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人壽保險索賠

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-15 · 298人看過

人壽保險是人身保險的一種。和所有保險業務一樣,被保險人將風險轉嫁給保險人,接受保險人的條款并支付保險費。與其他保險不同的是,人壽保險轉嫁的是被保險人的生存或者死亡的風險。

  (insurance on life●life assurance〈英〉●life insurance〈美〉)
   當被保險人的生命發生了保險事故時,由保險人支付保險金。最初的人壽保險是為了保障由于不可預測的死亡所可能造成的經濟負擔,后來,人壽保險中引進了儲蓄的成分,所以對在保險期滿時仍然生存的人,保險公司也會給付約定的保險金。人壽保險是一種社會保障制度,是以人的生命身體 為保險對象的保險業務。對于每一個人來說,死亡、年老、傷殘、疾病等都是生活中的危險,我們叫做人身危險。
   從整個社會來看,總會有一些人發生意外傷害事故,總會有一些人患病,各種危險隨時在威脅著人們的生命,所以我們必須采用一種對付人身危險的方法,即對發生人身危險的人及其家庭在經濟上給予一定的物質幫助,人壽保險就屬于這種方法。它的特點是通過訂立保險合同、支付保險費、對參加保險的人提供保障, 以便增強抵御風險的能力,編制家庭理財計劃,為您和您的家庭構筑心理的防線,構造愛的世界,創造美好未來。 人壽保險是為千家萬戶送溫暖的高尚事業,人壽保險作為一種兼有保險、儲蓄雙重功能的投資手段,越來越被人們所理解、接受和鐘愛。人壽保 險可以為人們解決養老、醫療、意外傷害等各類風險的保障問題,人們可在年輕時為年老做準備,今天為明天做準備,上一代人為下一代人做準備。這樣,當發生意外時,家庭可得到生活保障,年老時可得到養老金,有病住院可得到經濟保障。
人壽保險分類
   1、 定期人壽保險
   定期人壽保險是以被保險人在保單規定的期間發生死亡,身故受益人有權領取保險金,如果在保險期間內被保險人未死亡,保險人無須支付保險金也不返還保險費,簡稱“定期壽險”該保險大都是對被保險人在短期內從事較危險的工作提供保障。
   2、 終身人壽保險
   終身人壽保險是一種不定期的死亡保險,簡稱“終身壽險”。保險責任從保險合同生效后一直到被保險人死亡之時為止。由于人的死亡是必然的,因而終身保險的保險金最終必然要支付給被保險人。由于終身保險保險期長,故其費率高于定期保險,并有儲蓄的功能。

3、 生存保險

   生存保險是指被保險人必須生存到保單規定的保險期滿時才能夠領取保險金。若被保險人在保險期間死亡,則不能主張收回保險金,亦不能收回已交保險費。

   4、 生死兩全保險

   定期人壽保險與生存保險兩類保險的結合。生死兩全保險是指被保險人在保險合同約定的期間里假設身故,身故受益人則領取保險合同約定的身故保險金,被保險人繼續生存至保險合同約定的保險期期滿,則投保人領取保險合同約定的保險期滿金的人壽保險。這類保險是目前市場上最常見的商業人壽保險。

   5、 養老保險

   養老保險是由生存保險和死亡保險結合而成,是生死兩全保險的特殊形式。被保險人不論在保險期內死亡或生存到保險期滿,均可領取保險金,即可以為家屬排除因被保險人死亡帶來的經濟壓力,又可使被保險人在保險期結束時獲得一筆資金以養老。

   人壽保險還應該包括健康險,健康險承保的主要內容有兩大類:

   其一是由于疾病或意外事故而發生的醫療費用。

   其二是由于疾病或意外傷害事故所致的其他損失。

人壽保險的運作

人壽保險交易中存在四種法律意義上的人:保險人,被保險人,投保人和受益人,保險人通常是一家保險公司,投保人和被保險人經常同一個人。例如,張三購買了人壽保險,他是投保人和被保險人;但如果張三的妻子李四經張三同意給張三購買了人壽保險,李四是投保人,張三是被保險人。保險人和投保人構成人壽保險合同的當事人,被保險人是保險合同的關系人。另外一個重要的關系人是受益人。受益人是因被保險人的死亡而獲取保險金的人。受益人不是保險合同的當事人,對自己是否受益無法自行決定,而是被保險人選定,投保人若要變更或者指定受益人需要經被保險人同意,而受益人則必須接受這個變化。

