事故時間________________年___月___日___時___分
事故地點________________
A姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
B姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
事故事實:
當事人A由___向___行駛,當事人B由___向___行駛。因當事人A___有《通告》第八條第___項過錯行為,當事人B___有《通告》第八條第___項過錯行為,造成A車_________位置與B車____________位置接觸。
當事人簽字:A____________;B____________
賠償協議:
1.當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。
2.當事人A同意______日內將當事人B車修復。
3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費_______________元(大寫);付款情況_________。
當事人簽字:A____________;B____________。
說明:
1.撤除現場前,當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。
2.撤除現場后,協商賠償事宜。達成賠償協議后,當事人簽名確認。
3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場,或者協商賠償事宜未達成協議的,應當迅速報警等候處理。
4.當事人未達成協議或達成協議一方不履行的,另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
甲方:身份證號:
甲方委托代理人:身份證號:
乙方:身份證號:
乙方委托代理人:身份證號:
20xx年x月x日x時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫院進行了ct,x光機及b超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計3000元人民幣(大寫:叁仟圓整)(不包括已經支付的醫藥費,交通費等元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協議簽定時,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性。并出具收條。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。
甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):
甲方委托代理人:乙方委托代理人:
簽約時間:20xx年x月x日
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