　　3.1.31.2 認證機構：填寫進行認證的具體單位或者機構。

　　3.1.31.3 認證日期：填寫取得認證有關證書的日期。

　　3.1.31.4 認證有效期：填寫認證相關證書的有效期。

　　3.2 申請代理機構

　　填寫所委托的代理辦理有關許可手續的代理機構，如代理商、社會合法的咨詢機構等。自行直接申請，沒有委托代理機構的可不填寫。

　　3.2.1 機構名稱：填寫代理機構的全稱。

　　3.2.2 代理負責人：填寫承辦該項代理業務的具體負責人員姓名。

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　　4.1 申請許可類別、級別、品種范圍

　　填寫申請設計特種設備許可的具體類別、級別、品種。如同時申請壓力容器和壓力管道，按照壓力容器，壓力管道順序填寫。

　　4.1.1 類別：填寫申請許可設備的類別，見相關的規定，如壓力容器，可以填寫固定式、移動式或者氣瓶、氧艙等；壓力管道可以填寫長輸（油氣）管道、公用管道或者工業管道等。

　　4.1.2 級別：按照有關規定填寫，如申請壓力容器設計，可填寫A1、C1、D1、SAD；申請長輸管道的設計，可填寫GA1、GA2等。

　　4.1.3 品種：填寫申請許可設備的品種，具體品種見相關的規定，如果沒有限制，則可以不填寫。

　　4.1.4 參數：填寫申請許可設備的型號或者參數，如果此類設備沒有型號或者參數限制，則可以不填寫。

　　4.1.5 代表設備（限制范圍、典型設備）：按照有關許可規定，對申請許可的設備有限制，或者應該填寫限制范圍或設備，應當填寫清楚，如果沒有限制，則可填寫其代表或者典型設備。

　　4.1.6 原有許可：作為到期復查，即在此欄內用 “○”標注原有許可的范圍；新申請或者原有的不包括此項可不填寫。

　　4.1.7 新申請許可：新申請或者原有不包括此類的，即在此欄內標注“√”。如果復查，原有的項目仍然保留，則在此欄也應當標注“√”。

　　4.1.8 備注：認為需要說明的問題，如果沒有需要說明的問題，則可以不填寫。

　　4.2 申請人聲明與簽署

　　表明申請人承諾應當履行的義務。

　　4.2.1 申請單位法定代表人：申請許可單位的法人代表，同3.1.8一致的法定代表人簽字。

　　4.2.2 職務：填寫法定代表人在單位中的具體職位，如院長、所長等。

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　　5.1 單位主管部門意見

　　目前，有單位主管部門的，由單位主管部門提出意見，一般都填寫“同意”。沒有主管部門的，可以填寫申請單位上一層的管理部門，如某某院、所、公司等；如果申請單位已經作為一個完全的獨立體，沒有任何上一級的管理部門，則可不填此欄。，但申請單位必須在此欄內注明，“本單位不存在主管部門”，并在此欄蓋申請單位公章。

　　5.1.1 主管部門負責人：單位主管法定代表人或者主管負責人簽字。

　　5.1.2 單位（公章）：單位主管部門的行政公章，不允許用專用章代替。

　　5.2 地方安全監察機構意見

　　按照實施許可工作的有關規定，屬于質檢總局負責審批的許可，在質檢總局特種設備安全監察機構正式受理前，需要省級質量技術監督部門的特種設備安全監察機構簽署意見；屬于省級質量技術監督部門審批的許可，在省級質量技術監督部門特種設備安全監察機構正式受理前，需要市級質量技術監督部門特種設備安全監察機構簽署意見。同意的填寫“同意”。

　　5.2.1 機構負責人：由特種設備安全監察機構的負責人簽字。

　　5.2.2 單位（專用章）：即部門的特種設備安全監察專用章。如某某省負責許可審批的可為某某省質量技術監督局特種設備安全監察專用章。如沒有專用章，經部門同意，也可用特種設備安全監察機構的行政章代替（本申請書有關安全監察機構的專用章含義同此）。

　　5.3 受理安全監察機構意見

　　表明負責實施許可審查工作的安全監察機構是否受理的意見。結論意見分為“同意受理”（指對申請的項目全部受理）：“不同意受理”（指對申請的項目全部不受理）：“不同意下列種類、級別、品種的受理（指部分受理），在此欄內要注明清楚。對全部不受理或者部分受理的，按照規定，要正式發出不受理通知書，說明不受理的具體原因，因此，應在此欄內注明不受理通知書的編號。

　　5.3.1 負責人：具體負責承辦受理機構的負責人簽字，可按照各自的許可程序的有關要求決定。如國家質檢總局可為特種設備安全監察機構的負責人或者主管負責人；省級質量技術監督局可為局主管負責人或者經省級質量技術監督局

　　負責人授權的特種設備安全監察機構的負責人。

　　5.3.3 受理編號：由受理批準單位在受理后填寫，編號方法同其許可證編號相同，但序號可不一致，另外后面的日期為同意受理后的年份。

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　　6.1 近幾年壓力容器設計數量（臺）

　　填寫在申請前一個有效期內（一般為4年）設計的壓力容器數量，新申請的可以不填寫，年份可填寫2004、2005等。

　　6.1.1 級別：按照有關規定填寫，本欄標明的級別供參考。

　　6.1.2 數量合計：按設備級別和年份，填寫總的設計臺數。

　　6.2 近幾年壓力管道設計數量（項）

　　填寫在申請前一個有效期內（一般為4年）設計的壓力管道數量（按工程項目填寫），新申請的可以不填寫。年份可填寫2004、2005等。

　　6.1.1 級別：按照有關規定填寫，本欄標明的級別供參考。

　　6.1.2 數量合計：按設備級別和年份，填寫總的設計臺數。

　　7 第5頁

　　7.1 許可有效期內設計典型壓力容器、壓力管道情況

　　填寫與申請要求相對應的設計典型壓力容器、壓力管道情況，復查時為有效期內（一般為4年）的設計情況。如同時從事壓力容器、壓力管道設計，按照壓力容器、壓力管道順序填寫。如一頁不夠，可增加頁數。

　　7.1.1 工程項目：按設計的項目名稱填寫，一般應當同合同一致。

　　7.1.2 類別：同4.1.1.

