固原市人民政府令 第十五號 《固原市基本醫療保險規定》，已經2007年4月18日固原市人民政府第61次常務會議討論通過，現予發布，自2007年6月1日起施行。 固原市市長：馬夫 二○○七年四月二十五日 固原市基本醫療保險規定 第一章 總 則 第一條 為了建立與社會主義市場經濟體制相適應的基本醫療保險制度，保障職工、退休人員和個人繳費參保人員（以下簡稱參保人員）基本醫療需求，根據國家、自治區基本醫療保險有關規定，結合本市實際，制定本規定。 第二條 基本醫療保險實行屬地管理。凡本市境內所有用人單位,包括各級國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位及其在職職工、退休人員和個體經濟組織業主及其從業人員均須按照本規定參加基本醫療保險。個人繳費參保人員采取自愿方式按照本規定參加基本醫療保險。個人繳費參保人員年齡須在男60周歲、女55周歲以下。 原州區境內的上述用人單位和個人參加市本級基本醫療保險；各縣的參加所在地基本醫療保險；駐固的中央和自治區屬單位參加所在地基本醫療保險。 第三條 市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）是基本醫療保險的行政主管部門，市醫療保險事務管理中心（以下簡稱醫保經辦機構）具體承辦醫療保險業務。 第四條 本市基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的方式進行管理，暫實行“3+1”和“6+2”兩種統籌方式供參保單位和參保人員選擇。 第五條 在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療保險、企業補充醫療保險，逐步實行國家公務員醫療補助保險。 第二章 基本醫療保險基金籌集 第六條 基本醫療保險基金由下列各項構成： （一）單位繳納的基本醫療保險費； （二）個人繳納的基本醫療保險費； （三）基本醫療保險費利息； （四）基本醫療保險費滯納金； （五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。 第七條 基本醫療保險基金收入按規定分別計入基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人帳戶基金。 第八條 單位參保繳費方式： （一）選擇“3+1”統籌方式的,用人單位每月按繳費基數總額的3%繳納，個人每月按本人繳費基數的1%繳納； （二）選擇“6+2”統籌方式的，用人單位每月按繳費基數總額的6%繳納，個人每月按本人繳費基數的2%繳納； （三）退休人員個人不繳納基本醫療保險費。 1、醫療保險制度實施前退休的，單位按每人1500元的標準一次性繳納醫療保險風險金后，退休人員終身享受基本醫療保險待遇。 2、醫療保險制度實施后至本規定實施前辦理退休手續的，必須達到5年的實際繳費年限；實際繳費不滿5年的，由用人單位和個人按辦理退休手續時的繳費標準一次性補足相差年限的基本醫療保險費后終身享受基本醫療保險待遇。 3、本規定實施后，符合國家規定退休條件的，在辦理退休手續時，繳費年限須達到男25年、女20年。達到繳費年限的，退休后終身享受基本醫療保險待遇；達不到上述繳費年限的，按辦理退休手續時的繳費標準一次性補足相差年限的基本醫療保險費或按本市平均壽命計算的余命年數、以本市上年度職工社會平均工資為基數補繳基本醫療保險費后終身享受基本醫療保險待遇。在國家機關、事業單位、社會團體、國有（集體）企業的工齡視同繳費年限。 （四）單位參保是指用人單位在職職工和退休人員整體參保。單位中斷繳費時，本單位的在職職工和退休人員同時停止享受基本醫療保險統籌基金支付待遇。 第九條 繳費基數按照國家統計局規定的職工工資總額統計數據計算。職工工資高于自治區上年度職工平均工資300%的，按300%核定；低于60%的按60%核定。 繳費基數核定后當年不做調整。 復員、轉業等退伍軍人、初次參加工作和失業后再就業無法核定當年繳費基數的人員，繳費基數以本人工作第一個月工資為當年繳費基數。 