益政發〔2008〕5號 各區縣（市）人民政府，大通湖區管委會，市人民政府各局委、各直屬機構： 《益陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市人民政府同意。現印發給你們，請認真遵照執行。 益陽市人民政府 二○○八年三月二十五日 益陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 第一章 總 則 第一條 為進一步完善社會醫療保障體系，增強城鎮居民抵御疾病風險的能力，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《湖南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法（試行）（湘政發〔2007〕22號）精神，結合我市實際，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織引導，實行城鎮居民個人繳費和政府補助相結合，繳費和待遇水平相一致，以大病（住院）統籌為主的醫療互助共濟制度。 本辦法所稱城鎮居民，是指本市行政區域內城鎮戶籍人口、村改居人口和未納入社會醫療保險覆蓋范圍的其他居民。 第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與生產力發展水平相適應的原則；堅持政府引導、自愿參加、廣泛覆蓋、屬地管理的原則；堅持多方籌資、以收定支、收支平衡略有節余的原則；堅持各項社會醫療保險協調發展的原則。 第四條 市勞動和社會保障局負責城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。主要職責是： （一）研究確定城鎮居民基本醫療保險實施方案； （二）制定城鎮居民基本醫療保險制度配套措施； （三）負責對城鎮居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構進行監督管理； （四）根據經濟社會發展需要，經市人民政府同意，對城鎮居民基本醫療保險政策進行調整； （五）負責中央、省、市補助資金和全市調劑金的監督。 第五條 市醫療保險處負責對全市城鎮居民基本醫療保險經辦工作進行管理和指導。主要職責是： （一）負責全市城鎮居民基本醫療保險政策的落實，確保經辦程序規范，執行政策統一； （二）負責中央、省、市補助資金分配數據的測算和核實； （三）負責對全市城鎮居民基本醫療保險費的籌集和醫療保險待遇的支付進行管理和監督； （四）負責建立全市城鎮居民基本醫療保險風險調劑機制，加強對基金運行情況的監督。 第六條 城鎮居民基本醫療保險在政策、基金管理、業務指導與監督等方面實行市級統籌管理，業務經辦暫由各區縣（市）負責。市中心城區城鎮居民基本醫療保險實行統一管理，分塊經辦。 第七條 相關部門要協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。 市發改委負責將城鎮居民基本醫療保險納入全市經濟社會發展規劃。 教育部門負責加強對在校學生的健康教育和管理，協助做好學生參保工作。 公安部門負責提供參保城鎮居民的戶籍和人口信息。 民政部門負責確認城鎮居民中需給予財政補助的困難人員的身份，做好城鎮低保對象參保繳費的資助工作。 財政部門負責財政補助資金的籌集，對城鎮居民基本醫療保險基金進行監督管理，參與有關補助資金的分配和城鎮居民醫療保險政策的調整、制定，保障經辦機構工作經費并列入財政預算。 衛生部門負責對社區醫療衛生機構的建設進行行業監管，確保規范服務。 各級殘疾人聯合會負責確認城鎮居民中需給予財政補助的重度殘疾人的身份。 編制部門負責配備與城鎮居民基本醫療保險管理相適應的人員編制。 藥品監管部門負責對藥品流通環節進行監控，保障藥品安全。 審計部門負責定期對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況的審計監督。 第二章 參保對象及權利和義務 第八條 城鎮居民基本醫療保險的參保對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民（含未納入新型農村合作醫療覆蓋范圍的城區村民），具體包括： （一）在校的中小學生（含職業高中、中專、技校學生）和城鎮居民未滿18周歲的不在校子女（以下與在校的中小學生一起簡稱居民子女）； （二）18周歲至60周歲的非從業城鎮居民； （三）60周歲以上，未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民。 （四）村改居人口，城鎮規劃區內失地農民和未納入社會醫療保險覆蓋范圍的其他居民。 