   人壽保險合同與其他保險合同一樣,是一個指定承擔風險的期限和條件的法律合同。在責任免除中約定了包括自殺條款在內的一些限制條款。自殺條款規定,如果被保險人自殺投保后一定時間內(通常是兩年)自殺,保險人不承擔給付責任。多數人壽保險合同有一個觀察期(通常也是兩年),如果被保險人在這個期間之內去世, 保險人有一種法定權利決定是給付保險金還是退還保險費。

   當被保險人去世或者達到保險合同規定的年齡時,保險人給付保險金。人們購買人壽保險的一個原因是防止受益人因為被保險人死亡導致陷入金融困境。保險金所得可以支付葬禮和其它死亡費用,并且可以通過投資收益替代逝者的薪水。購買人壽保險的另外一個原因是,人壽保險可以進行家庭財產規劃。防止退休后的生活受到因退休導致的收入減少的影響。

   保險人的定價政策與預定給付保險金數額、管理費用和預定利潤有關。預定保險金給付數額通過保險統計參照生命表確定。保險統計使用的數學方法有概率論和數理統計。生命表是一種顯示平均余命(平均剩余壽命)的表格。通常,生命表僅考慮被保險人的年齡和性別。

   保險公司從投保人或者被保險人那里收取保險費,使用該資金在一定時期的本利和來確定保險金給付數額。所以, 人壽保險的費率對被保險人的年齡很敏感,因為保險人認為年齡較老的人所繳納的保險費用于投資的時間太短。

   因為有害習慣可能有對保險人的經營成果起到消極作用,所以保險人會在政策允許范圍內,最大限度對被保險人展開生存調查。保險人會在承保前盡量詳細地詢問并記錄被保險人的生活方式和健康狀況。在特定的條件下,比如保險金額很高或者懷疑隱匿告知事項的,保險人將進一步調查。很多情況下, 保險人從被保險人的醫師那里獲得被允許獲得的信息。

   法律并沒有強制要求人壽保險覆蓋所有的人。保險公司自行確定哪些人可以承保,哪些人因為為他們自己的健康狀況和生活方式的原因拒保。但是如果非健康的生活方式或者次標準體導致的風險可以被估測,保險公司可能會同意加費承保。

   當被保險人死亡,受益人向保險人提交死亡證明和索賠表格,提出索賠申請。如果被保險人的死亡可疑,保險人可能對被保險人死亡的事件是否符合保險合同的規定開展調查。

   保險金的給付有時候是一次性給付,也可按照合同約定分期給付,來保障受益人在一定時期的生活

人壽保險的細化

人壽保險可以被劃分成風險保障型人壽保險和投資理財型人壽保險。

  

風險保障型人壽保險

風險保障型人壽保險偏重于保障人的生存或者死亡的風險。風險保障型人壽保險又可以分為定期死亡壽險、終身死亡壽險、兩全保險、年金保險。

   定期死亡壽險

   定期死亡壽險提供特定期間死亡保障。保險期間經常為1年、5年、10年、20年或者保障被保險人到指定年齡時止。該保險不積累現金價值,所以定期死亡壽險一般被認為無任何投資功能的“純凈”的保險。

   購買定期死亡壽險要考慮三個關鍵的因素:保險金額、保險費和期間的長短。保險市場上出售的定期死亡保險有許多種,均是這些三個參量的許多不同的組合。定期死亡壽險價格一般低廉,適合收入較低或者短期內承擔一項危險工作的人士購買。

   終身死亡壽險

   終身死亡壽險提供被保險人終身的死亡保障,保險期間一般到被保險人年滿100周歲時止。無論被保險人在100周歲前何時死亡,受益人將獲得一筆保險金給付。如果被保險人生存到100歲時,保險公司給付被保險人一筆保險金。由于被保險人何時死亡,保險人均要支付保險金,所以終身死亡壽險有儲蓄性質,其價格在保險中是較高的。該保險有現金價值,有些保險公司的有些險種提供保險單貸款服務。

   兩全保險

   兩全保險也稱“生死合險”或“儲蓄保險”,無論被保險人在保險期間死亡,還是被保險人到保險期滿時生存,保險公司均給付保險金。該保險是人壽保險中價格最貴的。

   兩全保險可以提供老年退休基金,可以為遺屬提供生活費用,特殊情況下,可以作為投資工具、半強迫性儲蓄工具,或者可以作為個人借貸中的抵押品。

   年金保險

   年金保險在約定的期間或被保險人的生存期間,保險人按照一定周期給付一定數額的保險金。年金保險的主要目的是為了保證年金領取者的收入。純粹的年金保險一般不保障被保險人的死亡風險,僅為被保險人因長壽所致收入損失提供保障。

  