第十條 個人參保繳費方式： （一）個人參保繳費人員可選擇“3+1”或“6+2”統籌方式，每月按本人繳費基數的4％或8％繳納基本醫療保險費。 （二）個人繳費參保的，實際繳費年限須達到男25年、女20年。年齡達到國家法定退休年齡的，實際繳費年限達到男25年、女20年的個人不再繳納基本醫療保險費，終身享受退休人員基本醫療保險待遇。達到國家法定退休年齡，實際繳費年限在15年以上但達不到男25年、女20年的，按達到退休年齡之年的本市上年度職工社會平均工資為繳費基數補繳相差年限的基本醫療保險費后可終身享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費在15年以下的，按本市平均壽命計算的余命年數，以達到退休年齡時的本市上年度職工社會平均工資為基數補繳后終身享受退休人員基本醫療保險待遇。 國有企業（單位）失業人員再就業或個人繳費參保的，在原國有企業（單位）工齡視同繳費年限。達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，可享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費年限達不到15年的，以本市上年度職工社會平均工資為基數補繳到滿15年。 第十一條 單位參保和個人參保繳費以月、季、6個月或12個月為繳費結算期，并在繳費結算期初10日前向醫保經辦機構繳納基本醫療保險費。參保單位按時足額繳費后，從繳費次月起劃撥上月個人帳戶資金，并享受基本醫療保險統籌支付待遇。個人繳費并首次參保的，按時足額繳費后，從繳費次月起劃撥上月個人帳戶資金，連續繳費滿一年后享受基本醫療保險統籌支付待遇。中斷繳費期間所發生的醫療費用，統籌基金不予支付，但個人帳戶原有資金可繼續使用。中斷繳費后續保且補繳中斷期間應繳納的醫療保險費的，實際繳費年限合并計算；未補繳的，扣除中斷時間，按中斷前后實際繳費年限合并計算。 第十二條 用人單位和個人參加基本醫療保險時，須持相關證明材料到醫保經辦機構辦理有關登記手續。登記事項發生變更或人員變動的，應在當月到醫保經辦機構辦理變更、變動登記手續。 第十三條 用人單位合并、分立、轉讓、租賃、兼并、承包時，由接收或繼續經營者承擔其基本醫療保險費用，且當月辦理變更登記手續。 企業改制、破產、拍賣、撤銷清算時，必須優先清償欠繳的基本醫療保險費。勞動合同未滿且距離退休年齡不足5年的，可按退休人員享受醫療保險待遇。退休人員按照自治區上年度職工社會平均工資8％和本市平均壽命計算的余命年數一次性向醫保經辦機構繳費參保后，終身享受基本醫療保險待遇，但已繳至本市平均壽命的不再補繳。 第十四條 參保人員的勞動關系被解除或發生變更的，應在10日內辦理基本醫療保險的注銷或轉移手續。 第十五條 基本醫療保險費的列支渠道是：行政機關、社會團體和全額預算管理的事業單位由市、區財政列入預算，并在醫療衛生支出中列支；差額預算管理的事業單位及自收自支預算管理的事業單位,從事業費中列支,企業從職工福利費中列支。個人繳費參保的由本人全額承擔。 第三章 基本醫療保險基金的管理和使用 第十六條 基本醫療保險基金實行財政專戶、收支兩條線管理。基本醫療保險統籌基金和個人帳戶基金分開建帳，單獨核算，專款專用，不得擠占挪用或用于平衡財政預算。 第十七條 參保單位和個人按時足額繳納基本醫療保險費后，按月配置醫療個人帳戶資金。個人帳戶實行IC卡管理，本金及利息定期結算并歸個人所有，可以結轉使用或依法繼承，不得挪作他用。 第十八條 個人帳戶資金的配置辦法: （一）實行“3+1”統籌方式的，在職職工和未達到國家法定退休年齡的參保人員，個人帳戶配置比例為本人繳費基數的1.3%；退休人員個人帳戶配置比例為本人退休金的1.3％；達到國家法定退休年齡的個人參保繳費人員，個人帳戶配置比例為本市上年度職工社會平均工資的1.3％。 實行“6+2”統籌方式的，在職人員個人帳戶配置比例為本人繳費基數的3.3%；退休人員個人帳戶配置比例為本人退休金的3.3%；達到國家法定退休年齡的個人繳費參保人員，個人帳戶配置比例為本市上年度職工社會平均工資的3.3％。 