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寧波
醫(yī)療事故鑒定申請書
申請人……（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。）
被申請人……（單位名稱（要寫全稱），地址，聯(lián)系電話。）
法定代表人（負(fù)責(zé)人）……（姓名，職務(wù)）。?
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
____年____月____日，申請人到被申請人處就診，因……（寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。）
此致
_________縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請人：__________
____年____月____日
附：證據(jù)材料____
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