文號： 錫政發〔2007〕96號 　 　　各市（縣）和各區人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位： 　　現將《無錫市城鎮居民醫療保險暫行辦法》印發給你們，請認真貫徹實施。 　　二○○七年三月十九日 無錫市城鎮居民醫療保險暫行辦法 　　第一條 為了建立健全社會醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療，根據黨的十六屆六中全會關于“建立以大病醫療統籌為主的城鎮居民醫療保險”的精神，制定本暫行辦法。 　　第二條 本暫行辦法遵循的原則是：大病醫療統籌為主，兼顧門診；個人繳費、統籌共濟與政府補助相結合；定點就醫，屬地管理；權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應。 　　第三條 凡未在城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和機關事業單位兒童醫療統籌制度覆蓋范圍內的本市戶籍居民，包括按錫政發〔2002〕343號文件和錫政發〔2004〕103號文件執行的被征地政府保養人員，都應當參加本暫行辦法規定的城鎮居民醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。 　　第四條 市區和江陰市、宜興市分別為居民醫保三個統籌地區，負責本行政轄區內居民醫保基金的籌集、使用和管理等工作。 　　第五條 本暫行辦法所稱居民醫保分為二類：一是大病醫療統籌，二是基本醫療統籌。 　　大病醫療統籌，是指住院和特殊病種門診醫療費用的統籌共濟。籌資標準由各統籌地區確定。市區為：18周歲（含18周歲）以下少年兒童（以下簡稱少兒）每人每年100元，其他人員每人每年350元。 　　基本醫療統籌，是指大病醫療費用和普通門診醫療費用均實行統籌共濟。籌資標準由各統籌地區確定。市區為：少兒每人每年350元，其他人員每人每年550元。 　　第六條 參加本暫行辦法何種類型的醫療統籌，實行自愿選擇的原則，一年選擇一次。 　　第七條 勞動保障部門負責制定本統籌地區居民醫保實施細則（意見），并組織實施和經辦。 　　財政部門負責居民醫保財政補助資金的籌措和財政專戶管理，做好居民醫保基金的管理和監督工作。 　　審計部門應當加強對居民醫保基金的審計監督工作。衛生行政部門和醫療機構行政管理部門應當加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費，合理控制醫療費用的水平。 　　各市（縣）、區政府要積極推動行政轄區內居民醫保的參保工作。 　　第八條 財政對少兒（學生集體戶口除外）和男滿60周歲、女滿55周歲的老年居民以及完全喪失勞動能力的居民，均給予補助，其標準由各統籌地區確定。市區每人每年分別補助50元和250元。其中，崇安、南長和北塘區財政承擔30%，濱湖區財政承擔50%，市級財政分別承擔70%和50%；新區、錫山和惠山區的財政補助部分，由三區自行籌集。 　　本暫行辦法實施后戶籍從外地遷入本市的居民（少兒除外），應居住滿15年后，才能享受財政補助。 　　第九條 按第五條所規定的籌資標準，除財政補助外的其余費用均由本人或法定監護人負擔。符合第十三條規定由政府資助的，所資助費用由各統籌地區財政負擔。市區由市、區兩級財政按上述比例分擔。 　　第十條 建立居民醫療保險基金（以下簡稱“居民醫保基金”）。基金來源為： 　　（一） 財政部門每年按規定標準予以補助和資助的資金； 　　（二） 居民個人每年按規定標準繳納的資金； 　　（三） 接受公民、法人和其他組織的捐贈資金； 　　（四） 利息等其它收入。 　　第十一條 居民醫保基金納入財政專戶管理，專款專用，以收定支。居民醫保基金當年不足支付時，由政府幫助解決。具體管理辦法由財政部門制定。 　　第十二條 本暫行辦法規定的個人繳費部分，由本人戶籍所在街道(鎮)勞動保障所負責代收后，繳至勞動保障（經辦）部門歸入居民醫保基金。具體辦法由各統籌地區確定。 　　市區符合本規定參保對象的居民，應在每年10月至12月20日前，由本人或法定監護人到戶籍所在街道（鎮）勞動保障所繳納個人負擔的下一年度全年費用。新生兒或外地調入的，在出生或調入3個月內辦理繳費手續，當年繳費標準：6月30日前出生或調入的繳納全年費用；6月30日后出生或調入的繳納半年費用。 　　2007年度，市區符合參保對象的居民，在9月20日前參保并繳納當年10月至次年12月費用的，從10月1日起發生的醫療費用按本辦法的第十六條規定支付；9月20日至12月20日參保并繳納下一年度費用的，從2008年1月1日起發生的醫療費用按本辦法的第十六條規定支付。 　　第十三條 低保家庭人員，無論參加何類居民醫保，均按大病醫療統籌的個人繳費部分全額由政府資助。