退休人員退休金低于本市上年度職工社會平均工資的，以本市上年度職工社會平均工資為基數配置，高于本市上年度職工社會平均工資300％的，按300％為基數配置。 對選擇“3+1”統籌標準調整為“6+2”統籌標準的參保人員，退休或達到退休年齡后按“6+2”統籌標準支付，但“6+2”統籌標準實際繳費年限須滿10年；不滿10年的，按退休或達到退休年齡時的繳費基數補足相差年限費用后，方可按“6+2”統籌標準支付。 （二）參保人員的年齡以上年度12月31日的實足年齡一次核定，當年內不做變動。 第十九條 個人帳戶資金只能用于參保人員的基本醫療，超支自付，不得提取現金，其支付范圍為： （一）定點醫療機構門診醫保醫療費用； （二）定點零售藥店醫保藥品費用； （三）定點醫療機構個人自付的住院醫療費用。 第二十條 基本醫療保險基金存入銀行的利息按照中國人民銀行規定的優惠利率計息，所得利息并入本基金。 第二十一條 參保人員因患慢性病需長期門診治療和符合住院條件又不便住院治療的，可設立門診特定病種和家庭病床，具體辦法由勞動保障行政部門另行制定，報市人民政府備案。 第二十二條 參保人員因患病在定點醫療機構診治發生屬基本醫療保險統籌基金支付范圍的住院醫療費用，統籌基金起付標準以下先由個人自付，統籌基金起付標準以上的進入共付段，由參保人員和統籌基金共同負擔。 第二十三條 統籌基金起付標準分別是：三級醫療機構為700元，二級醫療機構為500元，一級醫療機構、鄉鎮中心衛生院和社區醫療服務機構為300元。在同一醫療年度內住院兩次以上的起付標準依次降低10%，但一個醫療年度內最多只降低兩次。轉往市外住院治療的，住院起付標準均執行三級醫療機構起付標準。 第二十四條 參保人員住院發生的醫療費用，甲類藥品、診療項目和準予支付的服務設施費用全額進入統籌基金共付段；乙類藥品和支付部分費用的診療項目費用，先由個人自付18％后剩余費用進入統籌基金共付段，其中對單價在3000元以上的一次性醫用材料費用，合資、進口的分別由個人自付23％、30％后剩余費用進入統籌基金共付段；自費藥品、不予支付費用的診療項目和不予支付費用的服務設施費用統籌基金不予支付。統籌基金按在職和退休人員、以“分段計算，累加支付”的辦法支付，具體支付比例見下表: “3+1”、“6+2”統籌方式支付比例表 統 籌 標 人 員 類 別 和 比 住 院 費 用 ( “3+1”統籌標準 “6+2”統籌標準 在職人員 退休人員 在職人員 退休人員 起付額以上—3000元 77% 78% 93% 95% 3000元—5000元 75% 76% 91% 93% 5000元—10000元 72% 73% 89% 90% 10000—20000元 75% 76%91% 93% 20000元以上 77% 78% 93% 95% 第二十五條 參保人員因病確需轉往市外治療的，須填寫《固原市基本醫療保險參保人員轉診轉院審批表》，經本市二級醫療機構提出轉診轉院建議，醫保經辦機構登記備案后方可轉診轉院。 第二十六條 駐外一年以上的參保人員，應事先約定定點醫療機構，并經醫保經辦機構登記備案。因病需住院治療的，須在住院三日內電話告知醫保經辦機構。 參保人員外出或在法定假期、探親期內在異地急診急救需住院治療的，須在住院三日內告知醫保經辦機構。 第二十七條 統籌基金一個醫療年度內最高支付限額為2萬元。超出最高支付限額以上的醫療費用,通過大額醫療保險、補充醫療保險及商業保險等途徑解決。 第二十八條 定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員要嚴格遵守《寧夏回族自治區職工基本醫療保險藥品目錄》、《寧夏回族自治區職工基本醫療保險診療項目目錄》、《寧夏回族自治區職工基本醫療保險醫療服務設施標準》以及有關規定，不符合規定的醫療費用統籌基金不予支付。 第二十九條 參保人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、自殘、自殺、他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發的醫療費用統籌基金不予支付；因交通事故、醫療事故等所發生的醫療費用按國家和自治區有關規定辦理。 