在保險(xiǎn)的大家族里，意外險(xiǎn)是最平民化的一位成員。保費(fèi)低、保額高，是它的特點(diǎn)，一般來(lái)說(shuō)，綜合意外傷害保險(xiǎn)的費(fèi)率是0.2%，意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的費(fèi)率是0.3%，也就是說(shuō)，花200元可以買(mǎi)到10萬(wàn)元保額的綜合意外傷害保險(xiǎn)，花15元錢(qián)就能買(mǎi)到5000元保額的意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。因?yàn)閮r(jià)格便宜，人們很容易接受它，但是到了發(fā)生事故的時(shí)候，也常常產(chǎn)生糾紛，到底什么是意外，要傷害到什么程度才能獲得保險(xiǎn)理賠呢?

保險(xiǎn)合同告訴我們，“綜合個(gè)人意外傷害險(xiǎn)”的主要保險(xiǎn)責(zé)任涉及意外傷殘和意外身故賠付;而“意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)”通常為附加險(xiǎn)，其主要保險(xiǎn)責(zé)任涉及意外傷殘中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，但具體情況還要具體對(duì)待。我們選擇一些情節(jié)特殊的案例，請(qǐng)業(yè)內(nèi)專(zhuān)家分析賠與不賠的原因，便于讀者今后理性投保、有效理賠。

吳先生當(dāng)初購(gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)，就是抱著買(mǎi)一份安心的想法，然而意外卻真的降臨。

一次夜歸，吳先生撞到了路邊的電線(xiàn)桿，撞傷了右眼，當(dāng)時(shí)眼周?chē)行┯偾?，并沒(méi)有感到其他不舒服，也就沒(méi)去醫(yī)院。但是，兩個(gè)月后，吳先生發(fā)現(xiàn)使用原來(lái)眼鏡已經(jīng)無(wú)法看清，又過(guò)了幾個(gè)月，吳先生右眼失明，并經(jīng)殘疾檢查后獲得了殘疾證。吳先生認(rèn)為右眼失明主要是由碰撞引起的，向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。但保險(xiǎn)公司作出了拒賠的決定。

點(diǎn)評(píng)：在保單的條款中，對(duì)“意外傷害”的定義是指在保單有效期內(nèi)因突然發(fā)生任何外來(lái)的、不可預(yù)見(jiàn)的、違背被保險(xiǎn)人意愿的事故，并于一定時(shí)期內(nèi)以此為直接的、單獨(dú)的原因，導(dǎo)致了死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。而在認(rèn)定是否是意外事故時(shí)，保險(xiǎn)公司一般遵照了保險(xiǎn)理賠的近因原則，也就是“直接的”、“單獨(dú)的”造成意外傷害的原因。

吳先生走路時(shí)摔跤，可以界定為意外事故。但是，保險(xiǎn)公司認(rèn)為在吳先生的右眼失明事故發(fā)生前，吳先生就已經(jīng)存在雙眼近視的疾病，并且意外事故發(fā)生距視力出現(xiàn)明顯變化已經(jīng)有兩個(gè)月時(shí)間，因此引起失明的誘因不確定，故保險(xiǎn)公司無(wú)法予以理賠。

今年年初，張女士被自家養(yǎng)的狗咬了一口，她趕緊到衛(wèi)生防疫站注射了專(zhuān)門(mén)的蛋白疫苗，花費(fèi)800多元，并且事后醫(yī)生建議她再進(jìn)行一下檢查以確保安全，花去了100多元。想到這次“狗咬”事件純屬意外事故，自己曾投保過(guò)“意外險(xiǎn)”以及“附加意外醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)”，于是張女士整理好了各種醫(yī)療費(fèi)用單向保險(xiǎn)公司進(jìn)行理陪。保險(xiǎn)公司承認(rèn)張女士被狗咬是個(gè)意外，但是對(duì)于被狗咬而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用拒絕理賠。

點(diǎn)評(píng)：要理賠意外事故中的醫(yī)療費(fèi)用必須符合兩個(gè)條件：一、發(fā)生意外事故后，投保人所就診的醫(yī)院必須是保險(xiǎn)公司規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院;二、由意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用必須屬于醫(yī)保的范圍。在這個(gè)案例中，注射狂犬病疫苗是在衛(wèi)生防疫站，所出具的發(fā)票為行政事業(yè)發(fā)票，因此衛(wèi)生防疫站不屬于定點(diǎn)醫(yī)院。其次，狂犬病疫苗的注射是屬于自費(fèi)范圍，而非醫(yī)保范圍。因此她的理賠要求也遭到了保險(xiǎn)公司的拒絕。

某個(gè)雙休日，陳先生帶著兒子來(lái)到了某滑冰場(chǎng)滑冰，在購(gòu)買(mǎi)門(mén)票的同時(shí)也購(gòu)買(mǎi)了游客意外傷害保險(xiǎn)，其中包括最高人民幣5萬(wàn)元的意外傷害保險(xiǎn)和最高1千元的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。

由于兒子是第一次滑冰，穿著笨重的冰鞋剛踏進(jìn)滑冰場(chǎng)，就摔了個(gè)措手不及。經(jīng)過(guò)滑冰場(chǎng)內(nèi)的臨時(shí)醫(yī)療站診斷，陳先生的兒子左腳骨折，立即送到醫(yī)院治療。由于購(gòu)買(mǎi)門(mén)票時(shí)支付了保險(xiǎn)費(fèi)，且陳先生兒子的醫(yī)藥費(fèi)并未超過(guò)保額范圍，因此滑冰場(chǎng)支付了所有的費(fèi)用。陳先生考慮到自己以前還為兒子購(gòu)買(mǎi)過(guò)一年期附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)就復(fù)印了醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)，并且向保險(xiǎn)公司索賠。但是，陳先生的理賠要求也遭到了保險(xiǎn)公司的拒絕。

點(diǎn)評(píng)：首先陳先生的兒子是在保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)院接受治療的，同時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用也屬于醫(yī)保范圍，那么陳先生的理賠要求為什么被拒絕了呢?“醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)”是一種補(bǔ)償險(xiǎn)，而非賠償性質(zhì)，如果投保人發(fā)生意外后所涉及到的費(fèi)用已經(jīng)得到第三方的賠償了，那么醫(yī)療險(xiǎn)則不會(huì)進(jìn)行額外的賠償。在這個(gè)案例中，陳先生的兒子骨折所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用已由滑冰場(chǎng)進(jìn)行了支付，那么陳先生就無(wú)權(quán)再向保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。但如果醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了保額的范圍，即超過(guò)了1千元的意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)，那么沒(méi)有得到補(bǔ)償?shù)牟糠?，陳先生有?quán)向保險(xiǎn)公司理賠。

綜上所述，投保意外險(xiǎn)時(shí)，市民要特別注意免責(zé)條款。由于投保人不很熟悉保險(xiǎn)條款，在投保時(shí)也沒(méi)有被詳細(xì)告知，導(dǎo)致了一些免責(zé)條款中包含的意外事故發(fā)生后，無(wú)法進(jìn)行理賠。比如從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的人如果在運(yùn)動(dòng)中意外傷殘，則保險(xiǎn)公司無(wú)法理賠，而如果僅僅是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的娛樂(lè)項(xiàng)目則可以申請(qǐng)賠償。

理賠時(shí)效是第二個(gè)注意要點(diǎn)。投保人在遭遇意外事故到要求理賠之間是有一定的時(shí)間限制的，如果超過(guò)時(shí)限，即使符合意外傷害事故的條件，保險(xiǎn)公司也是拒絕理賠的。