貴州省銅仁地區(qū)行政公署 銅仁地區(qū)行政公署關(guān)于印發(fā)銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知 銅署發(fā)〔2009〕10號 　 各縣、自治縣、市、特區(qū)人民政府，大龍開發(fā)區(qū)管委會，行署各工作部門： 　　《銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》已經(jīng)省人民政府同意，并經(jīng)省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議辦公室批復，行署決定印發(fā)實施，請認真貫徹執(zhí)行。 二○○九年二月二十七日 　　 銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法 　　（試行） 　　第一章 總 則 　　第一條 為建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕第20號）和《省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導意見》（黔府發(fā)〔2008〕13號）精神，結(jié)合銅仁地區(qū)實際，制定本辦法。 　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險）的參保對象和范圍：在本行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括具有本地中小學學籍的普通中小學、幼兒園、中等職業(yè)學校、特殊教育學校在校在園學生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 　　暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加居民醫(yī)療保險。今后具備繳費能力的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 對無本地戶籍的外來常駐人口、失地農(nóng)民，可以自愿選擇參加居民醫(yī)療保險。 　　外來務(wù)工人員子女、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地學校的學生只能選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或居民醫(yī)療保險。 　　第三條 居民醫(yī)療保險的基本原則和目標 　　（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、保基本”和籌資及保障水平與我區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。 　　（二）堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加，以家庭(個人)繳費為主，政府補助為輔的原則。 　　（三）堅持重點保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求的原則。 　　（四）堅持居民醫(yī)療保險基金的使用實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。 　　（五）目標：2009年3月1日啟動實施，到年底全區(qū)居民參保率達50%以上，到2010年力爭達80%以上，2011年將所有符合條件的城鎮(zhèn)居民納入?yún)⒈！? 　　第四條 充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職能作用，逐步建立社區(qū)首診和轉(zhuǎn)院審批制度，引導參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。加強醫(yī)療保險管理，建立簡便，易行易懂的服務(wù)流程，規(guī)范居民參保和報銷。 　　第五條 各縣（市、特區(qū)）政府要加強社會保險經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)和辦事處（社區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作平臺建設(shè)；要組建相應(yīng)的工作機構(gòu)，在人員編制、經(jīng)費、辦公場所等方面提供必要的保障，確保各項工作順利開展。要大力推進居民醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)居民醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化管理，并確保網(wǎng)絡(luò)安全運行。 　　第二章 居民醫(yī)療保險基金的籌集和繳費標準 　　第六條 居民醫(yī)療保險基金由以下幾項構(gòu)成 　　（一）參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費； 　　（二）各級財政補助的費用 　　（三）利息收入 　　（四）其他收入 　　第七條 居民醫(yī)療保險費不計征稅、費。 　　第八條 籌資標準： 　　（一）各類中小學階段的在校學生（包括各類中等職業(yè)學校、技工學校在校學生以及在城鎮(zhèn)就學的進城務(wù)工人員子女）、少年兒童及其他18周歲（含18周歲）以下城鎮(zhèn)居民籌資標準為每人每年120元，其中家庭（個人）繳納40元，政府補助80元。對低保對象和重度殘疾的兒童學生，其家庭（個人）繳納10元，政府補助120元。 　　（二）18周歲（不含18周歲）以上的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（包含未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員以及無本地戶籍的外來常住人口）籌資標準為每人每年210元，其中家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。對18周歲以上低保對象和重度殘疾人、60周歲以上低收入老年人，其家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。 　　（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人（以下簡稱“三無”人員）參加居民醫(yī)療保險的，其家庭（個人）不繳費，每人每年210元，由政府全額補助。 　　（四）新參保人員，要一次性繳納當年所剩月份的籌資額，月籌資額為年籌資標準的1/12。 　　（五）家庭繳費按年計算，一次性繳清。中小學生、在園幼兒按學年一次性繳納。政府補助以當年參保居民人數(shù)，按不同群體補助標準列入財政預算。政府補助實行分級負擔，扣除中央和省財政補助后，地、縣（市、特區(qū)）兩級政府按比例分別承擔（具體比例由財政部門另行制定）。地方補助的比例，省政府如調(diào)整，地、縣（市、特區(qū)）的比例再作適當調(diào)整，調(diào)整方案由地區(qū)勞動和社會保障局、財政局共同研究后報行署審批。 　　（六）參保人的年齡和參保身份改變后，其參保繳費標準（包括政府補助標準）要隨之改變，民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門要認真做好認定工作。每年有關(guān)部門要進行年審。 　　第九條 有條件的用人單位可以對本單位職工家屬參保繳費給予補助，補助資金在稅前列支。 　　第十條 政府補助資金實行預決算制度。啟動當年由地、縣（市、特區(qū)）財政按居民參保計劃數(shù)，按50%預撥財政補助資金。年末由地、縣（市、特區(qū)）勞動保障部門根據(jù)次年的參保擴面工作計劃擬定全年預算，經(jīng)批準后由地、縣（市、特區(qū)）財政于次年一月、七月分兩次撥付，年底根據(jù)全年實際參保情況據(jù)實決算。 