第三十條 若遇自然災害、突發性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成基本醫療保險基金無力支付時，經市人民政府批準，市財政予以補貼。 第四章 醫療服務管理和基本醫療費用結算 第三十一條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，具體管理辦法由勞動保障行政部門制定，報市人民政府備案。定點醫療機構和定點零售藥店資格由勞動保障行政部門審批并向社會公布。 第三十二條 定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴格執行物價部門規定的收費標準，切實為參保人員提供高質量、低成本的醫療服務。每日的治療費用要及時清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認。嚴禁濫開藥，濫用大型物理檢查、開大處方、人情方、暗箱操作等加大醫療費用的現象出現，杜絕隨意放寬入院標準和重癥監護標準而加重患者醫療費用負擔的行為發生。 第三十三條 參保人員可持《醫療保險證》、IC卡在定點醫療機構和定點零售藥店就診購藥。購處方藥須持定點醫療機構開具的專用處方，既可到定點醫療機構購藥，也可在定點零售藥店購藥。接診或購藥時，接診醫生及藥店工作人員必須查驗核實《醫療保險證》及IC卡。 第三十四條 參保人員就診時，接診大夫應認真檢查，需填寫《固原市基本醫療保險參保人員住院審批表》（一式兩份），由定點醫療機構主診科室審核、醫保科室審批后，診治科室和醫保科室各留存一份，并使用IC卡在診治定點醫療機構掛帳，費用由定點醫療機構定期與醫保經辦機構結算；對不能掛帳和定點醫療機構參保人員因病需住院的，填寫《固原市基本醫療保險參保人員住院審批表》，由定點醫療機構主診醫生加注意見、醫保科室審核后，報醫保經辦機構登記備案。轉往市外診治的，住院醫療費用先由參保人員用現金墊付，出院后持有關證明材料到醫保經辦機構報銷。不按上述規定辦理的，發生的醫療費用統籌基金不予報銷。 第三十五條 勞動保障行政部門每年應組織有關人員及醫療專家按照定點醫療機構、定點零售藥店考核辦法，對其醫療、用藥及經營行為進行考核，根據考核情況兌現10％考核保證金。 第五章 組織管理和監督 第三十六條 勞動保障行政部門職責是： （一）貫徹執行醫療保險的法律、法規和有關規定； （二）組織實施醫療保險制度； （三）研究制定醫療保險政策規定； （四）指導全市醫療保險工作； （五）監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付； （六）監督檢查定點醫療機構和定點零售藥店執行基本醫療保險規定情況。 第三十七條 醫保經辦機構職責是： （一）按照規定負責原州區境內基本醫療保險費的征繳、支付和管理工作； （二）按照規定與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，審核支付醫療保險費用，對定點醫療機構、定點零售藥店的醫療保險工作進行監督、檢查和指導； （三）提供個人醫療帳戶查詢和醫療保險政策咨詢服務； （四）國家、自治區和本市規定的其他職責。 第三十八條 醫保經辦機構所需經費列入市財政預算，由財政撥付。 第三十九條 財政、衛生、人事、編辦、藥監、工會、物價等部門應齊心協力，配合勞動保障行政部門做好基本醫療保險制度的實施工作。 第四十條 財政、審計部門依法負責對醫療保險基金收支情況和管理情況進行監督。 第六章 法律責任 第四十一條 參保單位不按規定繳納或截留挪用醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納。逾期不繳納的，除補繳所欠數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。無故逾期三個月未繳納的，可申請人民法院強制劃撥。