醫療損害賠償糾紛的范圍怎么確定

新的《民法典》于2021年1月1日生效，《最高人民法院關于貫徹執行<民法通則>若干問題的意見》，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》有效時期為2020年12年31日止，屆時與《民法典》相沖突的條款失效，由新頒布的司法解釋替換。

《民法典》生效前的規定：

醫療事故損害賠償的范圍主要包括以下內容：

1、醫療費；

2、誤工費；

3、陪護費；

4、住院伙食補助費；

5、殘疾生活補助費；

6、殘疾用具費；

7、喪葬費；

8、被扶養人生活費；

9、交通費；

10、住宿費；

11、精神損害撫慰金；

12、鑒定費。

(一)醫療費

《醫療事故處理條例》第50條第(1)項規定：“醫療費，按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案后確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付?！迸c《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條比較，這里的“不包括原發病醫療費用”、“按照基本醫療費用支付”具有特殊性。在審查醫療事故而產生的醫療費憑據時，應將醫療事故而產生的醫療費與患者因治療原發病所應支付的醫療費用分開，對患者原發病治療的費用應不予賠償?！盎踞t療費”系指滿足患者普通的、一般性的治療所需費用，而不能享受特殊的治療。如住高級病房、使用進口或貴重藥物等。

審判實踐中有人提出，醫療事故發生后，患者應就近治療，需轉院治療時，應經原就診醫院同意。還有人認為，患者門診治療費用，一般不應賠償?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于貫徹執行<民法通則>若干問題的意見》(試行)(簡稱《意見》)第144條規定，“醫藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫院的診斷證明和醫藥費、住院費的單據為憑，應經醫務部門批準而未獲批準擅自另找醫院治療的費用，一般不予賠償?！惫P者認為，在審判實踐中對此不應過分苛求，應根據案件綜合情況予以認定。一方面，患者有權根據病情和醫療機構治療水平、技術條件、服務質量、患者對醫療機構的信任度等具體情形選擇就醫醫院。如一味硬性以“就近就地”進行限制，則剝奪了患者的選擇權。醫患關系中，患者處于弱勢地位，醫院出于經濟利益的考慮往往不同意患者轉院，實際上可能導致患者的利益再次受到侵害。另外關于門診治療費用的問題，有時患者因受經濟條件限制，本應住院治療但因無錢住院只好到門診就醫治療，如對門診費用不支持，顯然有違公平原則。另一方面，為防止少數患者有意擴大醫療費用的支出，法院對患者提供的醫療費證據，應當認真審查。如受害人用藥、轉院是否合理，總體花費與病情是否相符，用藥與醫療事故發生的費用是否相關，門診費用是否系因醫療事故而發生的支出等等，并結合病歷和診斷證明等相關證據，綜合予以確認。

《醫療事故處理條例》第50條第(1)項對醫療費的規定不盡完善，只提到“憑據支付”，未提及“病歷和診斷證明”，這是該條的缺陷。對此，可參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定處理。

按照《醫療事故處理條例》第52條的規定，醫療事故損害賠償費用，實行一次性結算?；颊咧鲝埡罄m治療費的，應當要求患者舉證，舉不出證據，則對其訴訟請求不予支持，患者不能另行主張。一般應以法院委托的鑒定機構所作的鑒定結論來確定患者的后續治療費用。對個別醫生或有些醫療機構出具的后續治療費的證明，應進行認真審查。

(二)誤工費

《醫療事故處理條例》第50條第(二)項規定：“誤工費，患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按3倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算”。

審判實踐中，對誤工時間的認定，有不同做法。如有的法院以患者住院的天數來確認，有的法院以從患者入院之日至傷殘鑒定結論之日的時間來確定，有的法院以從患者入院之日至實際傷殘之日的時間來確定，等等。誤工時間應從醫療事故發生之日起算至作出傷殘鑒定結論的前一日。

(三)陪護費

《醫療事故處理條例》第五十條第(四)項規定，“陪護費，患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算?！?/p>

該條規定，陪護的期限已明確規定是指住院期間。也即審判實踐中常常確認的住院天數。護理費的標準，可按前述誤工費的標準計算。原則上以一人為宜，但醫療機構建議需二人或二人以上護理的，護理人數可確定為二人，但不宜超過二人。

這里需要說明的是，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》與《醫療事故處理條例》對護理期限的規定是不同的?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》護理期限應計算至受害人恢復生活能力時止，最長年限可達二十年。

(四)住院伙食補助費

《醫療事故處理條例》第五十條第(三)項規定：“住院伙食補助費，按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算”。

一般來講，患者住院期間的伙食費支出要超出在家中生活的標準，故對其超出部分給予適當補助是必要的。這里的補助對象僅僅是住院的患者。沒有住院的患者，則不存在住院伙食補助費。照顧住院患者的陪護人員也不應給予住院伙食補助費。住院伙食補助費的期限是指患者住院的天數。住院伙食補助費標準是指事故發生地的省一級國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準。