　　7.1.3 級別：同4.1.2.

　　7.1.4 名稱：按壓力容器、壓力管道的實際名稱填寫。

　　7.1.5 設計日期：填寫實際設計完成日期填寫。

　　7.1.6 設計參數：

　　填寫所設計的壓力容器、壓力管道的設計參數。

　　7.1.6.1 壓力（Mpa）：填寫設計壓力。

　　7.1.6.2 溫度（℃）：填寫設計溫度。

　　7.1.6.3 介質：填寫設計運行的介質。

　　7.1.6.4 規格：填寫壓力容器主體、壓力管道主管道的設計直徑。

　　7.1.7 設計人：填寫負責壓力容器主體、壓力管道主管道的主要設計人員。

　　7.1.8 校核人：填寫負責壓力容器主體、壓力管道主管道的校核人員。

　　7.1.9 審核人：填寫負責壓力容器、壓力管道，并取得相應資質的審核人員。

　　7.1.10 審定人：填寫負責壓力容器、壓力管道，并取得相應資質的審定人員。

　　7.1.11 設計質量評定等級：按照設計單位質量管理體系的規定，對設計要進行設計質量評定，此欄填寫評定結果的等級。

　　7.1.12 制造（安裝）日期：填寫所設計的壓力容器用于制造、壓力管道用于安裝的日期。

　　7.1.13 制造使用情況：填寫所設計的壓力容器、壓力管道在制造、使用過程中的情況，是否存在與設計質量有關的問題。

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　　8.1 設計人員概況

　　填寫與申請許可有關設計人員的基本情況。如果同時申請壓力容器和壓力管道設計許可的，按壓力容器、壓力管道順序填寫，并在壓力容器、壓力管道人員前空一行，寫明壓力容器、壓力管道。如一頁不夠，可增加頁數。

　　8.1.1 姓名：填寫設計人員的姓名。

　　8.1.2 學歷：填寫設計人員的最高學歷，按博士、碩士、本科、專科、中專等填寫。

　　8.1.3 畢業學校：填寫設計人員獲得最高學歷的學校。

　　8.1.4 所學專業：填寫設計人員獲得相應學歷所學的專業，以與設計工作相適應的專業為主，可填寫所學的多科專業。

　　8.1.5 畢業日期：填寫設計人員獲得相應學歷的畢業時間，盡量與設計工作相適應的專業的畢業時間為準。

　　8.1.6 職稱：填寫設計人員獲得的職稱，如教授、研究員、教授級高工、高工、工程師、助理工程師等，以與設計工作相適應的職稱為主。

　　8.1.7 從事設計工作日期：填寫設計人員實際從事設計工作的日期。

　　8.1.8 設計主要產品名稱：填寫設計人員擔任設計的主要產品的名稱，要有代表性。

　　8.1.9 設計崗位：填寫設計人員的主要崗位，如設計、校核、審核、審定，可填寫多項。

　　9 第7頁

　　9.1 主要設計技術裝備

　　填寫與設計工作有關的設計技術裝備。

　　9.1.1 設備名稱、型號、規格：填寫設計技術裝備的名稱、型號、規格。

　　9.1.2 數量：填寫同一設計技術裝備的名稱、型號、規格的數量。

　　9.1.3 主要性能：填寫設計技術裝備的使用的主要性能。

　　10 第8頁

　　10.1 提交的文件資料

　　按照許可有關規定，申請時應當提交的有關資料，如工商營業執照、事業單位法人證書（復印件）等。

　　10.1.1 文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。

　　10.1.2 篇幅或頁數：填寫文件資料的篇幅或者頁數，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁數表示。

　　10.2 備注：申請單位認為應該申明的事項。

　　11 其他有關事項

　　11.1 申請書份數：本表至少一式三份，經許可機構正式受理后，受理機構一份、申請單位一份，一份由申請單位交所約請的鑒定評審機構。申請單位向受理單位提交申請書時，應該提交一個電子格式的申請書。

　　11.2 申請書印制方式：申請書放在國家質量監督檢驗檢疫總局及有關機構的網站上，供有關機構或者申請單位下載使用，自行用A4篇幅的80克復印機紙打印，不進行統一印制。

　　11.3 填寫方式申報：目前因條件不成熟，不能在網上在線填寫申報，也不能利用軟件填報建立數據庫，只能下載用一般文書格式進行填報。我們將積極創造條件，首先能夠利用軟件進行填報，再爭取盡快能夠在網上進行填寫申報，并建立數據庫。

　　11.4 填報中問題的處理：在表格下載中，存在問題，請與相關網站聯系；對表格填寫內容的問題，請與國家質檢總局鍋爐局聯系，聯系電話：010-82262240.

　　11.5 申請書頁腳標注：現申請書的頁腳表示為共×頁第×頁，請根據填寫后的實際頁碼進行改寫。