個人繳費參保中斷繳費6個月以上的，續保后保險生效時間相應推遲12個月。 第四十二條 參保單位有下列行為之一的，除追回已發生的醫療保險費外，視情節輕重，給予通報批評，并承擔相應責任。 （一）將非參保人員列入醫療保險范圍，冒名支取醫療保險統籌基金的； （二）不如實填報參保職工基本情況，少報、瞞報職工工資的； （三）不按規定辦理基本醫療保險管理手續，引起醫療保險糾紛的； （四）向醫保經辦機構提供虛假憑證、造成基本醫療保險基金損失的； （五）其它違反基本醫療保險管理規定的行為。 第四十三條 參保人員有下列行為之一的，所發生的醫療費用不予報銷。已報銷的醫療費用除追回外，視情節輕重，給予通報批評，并由勞動保障行政部門建議參保單位給予行政處分。情節嚴重構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。 （一）將本人《醫療保險證》、IC卡轉借他人就診購藥的； （二）持他人《醫療保險證》、IC卡冒名就診購藥的； （三）開虛假醫藥費收據、處方冒領基本醫療保險基金的； （四）用基本醫療保險基金在定點醫療機構、定點藥店開出藥品進行非法倒賣的； （五）其它違反基本醫療保險管理規定的行為。 第四十四條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一，造成醫療保險基金損失的，應賠償損失，并由勞動保障行政部門視情節輕重，予以通報批評、取消定點資格或給予一定處罰。 （一）將非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入支付范圍和不按規定結算醫療費用的； （二）不嚴格執行診療規范，推諉病人，隨意就診，隨意曲解定額結算標準，放寬出、入院指征，造成病人二次返院，濫用大型物理檢查，重復檢查的； （三）不嚴格執行基本醫療保險有關政策、規定，采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫療保險基金造成損失的； （四）違反基本醫療保險用藥規定，開人情處方、大處方、不按規定限量開藥，利用工作之便搭車開藥的； （五）未征得患者本人或家屬同意簽名而使用自費藥品，進行特殊檢查、特殊治療的； （六）其他違反基本醫療保險規定行為的。 第四十五條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成醫療保險基金損失的，應賠償損失，并由勞動保障行政部門視情節輕重，予以通報批評、取消定點資格或給予一定處罰。 （一）不按外配處方出售藥品的； （二）不按基本醫療保險用藥目錄出售藥品的； （三）售藥人員不驗證售藥、搭車售藥、向參保人員出售保健品及生活用品的； （四）其他違反基本醫療保險規定行為的。 第四十六條 醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。 （一）在審核、支付基本醫療保險費時徇私舞弊、謀取私利的； （二）利用職權和工作之便索賄受賄、以權謀私的； （三）玩忽職守或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的； （四）貪污、挪用醫療保險基金的； （五）有其他違法違紀行為的。 第四十七條 當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，勞動保障行政部門可申請人民法院強制執行。 第七章 附 則 第四十八條 勞動保障行政部門可根據我市經濟發展和基本醫療保險運行情況，適時對起付標準、收支比例、封頂線、參保繳費年限等進行調整，并報市人民政府備案。 第四十九條 離休干部、建國前參加革命工作老工人、二等乙級以上革命傷殘軍人和二等乙級以上傷殘人民警察不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，所需資金仍按原渠道解決。 第五十條 本規定由固原市勞動和社會保障局負責解釋。 第五十一條 本規定自二00七年六月一日起實施，本規定實施后，其他有關基本醫療保險規定同時廢止。