投資理財型人壽保險

   投資理財型人壽保險產品側重于投資理財,被保險人也可獲取傳統壽險所具有的功能。該類型保險可分為分紅保險、投資連結保險和萬能人壽保險。

   分紅保險

   分紅保險保單持有人在獲取保險保障之外,可以獲取保險公司的分紅,即與保險公司共享經營成果。該保險是抵御通貨膨脹和利率變動的主力險種。

   分紅保險的紅利主要來源于“三差”:利差、死差和費差。利差是保險公司實際投資收益率和預定投資收益率的差額導致的收益或者虧損;死差是預定死亡率和實際死亡率的差額導致的收益或者虧損;費差是保險公司預定費用率和實際費用率的差額導致的收益或者虧損。一般來說,在規范的保險市場,保險公司之間死差和費差差異不大,紅利主要來源于利差收益。

   投資連結保險

   投資連結保險保單持有人在獲取保險保障之外,至少在一個投資賬戶擁有一定資產價值。投資連結保險的保險費在保險公司扣除死亡風險保險費后,剩余部分直接劃轉客戶的投資賬戶,保險公司根據客戶事先選擇的投資方式和投資渠道進行投資,投資收益直接影響客戶的養老金數額。

   萬能人壽保險

   萬能人壽保險具有彈性,成本透明,可投資的特征。保險期間,保險費可隨著保單持有人的需求和經濟狀況變化,投保人甚至可以暫時緩交、停交保險費,從而改變保險金額。萬能人壽保險將保險單現金價值與投資收益相聯系,保險公司按照當期給付的數額、當期的費用、當時保險單現金價值等變量確定投資收益的分配,并且向所有保單持有人書面報告。

人壽保險常見的標準條款

寬限期條款

   人壽保險大部分為長期合同,交費期間有的長達幾十年。交費期間常出現一些無法按時交費的情形,比如出差、遺忘、暫時性經濟拮據等。為避免保險單輕易失效,保險人一般給投保人繳納續期保費一定的寬限期,在寬限期發生保險事故的,即使投保人沒有繳納保險費,保險人仍給付保險金。如果突破寬限期仍未交費,有保險費自動墊交條款保護的,進入墊交期,沒有保護的,則進入失效期。 《中華人民共和國保險法》規定的寬限期為2個月。

   保險費自動墊交條款

   突破寬限期仍舊未繳納保險費的,如果保險單現金價值足以墊交保險費及利息時,保險人將自動墊交保險費,除非投保人書面反對該條款。墊交保險費一直到累計貸款本息達到保險單的現金價值時結束,此時保險單將進入失效期。 《中華人民共和國保險法》并未強制規定該條款,但許多保險公司提供該條款,此條款在許多國家都不是法定條款。

   復效條款

   復效條款規定人壽保險單如因欠交保費而中止效力的,投保人可以在兩年內申請補交保險費使保險單復效。但是其他原因導致的失效并不受復效條款的保護。

   不喪失價值條款

   該條款規定,即使保險單失效,保險單的現金價值所有權仍歸投保人所有。

   年齡誤報條款

   鑒于年齡是影響人壽保險費率的重要因素,該條款規定,當保險人發現被保險人年齡誤報時,將根據真實年齡調整保險金額。若年齡誤報超出保險公司規定的承保年齡范圍時,保險合同無效,保險人退還保險費。 年齡誤報不屬于不可抗辯條款。 《中華人民共和國保險法》無年齡錯誤處理,有些保險公司條款中關于年齡誤報有零星規定。

   受益人條款

   該條款亦規定,如果未指定受益人的,并且被保險人沒有遺囑指定受益人的,被保險人的法定繼承人作為受益人。受益人先于被保險人死亡的,該保險金轉回被保險人,被保險人可另行支配。

   自殺條款

   一般規定,被保險人在保險單生效(或者復效)后二年內自殺,無論精神是否正常,保險人都不給付保險金,而只支付所交保險費給受益人。 《中華人民共和國保險法》關于自殺規定為退還現金價值。

   不可抗辯條款

   保險單生效(或者復效)之日起兩年后,保險人不得因為投保人或者被保險人投保時的故意隱瞞、過失、遺漏和不實說明等原因否定保險合同的效力,但是投保人欠交保險費的除外。國際通用的該條款一般側重保護被保險人或者受益人的利益,但是《中華人民共和國保險法》側重于保護保險人的利益,其敘述為:“訂立保險合同,保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容,并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問,投保人應當如實告知。投保人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務的,或者因過失為履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于保險合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務,對保險事故發生有嚴重影響的,保險人對于保險合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但可以退還保險費。”