第九條 城鎮居民基本醫療保險參保人員享有下列權利： （一）接受城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育等衛生服務； （二）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇； （三）享有城鎮居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督權等權利。 第十條 城鎮居民基本醫療保險參保人員應履行下列義務： （一）遵守本辦法及相關政策規定； （二）及時、足額繳納醫療保險費； （三）服從城鎮居民基本醫療保險管理機構的管理，遵守有關規章制度。 第三章 基金征繳 第十一條 城鎮居民基本醫療保險基金來源渠道包括： （一）參保人員個人繳納的醫療保險費； （二）中央、省、市、區縣（市）政府財政的補助資金； （三）基金利息； （四）社會捐助資金； （五）依法納入城鎮居民基本醫療基金的其他資金。 第十二條 城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。籌資標準為居民子女每人每年80元，其他城鎮居民每人每年220元。 政府按以下標準對城鎮居民給予繳費補助： （一）凡參加城鎮居民基本醫療保險的人員，每人每年補助40元。 （二）屬于低保對象或重度殘疾的居民子女每人每年增加補助10元，其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年增加補助60元。 （三）對無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人或撫養人（贍養人、撫養人、扶養人沒有贍養、撫養、扶養能力）的“三無”人員，給予全額補助。 第十三條 年滿60周歲，且連續繳費10年以上的參保人員，個人繳費部分按比例每年遞減10%，最高遞減50%，遞減部分由財政給予補助。 第十四條 鼓勵多渠道籌集城鎮居民基本醫療保險費。 有條件的用人單位可對職工家屬參保予以補助，補助資金享受國家稅收鼓勵政策。 第十五條 城鎮居民以家庭為單位參保，參保手續由所在社區或鄉鎮勞動保障站辦理。同一家庭，除已參加城鎮職工或靈活就業人員醫療保險的成員外，應同時辦理參保手續。學生以家庭為單位到社區辦理參保手續。戶籍不在本統籌地區的在校學生，未參保的，由學校組織到經辦機構辦理參保手續。 第十六條 財政部門根據醫療保險經辦機構核定的參保人數，按每人每年2元的標準，為社區和其他經辦單位撥付代辦費。代辦費列入同級財政預算。 第十七條 城鎮居民基本醫療保險基金按年度征繳，當年參保費用在經辦機構規定的期限內一次性繳清。 城鎮居民基本醫療保險啟動期從2008年4月1日至2008年6月30日。在該啟動期內辦理參保手續的城鎮居民，從繳費之日起享受醫療待遇；否則，從繳費之日起90天后享受醫療待遇。 嬰兒在出生30天以后至90天以內辦理了參保手續的，從繳費之日起享受醫療待遇；90天后辦理參保手續的，從繳費之日起90天后享受醫療待遇。 第十八條 參保者中斷參保的，需補繳斷保期間的醫療保險費，并續保90天后方可享受醫療保險待遇，且斷保期內不享受醫療保險待遇。 第四章 城鎮居民基本醫療保險待遇 第十九條 參保人員患病所發生的基本醫療費用，參照城鎮職工基本醫療保險支付范圍和不予報銷的項目范圍，以及藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等有關規定執行。 第二十條 參保人員患病，須持由城鎮居民基本醫療保險經辦機構制發的《城鎮居民基本醫療保險證》，到勞動保障行政主管部門確定的居民醫療保險定點醫療機構就診，其發生的基本醫療費用，按下列規定執行： （一）參保人員患病住院發生的符合本辦法第十九條規定的醫療費用（含無責任方的意外傷害事故住院醫療費），分次結算，并按醫院等級予以報銷。報銷標準為： 1、一級醫院：100元（含100元）以下部分由個人自付；100元以上部分，由城鎮居民基本醫療保險報銷65%； 2、二級醫院：300元（含300元）以下部分由個人自付；300元以上部分，由城鎮居民基本醫療保險報銷55%； 3、三級醫院：500元（含500元）以下部分由個人自付；500元以上部分，由城鎮居民基本醫療保險報銷40%。 居民子女住院全年累計最高封頂線為60000元，其他城鎮居民住院全年累計最高封頂線為22000元。 參保人員連續參保繳費3年以上的，從第4年起，其住院報銷比例每年提高2%，提高比例最多不超過10%；參保家庭連續參保繳費3年以上，且家庭成員均未享受住院報銷待遇的，從第4年起，其家庭成員的住院報銷比例每年提高3%，提高比例最多不超過15%，在其家庭成員享受住院報銷待遇后，此項獎勵待遇自動中止，并重新累積。