《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》業(yè)經(jīng)2010年9月28日十屆132次市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布，自2011年1月1日起施行。

　　市長(zhǎng)：李汝求

　　二○一○年十月十八日

惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為加快建立適應(yīng)我市可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化，保障人民群眾的基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第259號(hào))等有關(guān)法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 將本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)合并為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱“職工醫(yī)保”)。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工醫(yī)保和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含居民生育保險(xiǎn)，以下統(tǒng)稱“居民醫(yī)保”)，由市人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，并遵循以下原則：

　　(一)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(二)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋本市轄區(qū)內(nèi)用人單位全體職工、本市戶籍全體居民和在本市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所就讀的全日制研究生和本專(zhuān)科學(xué)生及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校就讀的全日制學(xué)生;

　　(三)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理;

　　(四)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保費(fèi)”)，由用人單位、個(gè)人和財(cái)政合理分擔(dān);

　　(五)建立以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助相結(jié)合的多層次社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保基金”)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。醫(yī)保基金由市實(shí)行統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財(cái)政專(zhuān)戶和分戶核算與分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。

　　各級(jí)人民政府應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)用人單位和本市戶籍居民依照本辦法參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確保居民參保率達(dá)100%，做到人人享有基本醫(yī)療保障;保證醫(yī)保基金的征集和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(下稱醫(yī)保待遇)給付，醫(yī)保基金不足支付時(shí)，由市、縣(區(qū))人民政府統(tǒng)籌解決。

　　第三條 市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)(以下簡(jiǎn)稱“市人社部門(mén)”)負(fù)責(zé)全市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及其下屬機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)具體承辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事務(wù)。

　　市、縣(區(qū))衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

　　縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障部門(mén)(以下簡(jiǎn)稱“縣(區(qū))人社部門(mén)”)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　市、縣(區(qū))地稅部門(mén)應(yīng)認(rèn)真履行全責(zé)征收職責(zé)，確保完成職工醫(yī)保的擴(kuò)面征收任務(wù)。

　　市、縣(區(qū))發(fā)展改革、財(cái)政、審計(jì)、工商、物價(jià)、民政、公安、計(jì)生等部門(mén)及殘疾人聯(lián)合會(huì)，按照各自職責(zé)，做好社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　第四條 市、縣(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)設(shè)立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第五條 醫(yī)保基金及其收益、醫(yī)保待遇按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi)。

　　第六條 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu))管理制度。

　　第二章 參保范圍與對(duì)象

　　第七條 參加職工醫(yī)保的參保人稱為參保職工，參加居民醫(yī)保的參保人稱為參保居民。

　　第八條 職工醫(yī)保是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等組織(以下統(tǒng)稱“用人單位”)，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，為全體職工(含退休人員)辦理職工醫(yī)保。

　　靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員，可依照本辦法選擇參加職工醫(yī)保。

　　在本市辦理就業(yè)登記的港澳臺(tái)人員，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。

　　第九條 居民醫(yī)保是由政府組織、個(gè)人繳費(fèi)(以下統(tǒng)稱“居民醫(yī)保費(fèi)”)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

　　(一)除按本辦法第八條規(guī)定參加了職工醫(yī)保之外的本市戶籍(包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍，下同)居民。

　　(二)在我市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科學(xué)生和研究生(含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生，以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”)，在中職技校(含民辦)接受全日制教育的學(xué)生(以下統(tǒng)稱“中職技校學(xué)生”)。上述各類(lèi)學(xué)生以下統(tǒng)稱“參保學(xué)生”。

　　(三)因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)確有困難的國(guó)有、集體企業(yè)在職職工(以下統(tǒng)稱“困難企業(yè)人員”)，可依照本辦法參加居民醫(yī)保。

　　第三章 醫(yī)保基金的征集

　　第十條 職工醫(yī)保不與其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種捆綁申報(bào)繳費(fèi)。未與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工優(yōu)先參加職工醫(yī)保。

　　職工生育保險(xiǎn)費(fèi)不再另行征收。

　　醫(yī)保基金分為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保基金”)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保基金”)和醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保補(bǔ)助基金”)。