其手續由本人或法定監護人憑戶口簿、城市（鎮）居民最低生活保障金領取證等材料，向戶籍所在街道（鎮）勞動保障所申請，經統籌地區民政部門、財政部門和勞動保障（經辦）部門審核確認后辦理。 　　第十四條 各統籌地區對參保人員要做好居民醫保證卡的辦理和發放工作。市區勞動保障（經辦）部門為首次參保的居民印制《 無錫市社會保障卡》（IC卡）、《無錫市城鎮居民醫療保險病歷》（以下統稱“就醫憑證”），由參保人員到戶籍所在街道（鎮）勞動保障所辦理相關信息采集、參保登記和證卡購領手續。 　　第十五條 按本暫行辦法規定參保的居民，當年繳費后，在次年1月1日至12月31日的醫療費用結算年度內享受本暫行辦法規定的醫療保險待遇；當年逾期不繳的，次年不享受醫療保險待遇。 　　新生兒或外地調入的居民，按本暫行辦法第十二條規定繳費后，自出生或調入起發生的醫療費用按本暫行辦法第十六條規定支付。 　　參保居民在結算年度內參加城鎮職工基本醫療保險的，從享受城鎮職工基本醫療待遇當月起，不再享受本暫行辦法規定的醫療保險待遇，所繳費用也不再退回。 　　對于本暫行辦法實施一年后未參保，或參保后未連續繳費的，今后新參保和再次繳費時，應補繳費用后才能享受本暫行辦法規定的醫保待遇。補繳起算時間，首次繳費的從本暫行辦法規定應參保繳費之日起計算（2008年1月1日前戶籍已在本市的，從2008年1月1日起計算）；中斷繳費的從中斷之日起計算。補繳費用財政不再給予補助，補繳年限內也不享受本暫行辦法規定的醫保待遇。 　　第十六條 各統籌地區對參保人員發生的醫療費用，要根據“權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應”的原則，確定居民醫保基金支付標準。市區為： 　　（一）參加大病醫療統籌的人員，每次住院醫療費用，在居民醫保基金住院起付標準（少兒300元、其他居民600元）以下部分由個人自付，超過起付標準以上部分和門診特殊病種治療的醫療費用由居民醫保基金和個人共同負擔。居民醫保基金按以下比例支付： 　　年累計醫療費用在5000元（含5000元）以下部分，少兒50%、其他居民40%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，少兒60%、其他居民50%；10000元以上至100000元（含100000元）部分，少兒70%、其他居民60%。超過100000元部分，居民醫保基金不再支付。 　　（二）參加基本醫療統籌的人員，除享受上述醫療待遇外，發生的其他普通門（急）診醫療費用年累計在900元以內的（含900元），居民醫保基金支付50%、個人負擔50%。超過900元部分，居民醫保基金不再支付。 　　（三）“門診特殊病種治療”是指在門診進行血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異的藥物治療費用。 　　“醫療費用”是指符合統籌地區職工基本醫療保險藥品目錄（范圍）、統籌地區職工基本醫療保險診療服務項目和設施范圍的醫療費用。對于兒童用藥和兒科診療項目由各統籌地區適當增補。 　　第十七條 參保居民就醫要充分發揮社區衛生醫療服務的功能和作用，實行定點管理。參保人員在選定的定點醫療機構就醫發生的醫療費用居民醫保基金按規定支付，除急診和按規定轉診外，在非選定的醫療機構就醫發生的醫療費用居民醫保基金不予支付。具體定點、結算和轉診辦法由各統籌地區勞動保障、財政、衛生行政部門聯席會議確定。 　　第十八條 參保居民需要門診特殊病種治療的，應辦理相關確認手續。具體辦法由各統籌地區勞動保障部門會同衛生行政部門確定。 　　第十九條 定點醫療機構的費用結算要堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，要引導定點醫療機構建立自我管理、自我約束的機制，做到因病施治，合理治療，合理用藥。具體結算辦法由各統籌地區勞動保障部門會同衛生行政和財政部門制定。 　　第二十條 為參保居民提供醫療服務的定點醫療機構應與勞動保障（經辦）部門簽訂《居民醫保定點醫療機構醫療服務協議》，認真執行居民醫保的政策規定，自覺規范醫療服務行為，為參保居民提供優質的醫療服務 　　第二十一條 勞動保障部門應當根據《居民定點醫療機構醫療服務協議》的內容，并參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理考核辦法，對居民醫保定點醫療機構進行考核、檢查和管理。 　　第二十二條 勞動保障行政部門、財政部門可根據本地經濟社會發展水平和居民醫保基金的實際運行情況，提出籌資、財政補助標準和結付待遇的調整意見，報統籌區政府批準后執行。 　　第二十三條 本暫行辦法自發文之日起實行。江陰、宜興市可在年內實行，具體時間自行確定。