第三章 居民醫(yī)療保險待遇 　　第十一條 居民醫(yī)療保險的就醫(yī)管理，參照國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》、《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》以及銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。銅仁地區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為居民醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)。 　　第十二條 參保人員按時足額交納醫(yī)療保險費后，按規(guī)定享受以下待遇： 　　（一）在不同等級的定點醫(yī)院住院治療，需自付不同數(shù)額的起付標準金（簡稱為起付線）：三級醫(yī)院為400元；二級醫(yī)院為300元；一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為50元。在我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的費用，按不同等級醫(yī)院分別為：三級以上醫(yī)院（含三級醫(yī)院）由醫(yī)療保險基金支付45%；二級醫(yī)院由醫(yī)療保險基金支付55%；一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院或留院觀察，由醫(yī)療保險基金支付65%。我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用，全部由居民個人自付。 　　（二）參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除全自費，屬于乙類藥品或特殊診療服務(wù)項目，由個人自付10%，剩余的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金和參保個人按照分擔比例共同支付。 　　（三）實行門診大病醫(yī)療保險待遇，參保居民在門診發(fā)生的大病醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金報銷50%，大病病種目錄見《銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》。 　　（四）參保居民因病情需要異地就醫(yī)的，須經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)證明、縣（市、特區(qū)）社保經(jīng)辦機構(gòu)批準，在本地區(qū)外三級以上就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，個人自付比例增加5％，比照上述比例標準審核報銷。 　　（五）在確認轉(zhuǎn)入地戶籍的基礎(chǔ)上，本轄內(nèi)可異地轉(zhuǎn)續(xù)居民醫(yī)療保險關(guān)系；轉(zhuǎn)入地認可繳費年限和繳費額，從次年起實行繳費并負責待遇支付（當年待遇支付由轉(zhuǎn)出地負責）。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，由轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)審核，異地結(jié)算，個人承擔自付醫(yī)療費用。 　　（六）居民醫(yī)療保險基金的最高累加支付限額為每人每年4.5萬（含門診統(tǒng)籌支付）。 　　（七）本辦法實施后， 按時足額繳納醫(yī)療保險費的人員，從參保繳費次月起享受本醫(yī)療保險待遇。2010年1月1日后新參保繳費人員，實行3個月的“待遇等待期”。參保后中斷繳費人員，超過6個月后重新參保的，實行6個月“待遇等待期”，從等待期滿的次月1日起享受醫(yī)療保險待遇；之前的繳費年限不合并計算。 　　（八）中斷繳費不滿6個月的可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補繳中斷期間的欠費，次月起享受醫(yī)療保險待遇。續(xù)保后，以前的繳費年限可合并計算。國家政策另有規(guī)定的，從其規(guī)定。 　　（九）建立連續(xù)參保繳費與待遇掛鉤機制。以年度為單位，城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費分別滿3年、6年、10年后，醫(yī)療保險基金在最高累加支付報銷限額基礎(chǔ)上，按達到繳費年段分別增加報銷金額3000元、5000元、8000元，即分別為繳費滿3年，最高累加支付限額為48000元；滿6年為50000元；滿10年后為53000元。參加職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入居民醫(yī)療保險的，可以按參加職工醫(yī)療保險的繳費年限合并計算居民醫(yī)療保險參保年限。 　　（十）為解決參保人員因患大病超過基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的費用問題，在居民醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上建立大病醫(yī)療保險制度，參保人員以家庭（個人）為單位自愿參加。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險具體辦法由地區(qū)勞動和社會保障局另行制定。 　　第十三條 參保后醫(yī)療費用負擔較重并影響家庭基本生活的困難城鎮(zhèn)居民，可以按照城市醫(yī)療救助制度的規(guī)定，由民政部門給予醫(yī)療救助。 　　第十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費結(jié)算，原則上以項目付費結(jié)算為主，也可采取定額結(jié)算、單病種結(jié)算等多種結(jié)算方式，并對定點醫(yī)療機構(gòu)實行保證金制度（詳見《銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》）。 第四章 居民醫(yī)療保險工作的管理服務(wù)與監(jiān)督 　　第十五條 居民醫(yī)療保險實行地級統(tǒng)籌，以地區(qū)為統(tǒng)籌單位，實行地、縣（市、特區(qū)）兩級管理，在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資和待遇支付標準，統(tǒng)一基金管理制度，統(tǒng)一管理服務(wù)流程。居民醫(yī)療保險不設(shè)個人帳戶。地級統(tǒng)籌實行年度目標任務(wù)考核，具體辦法由地區(qū)勞動和社會保障局、財政局另行制定。 　　第十六條 各級勞動保障部門為居民醫(yī)療保險的主管部門，負責本轄區(qū)居民醫(yī)療保險工作的管理、考核和監(jiān)督檢查。 　　第十七條 為加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，行署決定成立地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組（已行文），由勞動保障、財政、監(jiān)察、民政、教育、衛(wèi)生、編辦、食藥監(jiān)、公安、審計、統(tǒng)計、工會、殘聯(lián)等部門為成員單位，負責做好組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查和指導工作。 　　