　　職工醫(yī)保基金分為：職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工個(gè)人賬戶(以下分別稱“職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)保基金、公務(wù)員補(bǔ)助和個(gè)人賬戶”)。

　　第十一條 醫(yī)保基金的來(lái)源：

　　(一)用人單位和職工、居民個(gè)人、參保學(xué)生繳納的醫(yī)保費(fèi);

　　(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金;

　　(三)基金的利息收入;

　　(四)按規(guī)定收取的滯納金;

　　(五)其他收入。

　　第十二條 參加職工醫(yī)保(包括綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助)應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)：

　　(一)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn);企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員及社會(huì)申辦退休人員可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)挝话绰毠ぴ缕骄べY總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上年度社平工資60%的，按全市上年度社平工資的60%計(jì)征，職工月平均工資總額高于全市上年度社平工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

　　住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)挝话慈猩夏甓壬缙焦べY的2%逐月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

　　靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員參保繳費(fèi)由個(gè)人負(fù)責(zé)。

　　(二)參加職工醫(yī)保的，必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按全市上年度社平工資的0.5%逐月繳納(靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員由本人繳納)。

　　企業(yè)按本辦法規(guī)定參加了統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助，用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)在職工工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。

　　(三)參加職工醫(yī)保的人員退休后，其所在單位應(yīng)選擇下列繳費(fèi)方式中的一種，為其繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

　　1. 一次性繳納：由單位選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10%為基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例(含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))繳納10周年的職工醫(yī)保費(fèi)。

　　2. 逐月繳納：以退休人員本人繳費(fèi)工資為基數(shù)(退休人員本人繳費(fèi)工資低于全市上年度社平工資的，按全市上年度社平工資計(jì)算，下同)，由用人單位按7%的繳費(fèi)比例(含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))逐月繳納，直至繳滿10周年。

　　3. 社會(huì)申辦退休人員參加職工醫(yī)保的，按本項(xiàng)第1目、第2目規(guī)定的繳費(fèi)辦法，選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫(yī)保費(fèi);選擇參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按全市上年度社平工資2.5%的繳費(fèi)比例(含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))逐月繳納，直至繳滿10周年。

　　(四)參加職工醫(yī)保的公務(wù)員、參照公務(wù)員管理單位和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員(含退休人員)，可按有關(guān)規(guī)定享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，在職人員由用人單位按本人繳費(fèi)工資總額的5%繳納，退休人員由用人單位按本人繳費(fèi)工資總額的6%繳納。

　　第十三條 居民醫(yī)保基金由參保居民繳納的醫(yī)保費(fèi)與各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助組成。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，一個(gè)戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費(fèi)檔次同時(shí)參保，參保單位可根據(jù)家庭實(shí)際選擇以下繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)A檔：每人每年30元;

　　(二)B檔：每人每年150元。

　　享受最低生活保障的對(duì)象、農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無(wú)對(duì)象”(無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人)和經(jīng)市、縣(區(qū))人民政府確認(rèn)的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾居民，其參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分(參加B檔)，由所在縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)。

　　在我市就讀的大學(xué)生和中職技校學(xué)生以自愿為原則參加居民醫(yī)保。其中，屬于本市戶籍已隨家庭參加居民醫(yī)保或本市行政區(qū)域外戶籍已在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的學(xué)生，可不參加學(xué)校組織的居民醫(yī)保。參保學(xué)生按B檔的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費(fèi)。

　　中央和省財(cái)政對(duì)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助資金全部納入居民醫(yī)保基金。市財(cái)政對(duì)參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年32元;各縣(區(qū))財(cái)政對(duì)參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年24元。

　　市財(cái)政按全市參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助1元;各縣(區(qū))財(cái)政按本縣(區(qū))參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助2元，作為居民生育保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，納入居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理。

　　第十四條 職工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門(mén)按月征收。居民醫(yī)保費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度征收。

　　第十五條 參加居民醫(yī)保的居民，應(yīng)到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保險(xiǎn)管理所(以下簡(jiǎn)稱“社保所”)辦理參保手續(xù)。

　　居民醫(yī)保費(fèi)按自然年度繳交。在一個(gè)年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應(yīng)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)。

