衛生部辦公廳 衛生部辦公廳關于印發《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》的通知 各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局： 為指導醫療機構進一步做好甲型H1N1流感醫療救治工作，應對可能發生的甲型H1N1流感大流行，我部組織專家結合我國內地近300例甲型H1N1流感病例的總結資料，并借鑒世界衛生組織和其他國家甲型H1N1流感最新防控經驗和相關資料，對《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》進行了修訂，研究制定了《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》。現印發給你們，供醫療機構在臨床診療工作中使用。 2009年5月8日印發的《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》（衛發明電〔2009〕72號）和5月15日印發的《甲型H1N1流感確診病例出院標準（試行）》（衛發明電〔2009〕82號）同時廢止。 衛生部辦公廳 二〇〇九年七月十日 甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版） 　　2009年3月，墨西哥暴發“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內蔓延。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。世界衛生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其重新命名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將流感大流行警告級別提升為6級。 　　本診療方案是在5月8日公布的第一版診療方案的基礎上，依據近期國際診療研究及我國內地近300例甲型H1N1流感病例的總結資料修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發疾病，其疾病規律仍待進一步觀察和研究。 一、病原學 　　甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經氨酸酶（NA）和基質蛋白M2。病毒顆粒內為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。 二、流行病學 （一）傳染源。 　　甲型H1N1流感病人和無癥狀感染者為主要傳染源。雖然豬體內已發現甲型H1N1流感病毒，但目前尚無證據表明動物為傳染源。 （二）傳播途徑。 　　主要通過飛沫或氣溶膠經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播。 （三）易感人群。 　　人群普遍易感。 三、臨床表現和輔助檢查 　　潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。 （一）臨床表現。 　　通常表現為流感樣癥狀，包括發熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和/ 或腹瀉。約10%病例可不發熱。 　　體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。 　　可發生肺炎等并發癥。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。 　　患者原有的基礎疾病亦可被誘發加重，呈現相應的臨床表現。 　　病情嚴重者可以導致死亡。 （二）實驗室檢查。 1.外周血象：白細胞總數一般不高或降低。 2.血生化：部分病例出現低鉀血癥,少數病例丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶升高。 3.病原學檢查： （1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結果可呈陽性。 （2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎時肺組織中亦可分離出該病毒。 4.血清學檢查：動態檢測血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 （三）胸部影像學檢查。 　　合并肺炎時肺內可見片狀影像。 四、診斷 　　本病的診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查，早發現、早診斷是防控與有效治療的關鍵。 （一）疑似病例。 符合下列情況之一即可診斷為疑似病例： 1.密切接觸者發病前7天內接觸傳染期甲型H1N1流感病例，并出現流感樣臨床表現的。 密切接觸者是指在未采取有效防護情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群，具體包括：診斷、治療或護理、探視甲型H1N1流感病例的人員；與病例共同生活、工作的人員；接觸過病例的呼吸道分泌物、體液的人員。 2.發病前7天內曾到過甲型H1N1流感流行（出現病毒的持續人間傳播和基于社區水平的流行和暴發）的國家或地區，也包括曾到過明確有甲型H1N1流感流行的社區，出現流感樣臨床表現。 3.出現流感樣臨床表現，甲型流感病毒檢測陽性，但進一步檢測排除既往已存在的亞型。 （二）確診病例。 出現流感樣臨床表現，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 2.分離到甲型H1N1流感病毒。 3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 五、高危病例及重癥病例 （一）高危病例。 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重，病死率較高的人群。包括： 1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發生嚴重并發癥）； 2.年齡≥65歲的老年人； 3.妊娠婦女； 4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病，心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者； 5.集體生活于養老院或其他慢性病療養機構的人員。 （二）重癥病例。 當確診或疑似病例出現以下情況之一時為重癥病例： 1.合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭。 2.合并感染中毒性休克。 3.合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。 六、臨床分類處理原則 （一）疑似病例：在通風條件良好的單人房間進行隔離觀察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特異性檢查。對其中的高危病例、重癥病例應及時給予神經氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。 （二）確診病例：在通風條件良好的房間進行隔離治療，可多人同室。對其中的高危病例、重癥病例應及時給予神經氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。 七、治療 （一）一般治療。 休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。 （二）抗病毒治療。 研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。 對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經氨酸酶抑制劑。對于高危病例、重癥病例應及時給予神經氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。 對于需要使用奧司他韋治療的病例，應盡可能在發病48小時內用藥（36小時內最佳），療程為5天。奧司他韋的成人用量為75mg b.i.d.。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 （三）其他治療。 1.如出現低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。 2.合并休克時給予相應抗休克治療。 3.出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。 4.合并細菌感染時，給予相應抗菌藥物治療。 5.當出現感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭時，可根據當地醫療設施條件，轉入具備防控條件的ICU治療。 （四）中醫辨證治療。 1.風熱犯衛 主癥：發病初期，發熱或未發熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。 舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。 治法：疏風清熱 基本方藥：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，一日1至2付。 加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭； 咳嗽重加杏仁、枇杷葉； 腹瀉加川黃連、廣木香。 常用中成藥：疏風清熱、辛涼解表類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。 2.熱毒襲肺 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。 舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。 治法：清肺解毒 基本方藥：炙麻黃3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g