(五)殘疾生活補助費

殘疾生活補助費，系對患者因傷殘而導致收益減少，生活質量降低而給予患者必要的救助所支出的費用。《醫療事故處理條例》第五十條第(五)項規定，“殘疾生活補助費，根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的不超過5年?！?/p>

該條規定與《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規定有所不同。按《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規定，是按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準計算，最長年限為20年。而本條規定是按醫療事故發生地居民年平均生活費計算，最長年限為30年。（注意這里的賠償標準要結合省份來看，因為2019年9月2日，最高人民法院民一庭簽發了法明傳(2019)第513號文件，《關于開展授權人身損害賠償標準城鄉統一試點的通知》，要求各省、市、自治區高級法院根據各地情況在年內完成城鄉標準統一的試點統一工作?，F在已有25個省份在試點進行中）

這里的“最長賠償30年”，“不超過15年”，“不超過5年”。有人認為，這是賦予法官的自由裁量權，可根據案件實際情況，綜合確定。但法官行使自由裁量權時也要有一定依據。筆者認為，可參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規定確定，即賠償年限可依據患者傷殘等級，以規定的最長年限乘以傷殘系數予以確定，較為科學、合理。當然也不能完全排除特殊情況下，法官根據案件實際情況的需要，突破上述計算標準而行使自由裁量權。

(六)殘疾用具費

《醫療事故處理條例》第五十條第(六)項規定：“殘疾用具費，因傷殘需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型的費用計算?！?/p>

殘疾輔助功能器具，是因患者致殘，為補償其遭受創傷的肢體或器官功能，輔助其實現生活自理或為適當改善殘疾者生活質量而購買、配置的生活自助器具。如癱瘓后購買的輪椅，截肢后購買的假肢，失明后安裝的義眼，聽力減弱購買的助聽器等等。

該條規定應包括二個方面：一是醫療機構證明患者需要配置；二是配置的費用。該證明由患者負舉證責任，缺少其中一個要件，均系舉證不能，對其請求可不予支持。司法實踐中，有人認為，只要患者提出殘疾用具費，就按有關標準計算予以賠償，這是欠妥的。

“普及型”是一個抽象的概念，很難準確界定。有人認為，國產的就是普及型。但全國各地生產殘疾輔助器具的廠家很多，他們根據成本效益，計算確定其產品定價，因此彼此差別很大，對那種籠統地認為國-產的就是普及型的觀點，筆者持否定態度。認定“普及型”，應從以下幾個方面考慮：1、需有醫療機構明確配置何種殘疾用具相關費用的證明。2、按照普通適用器具的合理費用標準，計算應賠償的殘疾輔助器具費。這里的“普通”，是指非享受型、豪華型的殘疾器具。這里的“適用”，一是指確實能起到功能補償作用，有助于恢復生活自理，有助于提高生活質量；二是指符合穩定性和安全性要求，不具有穩定性或不符合安全性要求的，則不適用；三是指所配置的殘疾用具的價位適中，既不是昂貴的，也不是廉價的。

由于醫療事故損害賠償，實行一次性結算，故筆者認為，殘疾用具費以賠償首次配置費用為原則，對患者以后需要更換的費用，一般不予支持。這是因為配置殘疾輔助用具的目的，只是為了提高患者生活質量，而前述殘疾賠償金包含有這方面的功能，如果再給予全額賠償殘疾用具費，就有重復賠償之嫌。另外，如果該項費用賠償標準掌握不適當，就有導致賠償數額嚴重失衡的可能。如有的傷殘等級重，總的賠償費用偏低，而有的傷殘等級較輕，賠償的費用卻較高，其結果就使人們完全有理由懷疑將殘疾輔助器具納入賠償范圍的合理性?？紤]首次配置費用，僅是撫慰性的賠償，給患者以安慰及心理適應過程。

(七)喪葬費

《醫療事故處理條例》第五十條第(七)項規定：“喪葬費，按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算?！倍蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七對喪葬費的規定為，按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以6個月總額計算。二者規定的賠償標準不一樣。如是醫療事故損害賠償，則應按《醫療事故處理條例》規定執行，執行的時間標準為患者死亡的當年，按醫療事故發生地省級民政部門規定的喪葬補助標準計算。不管其職業、身份、工作、性別、年齡等情況有何不同，也不管其生前是生活在農村或城鎮，在支付喪葬費時，沒有任何差異，均適用統一標準予以確定。

(八)被扶養人生活費

《醫療事故處理條例》第五十條第(八)項規定：“被扶養人生活費，以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的，扶養到16周歲。對已年滿16周歲但無勞動能力的，扶養20年；但是60周歲以上的，不超過15年，70周歲以上的，不超過5年。”

該條明確規定，“以其戶籍所在地或居所地居民最低生活保障標準計算?！睉艏诘?、或居所地登記一般在縣(市)、區公安機關，故應采用縣(市)、區級居民最低生活保障標準。關于賠償標準，以患者作出傷殘鑒定之月正在適用的最低生活保障標準計算。扶養人有多人的，應當扣減其他扶養人對被扶養人所承擔的份額。