　　第四章 醫(yī)保待遇

　　第十六條 參保職工和參保居民在本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

　　參保居民在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的，從下一年度1月1日起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

　　參保人自欠繳醫(yī)保費(fèi)的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。

　　第十七條 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診(含符合計(jì)劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查，下同)、住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按規(guī)定給予支付。

　　第十八條 參保居民應(yīng)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含所轄行政村衛(wèi)生站)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”);參保職工可選擇一家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的門(mén)診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”)。參保人因病在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金根據(jù)參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，按以下不同的標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)參加職工醫(yī)保的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為800元;在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門(mén)診費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例分別為80%、50%、40%;經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用，支付比例分別減少10個(gè)百分點(diǎn);每次支付限額為120元以下。

　　(二)參加居民醫(yī)保A檔的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為300元;單次門(mén)診費(fèi)用支付比例為30%，每次支付限額為30元以下;經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用，支付比例為30%，每次支付限額為20元以下。

　　(三)參加居民醫(yī)保B檔的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為600元;單次門(mén)診費(fèi)用支付比例為60%，每次支付限額為60元以下;經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用，支付比例為40%，每次支付限額為40元以下。

　　第十九條 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用(含參保人符合計(jì)劃生育規(guī)定終止妊娠或分娩，下同)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)確定，一級(jí)醫(yī)院300元、二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院500元。本市行政區(qū)域外無(wú)法確定等級(jí)的醫(yī)院，按本市行政區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自負(fù)。

　　第二十條 參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別確定。參加職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為12萬(wàn)元;參加居民醫(yī)保A檔的為8萬(wàn)元、B檔的為10萬(wàn)元。

　　參加職工醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)保基金支付。參加居民醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)居民醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)保基金不再支付當(dāng)年的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十一條 參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含辦理住院手續(xù)前發(fā)生的急診、留院觀察費(fèi)用)，按參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

　　(一)參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后(不含6個(gè)月)，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為：在職職工90%，退休職工95%。自行轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金支付比例為70%;到本市行政區(qū)域外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月(含6個(gè)月)的，醫(yī)保基金支付比例為50%。

　　(二)參保職工年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，超過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)保基金支付90%，個(gè)人自付10%。

　　(三)參保居民因病住院，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金的支付比例為：

　　1. 參加居民醫(yī)保A檔的，支付比例為一級(jí)醫(yī)院80%，二級(jí)醫(yī)院60%，三級(jí)醫(yī)院40%。

　　2. 參加居民醫(yī)保B檔的，支付比例為一級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院65%。

　　3. 辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)(含急診、符合計(jì)劃生育政策終止妊娠或分娩的)的參保居民，到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付比例按本市行政區(qū)域內(nèi)同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例執(zhí)行;未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)自行到本市行政區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付比例分別減少15個(gè)百分點(diǎn)(異地就讀的學(xué)生除外)。

　　(四)參保職工連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)不滿1年，符合計(jì)劃生育政策終止妊娠或分娩的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金的支付比例為50%;連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿1年后(含1年)，醫(yī)保基金的支付比例為100%。

　　參保職工符合計(jì)劃生育政策，在本市行政區(qū)域外住院終止妊娠或分娩的醫(yī)療費(fèi)用(含生育時(shí)產(chǎn)生的其他醫(yī)療費(fèi)用)，實(shí)行總額包干，標(biāo)準(zhǔn)為1500元。

　　參保居民符合計(jì)劃生育政策終止妊娠或分娩，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按下列比例支付：一級(jí)醫(yī)院100%，二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院65%。

　　第二十二條 參保人連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿1年(含1年)后，因患門(mén)診特定病種疾病(以下簡(jiǎn)稱“特定門(mén)診”)的，可申請(qǐng)辦理特定門(mén)診。參保人就醫(yī)的相關(guān)資料經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，符合規(guī)定條件的憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。根據(jù)參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，享受以下不同的特定門(mén)診待遇：

　　(一)由醫(yī)保基金支付一定額度的特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。門(mén)診特定病種目錄及醫(yī)保基金支付基本醫(yī)療費(fèi)用年度限額，由市政府另行規(guī)定。

