各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

　　為促進(jìn)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，在總結(jié)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院自身特色，我局組織制定了《三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》、《三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》和《三級(jí)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院)通用評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》?，F(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是各地開(kāi)展三級(jí)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審工作的主要依據(jù)，各級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求開(kāi)展中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審工作，不得自行調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。各地在工作過(guò)程中有何意見(jiàn)或建議，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我局醫(yī)政司。

　　聯(lián) 系 人：國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司綜合處 田 軍 王 瑾

　　電 話(huà)：010—59957686

　　傳 真：010—59957694

　　電子郵箱：yzszhc@126.com

　　附件：1.《三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》

　　2.《三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》

　　3.《三級(jí)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院)通用評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》

　　附件1.doc f7ea142a09aa4fba19c8d203e716f7a3.doc (48.00 KB)

　　附件2.doc 5e91c09eb56e6ed836e4008c0128f828.doc (45.50 KB)

　　附件3.doc 7a700327c5fccbce756aa8ffbcaff098.doc (43.00 KB)

　　二○一二年八月一日

　　附件1

　　三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)

　　第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

　　第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

　　一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評(píng)價(jià)。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

　　四、積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。

　　第二章 隊(duì)伍建設(shè)

　　一、執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)骨傷醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

　　二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

　　三、認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

　　第三章 臨床科室建設(shè)

　　一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

　　二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

　　三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。

　　四、實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》，中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。

　　六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

　　七、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。

　　八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

　　九、開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。

　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑;門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

　　十一、住院患者非手術(shù)治療的比例達(dá)到規(guī)定要求。

　　第四章 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)

　　一、中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科(專(zhuān)病)達(dá)到一定級(jí)別，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。

　　二、制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，主要研究課題應(yīng)針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)。

　　三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。

　　四、推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。

　　五、開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。

　　六、開(kāi)展專(zhuān)科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。

　　七、建立重點(diǎn)專(zhuān)科研究室，開(kāi)展提高中醫(yī)臨床療效的專(zhuān)科研究工作。

　　第五章 中藥藥事管理

　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

　　二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

　　七、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

　　八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

　　第六章 中醫(yī)護(hù)理

　　一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。

　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。

　　三、護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

　　第七章 文化建設(shè)

　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

　　二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

　　第八章 “治未病”服務(wù)

　　一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。

　　二、按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。

　　四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務(wù)功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

　　一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

　　(一)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

　　(二)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張。

　　二、醫(yī)院服務(wù)

　　(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

　　(二)急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。

　　(三)維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

　　(四)為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

　　(五)執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應(yīng)急管理

　　(一)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

　　(二)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　　(三)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

　　(四)明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

　　(五)開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

　　四、臨床醫(yī)學(xué)教育

　　(一)教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。

　　(二)承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

　　(三)承擔(dān)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。

　　(四)開(kāi)展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

　　五、科研及其成果推廣

　　(一)有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

　　(二)承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。

　　(三)有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

　　(四)依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。

　　(五)醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

　　二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

　　三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。

　　四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　　(一)建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　(二)合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

　　(三)醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　(四)建立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

　　二、醫(yī)療技術(shù)管理

　　(一)醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

　　(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

　　(三)制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　(四)對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　　(一)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

　　1.臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

　　2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

　　3.由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

　　4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

　　5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢(xún)及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

　　6.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有即時(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目(POCT：Point-of-care testing)均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。

　　(二)病理質(zhì)量管理

　　1.病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。

　　2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

　　3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

　　4.及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

　　5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

　　6.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。

　　(三)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)學(xué)影像部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，必須配備普通放射、CT、MRI、超聲、骨密度儀等，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

　　2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

　　3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

　　4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　　(一)手術(shù)治療管理

　　1.實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

　　2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。

　　3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

　　4.醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

　　5.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

　　6.手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

　　7.成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià),有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。

　　(二)麻醉治療管理

　　1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。

　　2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

　　3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇)。

　　4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。

　　5.設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。

　　6.建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

　　7.建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

　　8.成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。

　　(三)重癥醫(yī)學(xué)科管理

　　1.科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。

　　2.制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。

　　3.對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理;對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度;患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

　　4.制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

　　5.成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

　　(四)感染性疾病管理

　　1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

　　2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。

　　3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

　　4.開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　　5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。

　　(五)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

　　1.落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。

　　2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

　　3.加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

　　4.開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

　　5.開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

　　6.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

　　(六)醫(yī)院感染管理

　　1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

　　2.開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

　　3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

　　5.制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

　　6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

　　7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求;隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求;醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品;重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

　　8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì);根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程;定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

　　五、病歷(案)質(zhì)量管理

　　(一)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。

　　(二)按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　　(三)建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

　　(四)采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼(ICD-10)、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼(TCD)與手術(shù)操作分類(lèi)(ICD-9-CM-3)對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。

　　第五章 護(hù)理質(zhì)量管理

　　一、護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

　　二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

　　三、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。

　　四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

　　五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

　　二、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿(mǎn)足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。

　　三、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

　　四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

　　五、實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，積極開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。

　　附件2

　　三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)

　　第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

　　第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

　　一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評(píng)價(jià)。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

　　四、積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。

　　第二章 隊(duì)伍建設(shè)

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

　　二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

　　三、認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

　　第三章 臨床科室建設(shè)

　　一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

　　二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

　　三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。

　　四、實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》，中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。

　　六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

　　七、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。

　　八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

　　九、開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。

　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑;門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

　　第四章 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)

