云府辦〔2012〕61號

　　各縣(市、區)人民政府，佛山(云浮)產業轉移工業園管委會，市府直屬各單位：

　　《云浮市城鄉居民補充醫療保險引入市場機制試行辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。

　　二O一二年六月二十九日

　　云浮市城鄉居民補充醫療保險引入市場機制試行辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為解決城鄉居民治大病困難，減輕醫療費用負擔，進一步提高醫療保障水平，根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號)，省政府辦公廳《印發廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案的通知》(粵府辦〔2012〕19號)、《印發廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作方案的通知》(粵府辦〔2012〕31號)和全省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作會議精神，結合我市實際，從2012年起建立城鄉居民補充醫療保險(以下簡稱補充醫療保險)并引入商業保險機構參與管理，特制定本辦法，與《云浮市城鄉居民基本醫療保險試行辦法》一并執行。

　　第二條 本辦法所稱補充醫療保險是指在原城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)基礎上，利用城鄉居民醫保結余基金購買商業保險，建立補充醫療保險，解決參保人超過最高支付限額符合政策規定的醫療費用，以及基本醫療保險起付線以上、最高支付限額以內符合政策規定的個人負擔的醫療費用。

　　第三條 參加了城鄉居民醫保的人員、隨父母享受城鄉居民醫保待遇的新生兒、當年參加城鄉居民醫保的新生兒，均視為自動參加補充醫療保險。

　　第二章 部門職責

　　第四條 補充醫療保險由政府組織，商業保險公司經辦。實行市級統籌，統一投保，統一待遇，統一管理，統一核算。

　　第五條 各級人民政府為轄區內補充醫療保險工作的第一責任人，負責組織實施補充醫療保險工作。

　　第六條 人力資源社會保障部門是補充醫療保險的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策，管理、監督和指導轄區內補充醫療保險工作。

　　第七條 城鄉居民醫保經辦機構負責轄區內補充醫療保險的基金管理，理賠資料的收集、初審、轉報，以及商業保險公司派駐人員的工作安排，日常管理、考核等工作。

　　第八條 市發展改革局、財政局、衛生局、經濟發展研究室、保險行業協會等單位負責補充醫療保險試點工作的指導和協調。

　　第三章 商業保險公司的義務

　　第九條 商業保險公司負責在我市各級城鄉居民醫保經辦機構設立服務點，派駐費用審核員和醫療核查員等專業人員，與同級城鄉居民醫保經辦機構聯合辦公。

　　第十條 市級補充醫療保險服務點設立核查室和綜合室，每個室各配備人員3名。負責全市補充醫療保險工作的業務指導、政策咨詢、檔案管理等工作，代管全市補充醫療保險工作人員工資福利，經市人力資源社會保障局授權開展定點醫療機構巡查、稽核等工作。

　　第十一條 縣級補充醫療保險服務點按以下原則核定工作人員數量：服務人口20萬以下的，配備5名;每增加10萬服務人口增加1名，但總數最多不超過10名。主要職責是與城鄉居民醫保經辦機構共同負責城鄉居民醫保的待遇核發，補充醫療保險的理賠、政策咨詢等工作;經縣級以上人力資源社會保障部門授權開展醫療機構巡查、稽核等工作。

　　第十二條 鎮級補充醫療保險服務點按每個鎮(街)1名的標準核定工作人員數量。主要職責是與城鄉居民醫保經辦機構共同負責理賠資料的收集、初審、上報，參保資料的信息錄入、校對、上傳，零星結算的資料錄入等工作，經縣級以上人力資源社會保障部門授權開展醫療機構巡查、稽核等工作。

　　第十三條 為建立高素質的補充醫療保險專業隊伍，充分發揮工作人員的積極性，補充醫療保險的審核、核查、醫保專員等工作崗位應安排大專以上學歷、醫學或計算機等相關專業的專業技術人員。同時，確保工作人員工資福利與當地城鄉居民醫保經辦機構人員大致相當的水平。具體人員資格條件和工資福利最低保障線、發放工資福利的具體辦法等，應與人力資源社會保障部門在充分協商的基礎上一并在合作協議上予以明確。

　　第四章 保險年度和資金管理

　　第十四條 2012年度補充醫療保險的運行時間為2012年7-12月，在此期間發生的醫療費用補充醫療保險履行理賠責任。如果2012年6月30日前未完成招投標程序，或中標的商業保險機構未完成開展補充醫療保險理賠的前期工作，對在保險年度內發生的符合補充醫療保險賠付的醫療費用，中標的商業保險機構履行追溯賠付責任。2013年及以后每年補充醫療保險的保險年度按自然年度計算。

　　第十五條 補充醫療保險的保費應在城鄉居民醫保的基礎上，按照“以收定支、略有微利”的原則確定。2012年度補充醫療保險的保費標準為不高于12.5元/人.半年，2013年度補充醫療保險的保費標準為不高于25元/人.年。以后各年度可根據基本醫療保險基金收支等情況作適當調整。