　　(二)參保職工年度內(nèi)特定門(mén)診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金最高支付限額分別計(jì)算。

　　(三)參保居民年度內(nèi)特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用的醫(yī)保基金支付額累計(jì)計(jì)算，超過(guò)當(dāng)年醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)保基金不再支付當(dāng)年的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十三條 參保人一個(gè)年度內(nèi)因病住院，個(gè)人自付比例部分費(fèi)用(含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，但不含特定門(mén)診費(fèi)用)累計(jì)達(dá)到15000元以上的，可申請(qǐng)醫(yī)保補(bǔ)助，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，超出15000元部分，由醫(yī)保補(bǔ)助基金支付50%。

　　第二十四條 參保人參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，建立個(gè)人賬戶。

　　(一)個(gè)人賬戶由參保職工個(gè)人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個(gè)人帳戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲(含35周歲)以下的職工，按本人繳費(fèi)工資的1%劃入;35周歲以上至45周歲(含45周歲)的職工，按本人繳費(fèi)工資的1.3%劃入;45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費(fèi)工資的2%劃入;退休人員按本人繳費(fèi)工資(一次性躉繳的按全市上年度社平工資)的4.5%劃入。用人單位為職工繳納的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，全部劃入本人的個(gè)人賬戶。

　　(二)個(gè)人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發(fā)生的下列費(fèi)用：

　　1. 在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥所發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用;

　　2. 健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用(按規(guī)定免費(fèi)的除外)。

　　(三)參保職工死亡或異地轉(zhuǎn)移時(shí)，其個(gè)人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個(gè)人賬戶每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶。

　　第五章 醫(yī)保待遇管理

　　第二十五條 參保人在同一時(shí)間段內(nèi)，只能參加一種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

　　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)參加職工醫(yī)保，其單位繳費(fèi)部分由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人繳納部分在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳。本市戶籍的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后可按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。

　　第二十六條 參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“惠州市社會(huì)保障卡”( 以下簡(jiǎn)稱“社保卡”)，社保卡辦理后，參保人憑社保卡就醫(yī)或購(gòu)藥。在未辦理社保卡前就醫(yī)或購(gòu)藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件，參保職工仍可憑原有的社保IC卡就醫(yī)或購(gòu)藥。

　　第二十七條 參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人支付的部分，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付;屬于醫(yī)保基金支付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市人社部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等行政部門(mén)共同制定。

　　參保人經(jīng)本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付后，持有效票據(jù)到選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　第二十八條 辦理特定門(mén)診的參保人到指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，個(gè)人只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保基金支付部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)已辦理特定門(mén)診人員的跟蹤服務(wù)管理，不定期組織對(duì)已辦理特定門(mén)診人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)病種檢查，檢查所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金支付。

　　第二十九條 參保人在本市行政區(qū)域外、本市行政區(qū)域內(nèi)未與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，憑有效票據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

　　第三十條 凡屬下列情況的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：

　　(一)到本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診除外)就診(含分娩或終止妊娠)及零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用;

　　(二)因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷、斗毆、酗酒及無(wú)證駕駛船舶、航空器發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)屬于他方責(zé)任的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)因駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛(含輕便摩托車(chē)、電動(dòng)車(chē)，不含電動(dòng)自行車(chē))造成的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)因工傷、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(六)施行美容手術(shù)或先天性殘疾進(jìn)行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(七)預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用;

　　(八)違反計(jì)劃生育政策生育的費(fèi)用;

　　(九)屬于施行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(十)計(jì)劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或自行終止妊娠的費(fèi)用;

　　(十一)實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用;

　　(十二)因公或因私出國(guó)及赴港澳臺(tái)地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療(含生育)費(fèi)用;

　　(十三)按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費(fèi)用。

　　第六章 醫(yī)保基金的管理

　　第三十一條 用人單位及其職工應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)保費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。

　　企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時(shí)，接收或承續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)保費(fèi)。

　　本辦法實(shí)施后破產(chǎn)、關(guān)閉的國(guó)有、集體企業(yè)應(yīng)為距法定退休年齡5年以內(nèi)(含5年)的職工，選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10%為基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例(含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))繳至法定退休年齡后再繳納10周年的醫(yī)保費(fèi)。