　　一、中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科(專(zhuān)病)達(dá)到一定級(jí)別，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。

　　二、制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，主要研究課題應(yīng)針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)。

　　三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。

　　四、推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。

　　五、開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。

　　六、開(kāi)展專(zhuān)科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。

　　七、建立重點(diǎn)專(zhuān)科研究室，開(kāi)展提高中醫(yī)臨床療效的專(zhuān)科研究工作。

　　第五章 中藥藥事管理

　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

　　二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

　　七、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

　　八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

　　第六章 中醫(yī)護(hù)理

　　一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。

　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。

　　三、護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

　　第七章 文化建設(shè)

　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

　　二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

　　第八章 “治未病”服務(wù)

　　一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。

　　二、按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。

　　四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務(wù)功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

　　一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

　　(一)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

　　(二)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張。

　　二、醫(yī)院服務(wù)

　　(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

　　(二)急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。

　　(三)維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

　　(四)為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

　　(五)執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應(yīng)急管理

　　(一)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

　　(二)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　　(三)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

　　(四)明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

　　(五)開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

　　四、臨床醫(yī)學(xué)教育

　　(一)教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。

　　(二)承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

　　(三)承擔(dān)中醫(yī)肛腸科醫(yī)師培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。

　　(四)開(kāi)展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

　　五、科研及其成果推廣

　　(一)有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

　　(二)承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。

　　(三)有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

　　(四)依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。

　　(五)醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

　　二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

　　三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。

　　四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　　(一)建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　(二)合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

　　(三)醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　(四)建立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

　　二、醫(yī)療技術(shù)管理

　　(一)醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

　　(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

　　(三)制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　(四)對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　　(一)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

　　1.臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

　　2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

　　3.由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

　　4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

　　5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢(xún)及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

　　6.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有即時(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目(POCT：Point-of-care testing)均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。

　　(二)病理質(zhì)量管理

　　1.病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。

　　2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

　　3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

　　4.及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

　　5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

　　6.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。

　　(三)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

　　2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

　　3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

　　4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　　(一)手術(shù)治療管理

　　1.實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

　　2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。

　　3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

　　4.醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

　　5.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

　　6.手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

　　7.成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià),有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。

　　(二)麻醉治療管理

　　1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。

　　2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

　　3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇)。

　　4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。

　　5.設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。

　　6.建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

　　7.建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

　　8.成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。

　　(三)感染性疾病管理

　　1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

　　2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。

　　3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

　　4.開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　　5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。

　　(四)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

　　1.落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。

　　2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

　　3.加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

　　4.開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

　　5.開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

　　6.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

　　(五)醫(yī)院感染管理

　　1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

　　2.開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

　　3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

　　5.制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

　　6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

　　7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求;隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求;醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品;重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

　　8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì);根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程;定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

　　五、病歷(案)質(zhì)量管理

　　(一)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。

　　(二)按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　　(三)建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

　　(四)采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼(ICD-10)、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼(TCD)與手術(shù)操作分類(lèi)(ICD-9-CM-3)對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。

　　第五章 護(hù)理質(zhì)量管理

　　一、護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

　　二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

　　三、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。

　　四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

　　五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

　　二、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿(mǎn)足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。

　　三、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

　　四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

　　五、實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，積極開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。

　　附件3

　　三級(jí)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院)通用評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)

　　第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

　　第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

　　一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評(píng)價(jià)。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

　　四、積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。

　　第二章 隊(duì)伍建設(shè)

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

　　二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

　　三、認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

　　第三章 臨床科室建設(shè)

　　一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

　　二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

　　三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。

　　四、實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》，中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。

　　六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

　　七、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。

　　八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

　　九、開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。

　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑;門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

　　第四章 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)

　　一、中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科(專(zhuān)病)達(dá)到一定級(jí)別，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。

　　二、制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，主要研究課題應(yīng)針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)。

　　三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。

　　四、推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。

　　五、開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。

　　六、開(kāi)展專(zhuān)科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。

　　七、建立重點(diǎn)專(zhuān)科研究室，開(kāi)展提高中醫(yī)臨床療效的專(zhuān)科研究工作。

　　第五章 中藥藥事管理

　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

　　二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

　　七、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

　　八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

　　第六章 中醫(yī)護(hù)理

　　一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。

　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。

　　三、護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

　　第七章 文化建設(shè)

　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

　　二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

　　第八章 “治未病”服務(wù)

　　一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。

　　二、按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。

　　四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務(wù)功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

　　一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

　　(一)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

　　(二)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張。

　　二、醫(yī)院服務(wù)

　　(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

　　(二)急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。

　　(三)維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

　　(四)為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

　　(五)執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應(yīng)急管理

　　(一)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

　　(二)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　　(三)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

　　(四)明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

　　(五)開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

　　四、臨床醫(yī)學(xué)教育

　　(一)教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。

　　(二)承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

　　(三)承擔(dān)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。

　　(四)開(kāi)展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

　　五、科研及其成果推廣

　　(一)有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

　　(二)承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。

　　(三)有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

　　(四)依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。

　　(五)醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

　　二、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。

　　三、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　　(一)建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　(二)合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

　　(三)醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　(四)建立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

　　二、醫(yī)療技術(shù)管理

　　(一)醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

　　(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

　　(三)制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　(四)對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　　(一)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

　　1.臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

　　2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

　　3.由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

　　4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

　　5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢(xún)及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

　　6.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有即時(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目(POCT：Point-of-care testing)均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。

　　(二)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

　　2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

　　3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

　　4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　　(一)感染性疾病管理

　　1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。