地區(qū)勞動和社會保障局：負責本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險全面工作，承擔實施、監(jiān)管、考核和指導職能；根據(jù)居民醫(yī)療保險的政策運行情況，適時提出修改和完善政策的意見；協(xié)調(diào)有關(guān)部門共同做好居民醫(yī)療保險工作。 　　地區(qū)財政局：負責協(xié)調(diào)省、地、縣（市、特區(qū)）各級政府補助資金落實到位；做好本級和縣（市、特區(qū)）資金預算，并按時足額劃撥到位，確保支付需要。 　　地區(qū)監(jiān)察局：負責對居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督；及時查處違紀違法行為。 　　地區(qū)民政局：負責做好低保對象、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上老年人認定工作，并提供相應(yīng)證明。 　　地區(qū)教育局：負責做好學生參加居民醫(yī)療保險的宣傳工作和各階段學生人數(shù)的統(tǒng)計工作；協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好學生參保登記工作。 　　地區(qū)衛(wèi)生局：負責本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。 　　地區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：負責做好居民醫(yī)療保險所需藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督管理。 　　地區(qū)公安局：負責做好參保年齡層次城鎮(zhèn)人員的統(tǒng)計；做好參保人員的戶籍認定工作。 　　地區(qū)審計局：負責對居民醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。 　　地區(qū)殘聯(lián)：負責做好 重度殘疾學生、兒童和完全喪失勞動能力的重度殘疾人身份認定工作，并提供相應(yīng)證明。 　　領(lǐng)導小組成員單位要各司其職，各負其責，密切協(xié)作，確保居民醫(yī)療保險工作的順利進行。其他有關(guān)部門要積極支持、配合居民醫(yī)療保險工作的開展。對不認真覆行職責并影響全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作開展的，要追究有關(guān)部門負責人的責任。 　　第十八條 地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全區(qū)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)、指導和監(jiān)督工作；負責參保征繳、基金管理和預決算工作；統(tǒng)一全區(qū)居民醫(yī)療保險表格、證卡和手冊模式。 　　各縣（市、特區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處（社區(qū)）勞動保障所負責辦理當?shù)鼐用窦彝ィ▊€人）參保登記、變更、信息采集、申報繳費、繳費核定、費用征收、管理和支付以及有關(guān)證卡發(fā)放工作。 　　第十九條 居民醫(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨列賬專款專用，不得擠占和挪用，并確保基金保值增值。 　　第二十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全居民醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部監(jiān)控制度，實行基金超支預警報告制度。 　　第二十一條 各級財政和勞動保障部門要加強對基金的收支管理，并接受同級審計機關(guān)、監(jiān)察機關(guān)的監(jiān)督檢查。 　　第二十二條 各級勞動保障部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)，營私舞弊，玩忽職守，按有關(guān)規(guī)定給予黨紀政紀處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第二十三條 參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫(yī)療保險基金的，要及時追回被騙取資金并按有關(guān)規(guī)定給予處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保管理規(guī)定造成基金損失的，要按照有關(guān)規(guī)定嚴肅查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第二十五條 建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。由勞動保障部門會同衛(wèi)生、財政、物價、監(jiān)察、審計、食藥監(jiān)等部門，負責對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點服務(wù)協(xié)議情況進行考核，所需經(jīng)費由財政核撥。 　　第二十六條 勞動保障行政部門設(shè)立公開監(jiān)督舉報電話和舉報箱（受理舉報單位：銅仁地區(qū)勞動保障監(jiān)察支隊，舉報電話：12333），并依法查處各類違反居民醫(yī)療保險政策行為。 第五章 附 則 　　第二十七條 全區(qū)居民醫(yī)療保險基金運行出現(xiàn)收不抵支情況后，由地區(qū)勞動和社會保障局、財政局提出調(diào)整個人繳費和政府補助方案，報行署審批后執(zhí)行。全區(qū)居民醫(yī)療保險參保及基金收支情況，每年底向社會公布。 　　第二十八條 根據(jù)全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民醫(yī)療消費需求和基金收支情況，由勞動保障部門會同財政部門，對居民醫(yī)療保險的籌資標準、財政補助標準、醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額、支付比例、繳費待遇掛鉤機制等提出調(diào)整意見，并按程序報批后執(zhí)行。 　　第二十九條 由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度轉(zhuǎn)為居民醫(yī)療保險且未中斷交費的，不設(shè)立待遇等待期。 　　第三十條 因重大疫情、自然災害、突發(fā)事件等因素所造成較大范圍急、危、重病人搶救治療發(fā)生的居民醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。 　　第三十一條 全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施后，不允許在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、靈活就業(yè)基本醫(yī)療保險等之間進行多頭參保。 　　第三十二條 地、縣（市、特區(qū)）勞動保障部門及所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處（社區(qū)）勞動保障所開展居民醫(yī)療保險工作所需機構(gòu)、人員、辦公場所和經(jīng)費，由同級人民政府解決。 　　第三十三條 本辦法由地區(qū)勞動和社會保障局負責解釋。 　　第三十四條 根據(jù)本辦法，制定《銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》等補充規(guī)定并實施。 　　第三十五條 本辦法自2009年3月1日起執(zhí)行。