   保單貸款條款

   人壽保險保險單具有現金價值,一般規定在保險單經過兩年后,可將保單抵押給保險人申請貸款。實際操作中,一般貸款額度不超出保單現金價值的一定比例,比如80%。當貸款本利和達到保單現金價值時,投保人應按照保險人通知的日期歸還款項,否則保單失效。領取保險金時如果款項未還清,則保險金將扣除該款項后支付。保單貸款期限一般為6個月,時間短、額度小、筆數多,一般貸款凈收益低于保險人投資收益,所以該條款是保險人向投保人的優惠行為。 《中華人民共和國保險法》并沒有規定此條款,有些保險公司的一些條款規定了此款。

   保單轉讓條款

   保險單有現金價值,可作為金融資產,在一定條件下轉讓(不侵犯受益人的既得權利等情形)。轉讓有兩種情況,一種是把保單所有權完全轉讓,同時轉讓一些未履行的義務;另一種是將保單作為被保險人的信用擔保或者貸款的抵押品。保險單轉讓時必須書面通知保險公司,否則轉讓不成立。 《中華人民共和國保險法》并沒有規定此條款,也未出現規定了此款的條款。

   紅利及保險金任選條款

   分紅保險的紅利有多種處置方式,可以選擇。它們是:領取現金、累積生息、抵交續期保費、自動增加保額、自動購買定期死亡壽險、并入準備金以提前滿期等。 保險金任選條款規定,被保險人或者受益人在領取保險金時,可選擇所列方式:收入利息(領款人死亡后,受益人領回本金)、定期收入(年金)、定額收入(年金)、終身收入(年金)。

人壽保險投保流程

   一、投保人與被保險人資格

   1、投保人資格

   同時具備以下條件的,可作為投保人

   具備完全民事行為能力的自然人或法人。

   對被保險人具有保險利益(必要時能夠提供有關保險利益關系證明)。

   具備繳費能力,愿意承擔支付保費義務

   2、被保險人資格

   具備以下條件之一的可以作為被保險人

   具有保險公司所在地戶口或永久居留權

   非當地戶口,但在當地工作,有穩定收入和固定居所,必要時能提供證明者。有關證明指身份證、戶籍證明、當地暫住證、勞動用工合同、工商營業執照等。

   港、澳、臺同胞必須在當地有投資,并經常往返或居住在當地。

   為未成年人投保含死亡責任保險的,投保人必須為父/母(合法監護人)或者經父/ 母(合法監護人)書面同意,且累計風險保額不得超過有關規定。

   二、殘疾人投保規定

   有固定職業和收入。

   需要提供殘疾證明。

   條款中約定殘疾保險金的給付責任將不適用于殘疾被保險人的已殘疾部位。

   通常要求體檢。

   最高給付保險金額一般限制為10萬元。

   附加險視其殘疾部位和程度將由核保作相應限制。

   已高-殘人士謝絕承保。

   三、常見一般謝絕承保規定列示

   1、凡從事下列職業者,公司謝絕承保

   現役軍人特種兵種。

   爆破工人、火藥爆竹制造工人、三酸制造工人。

   鄉鎮及私營煤礦井下礦工。

   2、凡符合下列情況之一者,公司謝絕承保

   惡性腫瘤患者。

   弱智、癡呆、精神病患者。

   外國籍人。

   假釋犯人。

   婦女在懷孕6個月后至產后60天期間。

   四、延期體投保規則

   凡經核保查定為延期體的投保申請件,被保險人必須在延期期滿方可重新申請,且必須按照公司的要求進行體檢,并提供有關住院或門診病歷復印件。

   五、體檢件的確認

   由接單人員確認

   當此次投保使該被保險人的累計風險保額超過了該被保險人所處年齡的免體檢保額限額,由接單人員確認被保險人體檢,并簽發正式體檢通知書和體檢表。體檢項目按體檢表要求執行。

   核保確認

   當此次投保沒有超過免體檢保額,且沒有既往投保記錄告知,但經電腦累計,其累計風險保額超過了該被保險人所處年齡的免體檢保額限額,由核保發出體檢通知。

   當此次投保雖未超過免體檢保額,但健康告知有體檢指癥,經核保確認必須作為體檢件者,由核保簽發正式體檢通知。

   二次體檢確認

   經首次體檢,仍存在判斷上的困難,核保有權要求被保險人作二次體檢,二次體檢的確認,體檢醫院及項目由核保指定。

   說明:體檢結果應由公司專人到定點醫院取回,不宜由業務員或客戶送交公司。

   六、體檢費的處理

   公司認為需要體檢的,體檢費先由客戶墊付。承保后根據公司規定可以報銷的,由客戶或委托業務員于簽收保險合同之日起十日后持體檢通知書、體檢費收據和保險合同到公司,經核保人員核準體檢費金額后(核保人員將保險合同號、核準金額錄入電腦),打印《付款通知書》,由財務進行付費處理。但非公司規定所做的額外體檢項目或申請復效時的體檢費用不予報銷。