　　第十六條 市城鄉居民醫保經辦機構利用城鄉居民醫保結余基金，為參加了城鄉居民醫保的人群統一繳納補充醫療保險保費，并視補充醫療保險賠付情況按月向商業保險機構劃撥保費。

　　第十七條 根據《社會保險基金財務制度》和“收支兩條線”管理的規定，為進一步加強社會保險基金銀行賬戶管理，補充醫療保險保費必須與城鄉居民醫保基金在同一商業銀行開設收入戶和支出戶。

　　第五章 保障范圍、保險待遇和理賠結算

　　第十八條 當被保險人在城鄉居民醫保基金領取待遇達到最高支付限額后，符合政策規定的醫療費用由補充醫療保險按85%比例賠付，最高賠付限額為年內累計9萬元。

　　第十九條 被保險人住院發生的醫療費用(不含分娩)和納入住院報銷范圍的特殊門診的醫療費用(含以后增加的病種)，納入補充醫療保險賠付范圍。城鄉居民醫保基金支付待遇后，符合政策規定的個人自付費用年內累計達3000元以上的部分，由補充醫療保險按60%比例賠付，最高賠付限額為年內累計5萬元。

　　第二十條 補充醫療保險執行的藥品目錄、診療項目和服務設施范圍與城鄉居民醫保一致，超出城鄉居民醫保基金支付范圍的，補充醫療保險不予支付。

　　第二十一條 補充醫療保險經辦機構與城鄉居民醫保經辦機構合署辦公,共同審核發放醫療待遇。在辦理城鄉居民醫保零星待遇支付手續時，一并辦理補充醫療保險賠付手續。

　　第二十二條 經辦人根據參保人提供的理賠資料和《城鄉居民醫保待遇支付呈批表》，填寫《城鄉居民補充醫療保險賠付申報表》辦理補充醫療保險賠付。縣級補充醫療保險經辦機構自收到索賠資料之日起，必須在5個工作日內完成審核工作，并將醫療費賠付金與城鄉居民醫保賠付金同步支付到參保人提供的銀行賬號。

　　第二十三條 市內各定點醫療機構在辦理城鄉居民醫保待遇支付結算時，一并填寫《城鄉居民補充醫療保險賠付申報表》，同時辦理補充醫療保險賠付結算。各醫療機構應在每月結束后5個工作日內，把上月的《城鄉居民補充醫療保險賠付申報表》及匯總表整理好，分別送給當地縣級補充醫療保險經辦機構，經辦機構自收到上述資料之日起，10個工作日內審核完畢，并將醫療費支付給醫療機構。

　　第二十四條 《城鄉居民補充醫療保險賠付申報表》由補充醫療保險經辦機構歸檔存放，參保人提供的其它理賠資料由城鄉居民醫保經辦機構歸檔存放。

　　第六章 市場準入和考核監督

　　第二十五條 引入市場機制應以雙方互利共贏為目標，商業保險公司自主經營、自負盈虧，不得另設附加賠付條件損害參保人利益，不得因經營虧損而拒付賠付金。因賠付發生爭議的，商業保險公司服從人力資源和社會保障部門的處理意見。

　　第二十六條 投保購買補充醫療保險的資金，用于賠付被保險人醫療費用支出不得低于投保費總額的85%。否則，實際賠付金額與投保費總額的85%的差額部分必須退回給基本醫療保險基金。

　　第二十七條 為了保證城鄉居民補充醫療保險的服務質量和試點成效，切實提高廣大參保人的健康水平，參與競標的商業保險機構必須同時具備以下條件：國內具有獨立法人資格，并經中國保監會批準設立，取得《經營保險業務許可證》在中國境內從事保險業務，在廣東省內設有經營服務機構，持有《營業執照》的保險企業，一家企業為一個競標人。

　　第二十八條 市人力資源社會保障局按照《中華人民共和國招投標法》等相關法律法規規定的招投標程序，規范工作流程，綜合考慮補充醫療保險保費標準、服務質量、保險經驗、信譽、信息系統、管理人員素質等因素，依法依規確定參與試點的商業保險機構。具體招投標方案由市人力資源和社會保障局另行制定。

　　第二十九條 確定合作的商業保險公司后，必須簽訂協議，明確雙方的權利義務、保費標準、服務項目和服務水平。

　　第三十條 市人力資源和社會保障、財政、衛生、審計等單位圍繞提高醫療保障水平，依法對商業保險機構進行考核評估、檢查監督和定期審計，并每年對城鄉居民醫保引入市場機制開展評估工作。

　　第三十一條 當出現下列情況之一時，下一年度應對保費標準或賠付比例作出調整：

　　(一)當年城鄉居民醫保基金結余額不足投保;

　　(二)當年補充醫療保險賠付醫療費支出低于85%;

　　(三)當年商業保險公司純利潤或虧損超過5%。

　　第三十二條 依法建立質量保證金制度，從保費中提取2%作為質量保證金，對考核不良、績效不優、不嚴格履行協議義務的商業保險公司，給予扣減質量保證金處罰。若仍在協議合作期內，也可安排提前退出，另選其它公司合作。

　　第三十三條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

　　第三十四條 本辦法自2012年7月1日起施行。