　　第三十二條 用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按下列渠道列支：機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財(cái)政預(yù)算安排;其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決;企業(yè)從成本中列支。

　　參保人個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

　　第三十三條 用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)的，未繳費(fèi)期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)(靈活就業(yè)人員由個(gè)人承擔(dān))。

　　用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)保費(fèi)的，由地稅部門(mén)責(zé)令限期繳納。

　　第三十四條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)到地稅部門(mén)及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。

　　第三十五條 用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，屬于職工醫(yī)保基金(含個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金);用人單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，屬于補(bǔ)充醫(yī)保基金;居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)與政府補(bǔ)助資金，屬于居民醫(yī)保基金;從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余中提取20%的資金，建立醫(yī)保補(bǔ)助基金，醫(yī)保補(bǔ)助基金當(dāng)年不夠支付時(shí)，可從補(bǔ)充醫(yī)保基金歷年累計(jì)結(jié)余中列支。

　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按上年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收總額的5%提取經(jīng)費(fèi)，用于聘請(qǐng)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家、派駐住院代表、監(jiān)督檢查、宣傳培訓(xùn)等社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理開(kāi)支。每年的提取數(shù)額，由市財(cái)政部門(mén)根據(jù)上年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收總額審核確定。

　　第三十六條 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按參保人參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，實(shí)行年度定額包干給門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，超支不補(bǔ)。門(mén)診定額包干經(jīng)費(fèi)的具體標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(一)參加居民醫(yī)保A檔的，每人每年30元;

　　(二)參加居民醫(yī)保B檔的，每人每年100元;

　　(三)參加職工醫(yī)保的，每人每年156元(每人每月13元);

　　(四)門(mén)診包干經(jīng)費(fèi)每人每年增加1元，作為參保人符合計(jì)劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查費(fèi)用。

　　門(mén)診定額包干經(jīng)費(fèi)分別從職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金中列支。

　　第三十七條 醫(yī)保基金納入市財(cái)政專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　醫(yī)保基金按國(guó)家規(guī)定利率計(jì)算利息。

　　第三十八條 市、縣(區(qū))人社部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金收支情況的監(jiān)督，建立健全醫(yī)保基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度;市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保基金財(cái)政專(zhuān)戶的管理;市、縣(區(qū))審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　第三十九條 各級(jí)政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)依法對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，保證醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付情況進(jìn)行審核，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常核查，受理社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，移交市、縣(區(qū))人社部門(mén)處理。

　　市、縣(區(qū))人社部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)查處重大的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人依法進(jìn)行處理;對(duì)涉嫌犯罪的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，依法移交相關(guān)部門(mén)處理。

　　第四十條 任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、用人單位以及相關(guān)部門(mén)工作人員的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為。

　　第七章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理

　　第四十一條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行資格準(zhǔn)入、信用等級(jí)和年度審查制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法，由市人社部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策另行制定。

　　第四十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。

　　第四十三條 各門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人建立健康檔案，為參保人提供門(mén)診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。

　　第四十四條 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市人社部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，并制定惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)等管理規(guī)定。

　　第四十五條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督;對(duì)特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。

　　定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照縣級(jí)以上物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生、物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)和人社部門(mén)許可的新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

　　第四十六條 市、縣(區(qū))人社部門(mén)應(yīng)組織衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評(píng)。

　　市、縣(區(qū))人社部門(mén)應(yīng)建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)制度，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金根據(jù)年度考評(píng)結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金應(yīng)及時(shí)上繳財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。上繳財(cái)政專(zhuān)戶的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金可用于對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查、考評(píng)的工作經(jīng)費(fèi)等。

　　定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，并與當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。

　　第八章 罰 則

　　第四十七條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，由市、縣(區(qū))人社部門(mén)給予通報(bào)、降低信用等級(jí)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理：

　　(一)與參保人串通，冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的;

　　(二)將應(yīng)當(dāng)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付的;

　　(三)將非醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付的;

　　(四)分解住院或者超量配藥造成醫(yī)保基金流失的;

　　(五)通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品等手段，騙取醫(yī)保基金的;