   七、客戶在承保前變更要約的處理

   投保人在公司同意承保前要求變更投保要約的(不得變更投保人、被保險人。如變更投保人、被保險人的作撤單處理,退單退費,重新進單),根據情況分別作如下處理:1、如變更投保險種、保險金額,須重填投保單,同時在新填投保單上注明原投保單號(客戶忘記的,接單人員可協助查詢)。

   需加收保費的,業務員收差額,開新暫收費收據。暫收據上投保單號一欄,填新投保單號,暫收費金額一欄填客戶以前累計繳費金額與本次繳費金額之和。業務員到財務辦理時,同時交新開暫收據財務聯、業務員聯以及補收差額,并在新暫收費收據上注明原投保單號,說明情況。財務作充正處理,出具付費收據,并加蓋轉訖章,付費收據金額為以前客戶累計繳費金額。業務員將付費收據客戶聯送交客戶。辦理完后到業務交新填投保單。

   需退費的,業務員開新暫收費收據,暫收費金額一欄填客戶實際已繳費金額。多余暫收費暫不退還,待出單后由客戶選擇退費或是轉預繳保費。業務員到財務辦理時交新開暫收據財務聯、業務員聯,并在新暫收費金額上注明原投保單號,說明情況。財務作充正處理,出具付費收據,并加蓋轉訖章,付費收據金額為以前客戶累計繳費金額。業務員將付費收據客戶聯送交客戶。辦理完后到業務交新填的投保單。

   說明:變更險種、保險金額需補收保費時,繳費方式為現金的,業務員開一張暫收據。繳費方式為銀行代收的,若銀行要求繳費時以暫收據為依據,業務員開兩張暫收據,一張金額為原暫收據上所開金額,一張金額為所收差額,客戶據此到銀行繳費。:變更險種、保險金額需補收保費時,繳費方式為現金的,業務員開一張暫收據。繳費方式為銀行代收的,若銀行要求繳費時以暫收據為依據,業務員開兩張暫收據,一張金額為原暫收據上所開金額,一張金額為所收差額,客戶據此到銀行繳費。2、其他情況,投保人填寫《保險要約內容補充更正申請書》,并簽名確認,涉及被保險人權益的(受益人的指定)需要被保險人簽名確認。

   需加收保費的,業務員收差額,開新暫收費收據,暫收據投保單號一欄,填原投保單號,暫收費金額一欄填客戶本次實際繳費金額。

   需退費的,暫不退費,待出單后由客戶選擇退費或轉預繳保費。

   涉及收費的,業務員到財務繳費后到業務交《保險要約內容補充更正申請書》。

   八、撤單、退單處理辦法

   凡業務員交來的投保單不合要求者(投保單填寫要求見本節“投保單的使用和填寫”),將作退單處理。已交保費的,如投保人要求退還保費,接單人員打印《退費通知書》,由財務進行付費處理。

   在公司同意承保前客戶要求撤消投保要約的,投保人填寫《保險要約內容補充更正申請書》,選擇“撤單”項,接單員受理后,如有暫收費,出具《付款通知書》,由財務進行付費處理。

   九、差錯退單后再次進單的處理

   業務員對于退回的投保單應進行完整的審核。

   若涉及重新填寫投保單,業務員應在新投保單上注明原投保單號。

   接到退單后應即刻辦理,否則一個月后作撤單處理。

   十、暫收費的收取和退還

   一般投保件業務員在指導投保人填寫完投保單后,應根據其年齡、性別、投保險種等條件計算出標準保費,并收取首期暫收費,同時開具等額暫收據。

   對于大額(大額標準各省根據情況指定)、有疾病告知、被保險人年齡超過核保有關規定(參見各險核保規定)的,先交單,待核保通過后再繳費,業務員不得收費。

   投保人所繳暫收費大于首期應收保費的,投保人可要求退回多于暫收費也可將其轉為預收保費。投保人要求退還多余暫收費的,接單員打印《付款通知書》,由財務進行付費處理。

   十一、匯繳件的處理

   對于匯繳件,須先填寫《匯繳件投保單》,并由每個被保險人填寫個人保險投保單。

   保險費可集體匯繳,但各保險合同繳費方式、繳費期限、繳費形式必須一致。

   公司為每個被保險人均出具一份保險合同。

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