關于被扶養人范圍。該條規定中的“殘疾者喪失勞動能力前”，司法實踐中存在著不同理解。有人認為，是指患者實際喪失勞動能力前，有人認為是指作出傷殘鑒定結論之前。應以傷殘鑒定作出之日為界限。如肖某訴某婦幼保健院醫療事故人身損害賠償一案，肖某2003年9月住院生產時發生醫療事故，2004年4月30日收養一子，并在民政部門依法辦理收養登記，2004年11月10日作出傷殘等級鑒定。法院認定肖某收養之子是在其喪失勞動能力前實際扶養人。假如，肖某是在傷殘鑒定之后收養，則該養子不能列入被扶養人范圍。該條規定中的“實際扶養且沒有勞動能力的人”，是指患者根據法律規定負有扶養義務的人。具體有以下三種情形：一類是不滿十六周歲的未成年人(《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中規定是不滿十八周歲)；一類是雖已年滿十六周歲，但屬于無勞動能力人；一類是六十周歲以上的老年人。有人提出，能否確定胎兒的份額?在繼承法中，有關于胎兒繼承權利的規定，但由于人身損害賠償和繼承是二個不同的法律關系，我國在人身損害賠償案件中對胎兒是否享有民事權利，無明確規定，因而在司法實踐中作法不一，有的法院認為應該賠償，有的法院認為不應賠償。按照梁*星教授的利益平衡的理論，對胎兒的份額應予賠償，筆者贊同這種觀點。有人提出，出嫁女是否對其已年滿六十周歲的父母負有贍養義務。筆者認為，子女對其父母均具有贍養義務，這是法定義務，不因其出嫁而免除其贍養父母的義務，因而其主張被扶養人生活費的，應當予以支持。

由于患者傷殘等級的不同，其喪失勞動能力的程度也是不一樣的，被扶養人生活費也應依患者喪失勞動能力的程度而有所不同。司法實踐中，有人提出，賠償被扶養人生活費，也應當依據患者傷殘等級系數予以確定。筆者同意這種觀點。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中第二十八條采納了這種觀點。由于《醫療事故處理條例》對此未明確規定，筆者認為可參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定執行。

(九)交通費

《醫療事故處理條例》第五十條第(九)項規定：“交通費，按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付?！苯Y合《醫療事故處理條例》第五十一條的規定，筆者認為，包括對參加醫療事故處理的患者近親屬，或醫療事故造成患者死亡，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費，上述費用均應予以賠償，但人數不得超過二人?！皯{據支付”中的“據”，是指正式票據，如汽車票、船票、火車票、出租汽車票等等，均屬正式票據?！皩嶋H必需交通費用”，一般情況下，乘車的交通工具以普通公共汽車和火車座位票為主，特殊情況下，可以乘救護車、出租車、火車硬臥等，但患者必須注明乘坐的合理性。法院在審查是否為“必需”時，應審查正式票據與就醫地點、時間、人數、次數是否相吻合，對不吻合的部分，應予剔除。此費用宜從嚴把握，不宜放寬條件。

(十)住宿費

《醫療事故處理條例》第五十條第(十)項規定：“住宿費，按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付?！痹摋l標準可參考前述住院伙食補助費的論述，在此不再重述。但依《醫療事故處理條例》第五十一條規定，對患者近親屬在處理醫療事故時而必需的住宿費，也屬賠償范圍，但賠償限額以不得超過二人為限。

(十一)精神損害撫慰金

公民的身體健康權遭受侵害并導致嚴重后果的，受害人除有權請求賠償實際損失外，還可請求賠償精神損失?！夺t療事故處理條例》第五十條第(十一)項規定：“精神損害撫慰金，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年?！痹摋l規定，比《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十八條，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的規定更為具體，計算標準更為明確。但該條規定中，對賠償標準計算的時間不明確，筆者認為，對造成患者死亡的，按患者死亡當年的省級統計標準計算；造成患者殘疾的，按照傷殘鑒定結論作出之月的當年省級統計標準計算。值得注意的是，《醫療事故處理條例》中對死亡補償費未作規定，只是在精神損害撫慰金中，對造成患者死亡的予以精神損失賠償。但《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》明確規定，死亡補償費屬受害者物質損失，不屬精神損失。是否應當賠償患者死亡補償費，筆者認為，《醫療事故處理條例》中雖然沒有規定，但為了防止因醫療事故造成患者死亡與殘疾賠償數額過于懸殊，可比照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定予以賠償，這符合公平原則。同樣是死亡的后果，在其他人身損害賠償案件中予以賠償，在醫療事故人身損害賠償案件中不予賠償，顯然有失公平。

(十二)鑒定費

鑒定費在《醫療事故處理條例》中未明確規定，但此費用是患者的實際支出，屬患者損失的范圍，醫方應當賠償。鑒定費用的確定，以鑒定機構收取鑒定費用的收據為憑，予以認定。

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