溫政發(fā)〔2007〕51號 各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位： 　　《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》已經(jīng)市人民政府第4次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。　　 　　 二○○七年七月十六日 　　 　　 溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法 　　第一條 為建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系, 逐步實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo),根據(jù)《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的意見》(浙政發(fā)〔2006〕45號)、《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定，結(jié)合市區(qū)實(shí)際，制定本辦法。 　　第二條 市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障堅(jiān)持下列原則： 　　（一）自愿參保與政府引導(dǎo)相結(jié)合； 　　（二）保障住院為主，兼顧大病門診； 　　（三）保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參保人員經(jīng)濟(jì)承受 　　能力相適應(yīng)； 　　 （四）以收定支、收支平衡、單獨(dú)籌集、專款專用。 　　第三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下稱市勞動(dòng)保障部門）負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。 　　市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保登記、社會(huì)保障卡的制發(fā)及繳費(fèi)的核定和待遇的支付工作。 　　街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障所（站）具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保資格的確認(rèn)、基礎(chǔ)信息的錄入。 　　財(cái)政、地稅、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、審計(jì)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)共同做好市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作。 　　第四條 參保居民應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件： 　　（一）具有溫州市區(qū)非農(nóng)戶籍； 　　（二）尚未參加溫州市區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)； 　　（三）年滿18周歲（不含在校生）； 　　（四）城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。 　　已享受異地城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、戶籍遷入溫州市區(qū)的人員，不屬于本辦法規(guī)定的參保居民。 　　第五條 已參加農(nóng)村合作醫(yī)療且符合本辦法規(guī)定的參保居民，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，但不能同時(shí)參保、重復(fù)享受。 　　第六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列規(guī)定繳納，一個(gè)年度內(nèi)繳費(fèi)額不再變動(dòng)： 　　（一）持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級為一級、二級（限智力、精神、肢體）的參保居民，個(gè)人不繳納，由財(cái)政全額補(bǔ)助。 　　（二）持有效期內(nèi)《困難家庭救助證》的參保居民，個(gè)人繳納150元，財(cái)政補(bǔ)助300元。 　　（三）男性60周歲、女性55周歲（含）以上的參保居民，個(gè)人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)助150元; 其中戶籍關(guān)系從異地遷入市區(qū)未滿5年的參保居民，不享受財(cái)政補(bǔ)助；已滿5年的，從下一醫(yī)保年度起按本辦法規(guī)定享受財(cái)政補(bǔ)助。 　　（四）其他參保居民個(gè)人繳納450元。 　　第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳納部分由地稅部門負(fù)責(zé)征收，按年征繳，銀行代扣代繳。 　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助部分，按照現(xiàn)行財(cái)政體制和屬地管理原則，由市、區(qū)財(cái)政根據(jù)核定的參保人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由市財(cái)政按季統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金（以下簡稱居民醫(yī)保基金）專戶。 　　居民醫(yī)保基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。當(dāng)年居民醫(yī)保基金不足支付時(shí)，由市、區(qū)財(cái)政按照現(xiàn)行財(cái)政體制負(fù)責(zé)解決，由市財(cái)政統(tǒng)一劃入居民醫(yī)保基金專戶。 　　第八條 首次參保居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照下列程序辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障登記、繳費(fèi)手續(xù)，逾期不予辦理： 　　（一）持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到轄區(qū)勞動(dòng)保障站（尚未建立勞動(dòng)保障站的到街道〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)〕勞動(dòng)保障所）領(lǐng)取并填寫表格、確認(rèn)資格； 　　（二）持資格確認(rèn)憑證，到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理居民醫(yī)療保障參保登記、核定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，領(lǐng)取醫(yī)療證卡； 　　（三）持參保登記、繳費(fèi)核定單到地稅部門委托的代扣代繳銀行辦理有關(guān)繳費(fèi)手續(xù)。 　　第九條 參保居民有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新核定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 　　（一）持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》的； 　　（二）持有效期內(nèi)《困難家庭救助證》的； 　　（三）戶籍關(guān)系從異地遷入市區(qū)已滿5年，且男性年滿60周歲、女性年滿55周歲以上的； 　　（四）其他參保居民男性年滿60周歲、女性年滿55周歲的。 　　第十條 每年1月5日至3月25日為繳費(fèi)期。參保居民應(yīng)按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 　　參保居民按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，即可在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)（4月1日起至次年3月31日）按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇。 　　