　　(六)通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取醫(yī)保基金的;

　　(七)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、多收醫(yī)療費(fèi)用的;

　　(八)搭車(chē)配藥、收取商業(yè)賄賂、損害參保人利益、增加醫(yī)保基金支出的;

　　(九)使用社保卡配售非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)保基金的;

　　(十)進(jìn)銷(xiāo)和存賬、存物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷(xiāo)等，套取醫(yī)保基金的;

　　(十一)轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端機(jī)(POS機(jī))給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用或者代非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金進(jìn)行結(jié)算的;

　　(十二)其他違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)違反上述規(guī)定行為的工作人員進(jìn)行批評(píng)教育和處罰;社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)違反上述規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師所開(kāi)處方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予醫(yī)保結(jié)算;情節(jié)嚴(yán)重的，由相關(guān)部門(mén)按有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第四十八條 用人單位有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，由市、縣(區(qū))人社部門(mén)責(zé)令改正，并依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)征繳條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定處理：

　　(一)不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、工資總額的;

　　(二)為與本單位沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的人員參加職工醫(yī)保，騙取醫(yī)保待遇的;

　　(三)將參保人社保卡提供給非參保人或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)保基金的;

　　(四)其他違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　　第四十九條 參保人有下列行為之一的，可由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，暫停當(dāng)事人醫(yī)保待遇6個(gè)月，并由市、縣(區(qū))人社部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理：

　　(一)冒用他人社保卡住院(含特定門(mén)診)就醫(yī)或?qū)⒈救松矸葑C明和社保卡轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)保待遇的;

　　(二)偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)保基金的;

　　(三)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)保基金的;

　　(四)短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)保基金浪費(fèi)的;

　　(五)使用社保卡配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣(mài)，騙取醫(yī)保基金的;

　　(六)其他違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　　第五十條 有關(guān)行政主管部門(mén)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由所在單位或紀(jì)檢、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分：

　　(一)工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)保基金損失的;

　　(二)與參保人或者定點(diǎn)機(jī)構(gòu)串通，將自付醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付的;

　　(三)征收醫(yī)保費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊的;

　　(四)利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的;

　　(五)其他嚴(yán)重違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人利益的。

　　第九章 附 則

　　第五十一條 離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當(dāng)?shù)卣鉀Q。領(lǐng)取撫恤定期補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療保障辦法按國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按一級(jí)醫(yī)院的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;各專(zhuān)科醫(yī)院有住院功能的按縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)確定的醫(yī)院等級(jí)管理。

　　第五十三條 本辦法所稱社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)保費(fèi)、享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)保基金的行為。

　　本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并經(jīng)人社部門(mén)審核確認(rèn)取得社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)縣級(jí)以上食品藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營(yíng)許可和取得工商行政管理部門(mén)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并經(jīng)人社部門(mén)審核確認(rèn)取得社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。

　　本辦法所稱自付比例部分費(fèi)用，是指參保人因病住院就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的符合規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍，應(yīng)由個(gè)人按一定比例支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。

　　第五十四條 市人社、財(cái)政部門(mén)可以根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況，對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和相關(guān)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第五十五條 各縣(區(qū))政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金收支的監(jiān)督管理，必須完成市政府下達(dá)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和醫(yī)保費(fèi)征收任務(wù)，確保基金收支平衡。

　　完成當(dāng)年征收任務(wù)后，本縣(區(qū))醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌解決。

　　未完成當(dāng)年征收任務(wù)的，本縣(區(qū))醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由市、縣(區(qū))財(cái)政按2︰8的比例分擔(dān)。

　　第五十六條 惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應(yīng)由惠城區(qū)財(cái)政承擔(dān)的補(bǔ)助資金，由市財(cái)政按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。

　　第五十七條 市人社部門(mén)應(yīng)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則報(bào)市人民政府審定。

　　第五十八條 本辦法自2011年1月1日起施行。《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(惠府令第60號(hào))、《惠州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(惠府令第50號(hào))和《惠州市居民生育保險(xiǎn)暫行辦法》(惠府〔2010〕21號(hào))同時(shí)廢止。本辦法有效期5年。