同時具備上述兩項條件的，按標準高的一項享受醫療待遇。中間斷保的，不再享受本款所列獎勵待遇。 （二）居民子女因無他方責任的意外傷害事故發生的門、急診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷50%，全年累計最高報銷1000元。 （三）城鎮居民因惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腦部疾病全癱等六種疾病，在一個年度內發生的2000元（含2000元）以下的門診醫療費用，由城鎮居民基本醫療基金報銷60%。 第二十一條 城鎮居民基本醫療保險實行首診及轉診登記制度，具體辦法另行確定。 首診醫療機構根據參保人員的實際需要合理布點。參保人員以家庭為單位，選擇一家定點醫療機構為首診醫療機構。 參保人員住院原則上應首先在首診醫療機構診治，因病情需要轉診的，由首診醫療機構辦理轉診登記手續。辦理轉診登記時應堅持逐級轉診的原則。 未在首診醫療機構首診和辦理轉診登記手續的，其發生的住院醫療費用不予報銷。 因病情需要轉診到外地醫院住院治療的參保人員，由二級及以上定點醫療機構出具轉診手續，并到首診醫療機構辦理登記手續。其發生的符合規定的住院醫療費用，按本辦法第二十條規定的報銷比例的80%予以報銷。 在非定點醫療機構就診的，其發生的醫療費用不予報銷。 第二十二條 參保人員在首診定點醫療機構進行門診治療的，由首診定點醫療機構直接給予減收6%的優惠，并每年免除不少于5次掛號費；在首診定點醫療機構住院治療的，給予減收4%的優惠。 首診醫療機構應加強對參保人員的健康教育、疾病預防和健康管理，為參保人員建立健康檔案。 第二十三條 急診、搶救重危病人可不按第二十一條的首診和轉診規定，直接到就近醫療機構就診住院，但應由家屬憑急診住院證明及相關資料在3個工作日內到首診醫療機構補辦轉診登記手續。 第五章 管理和監督 第二十四條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理，具體辦法另行規定。 第二十五條 城鎮居民基本醫療保險經辦機構應在保障參保人員基本醫療的基礎上，堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，對年度醫療費用實行總額預算管理。具體辦法另行規定。 第二十六條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，做到財政專戶儲存、專款專用。財政專戶儲存的城鎮居民基本醫療保險基金所得利息并入基金。 第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政、勞動保障部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金實行監管。審計部門負責對醫療保險經辦機構的城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。 第二十八條 參保人員有權對城鎮居民基本醫療保險工作進行監督，有權查詢城鎮居民基本醫療保險費的繳納和享受城鎮居民基本醫療保險待遇等情況，城鎮居民基本醫療保險經辦機構及其他相關機構應提供相應服務。城鎮居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構，應當向參保人員及社會公示城鎮居民基本醫療保險的政策及有關規章制度，接受群眾及社會的監督。 第六章 附 則 第二十九條 由市醫療保險經辦機構逐年提取城鎮居民基本醫療保險基金的3%建立調劑金，主要用于防范城鎮居民基本醫療保險基金運行中出現的重大風險。 第三十條 本辦法第八條第二款所列人員，在實現就業后，應轉入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員基本醫療保險。其參加城鎮居民基本醫療保險的年限在按規定補繳費用的可計入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員醫療保險參保年限。在退休時，參加職工基本醫療保險的連續繳費年限不滿15年的，須以退休時的上一年度本統籌地區職工社會平均工資為基數補齊城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工醫療保險之間的保費差額。 第三十一條 因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鎮居民住院醫療費用，由統籌地區人民政府另行安排資金解決。 第三十二條 本辦法自2008年4月1日起施行。