參保居民不按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的即為中斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)后下年度重新參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的，從醫(yī)保年度的第7個(gè)月開始重新享受醫(yī)療保障待遇。 　　第十一條 參保居民符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1400元。 　　一個(gè)年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民在一個(gè)年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別最高的一次的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。 　　第十二條 參保居民年度內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自付；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、8萬元（含）以下的，居民醫(yī)保基金和參保居民個(gè)人各負(fù)擔(dān)50％。 　　第十三條 參保居民一個(gè)年度內(nèi)符合支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)以8萬元（含）為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不再支付。 　　第十四條 參保居民按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇后,其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)符合醫(yī)療救助條件的，可以按照《溫州市區(qū)醫(yī)療救助辦法》規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。 　　第十五條 下列特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用列入居民醫(yī)保基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院： 　　（一）器官移植后的抗排異治療； 　　（二）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析。 　　市勞動(dòng)保障部門可會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生部門根據(jù)市區(qū)居民醫(yī)保基金收支情況提出特殊病種范圍的調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。 　　第十六條 患有本辦法第十五條規(guī)定特殊病種的居民需進(jìn)行門診治療的，應(yīng)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查化驗(yàn)單、醫(yī)療證明書到市勞動(dòng)保障部門辦理申報(bào)手續(xù)，再到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊病種門診專用病歷并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 　　第十七條 參保居民可以在市勞動(dòng)保障部門公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自行選擇就醫(yī)。 　　參保居民因病住院時(shí)，應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡和相關(guān)的醫(yī)療證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須校驗(yàn)社會(huì)保障卡和相關(guān)的醫(yī)療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費(fèi)。 　　第十八條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí),應(yīng)繳納一定額度的預(yù)付款,用于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。 　　第十九條 參保居民住院治療終結(jié)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知出院，及時(shí)辦理出院手續(xù)。參保人員無正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起一切費(fèi)用由參保居民個(gè)人承擔(dān)。 　　第二十條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分, 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向本人收取; 居民醫(yī)保基金支付的部分, 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)記帳。 　　第二十一條 經(jīng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)外地治療、符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，參保居民先個(gè)人自理10%，再按居民醫(yī)療保障規(guī)定支付。 　　第二十二條 參保居民按規(guī)定轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，然后憑本人就醫(yī)證卡、《溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診登記憑證》或《溫州市區(qū)居民特殊病種門診專用病歷》、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等，到市、區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。 　　第二十三條 參保居民因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不屬于居民醫(yī)保基金支付范圍： 　　（一）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用； 　　（二）未經(jīng)批準(zhǔn)到市區(qū)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用； 　　（三）在國外或境外期間的醫(yī)療費(fèi)用； 　　（四）因交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 　　（五）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 　　（六）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。 　　第二十四條 居民醫(yī)療保障的用藥范圍、服務(wù)項(xiàng)目必須符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄》。 　　第二十五條 居民醫(yī)療保障的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)監(jiān)督、費(fèi)用結(jié)算、違規(guī)責(zé)任追究按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。 　　第二十六條 參保居民因就業(yè)等原因轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，其居民醫(yī)療保障的參保年限可按3年折1年的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。 　　第二十七條 本辦法規(guī)定的參保居民年齡和異地遷入市區(qū)時(shí)間，以每年的3月為基準(zhǔn)月。 　　第二十八條 市勞動(dòng)保障、財(cái)政部門可根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民醫(yī)保基金的實(shí)際運(yùn)行情況，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 　　第二十九條 市勞動(dòng)保障部門可會(huì)同有關(guān)部門制定具體實(shí)施細(xì)則。 　　各縣（市）可參照本辦法制定實(shí)施辦法。 　　第三十條 本辦法自2007年10月1日起試行。