三門峽市人民政府關于印發三門峽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法的通知

　　各縣(市、區)人民政府，開發區、產業集聚區管理委員會，市人民政府各部門：

　　現將《三門峽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。

　　二○一一年十二月八日

　　三門峽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法

　　第一章　總　則

　　第一條　為進一步完善城鎮基本醫療保險和生育保險制度，根據《河南省人民政府關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》(豫政〔2011〕50號)精神，結合實際，制定本辦法。

　　第二條　市級統籌項目為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工生育保險。

　　第三條　建立城鎮基本醫療保險和職工生育保險市級統籌的基本原則是：

　　(一)統一醫療保險和生育保險政策、標準，保障待遇水平與全市經濟發展水平相適應;

　　(二)建立風險調劑金制度，增強醫療保險和生育保險基金互助共濟能力;

　　(三)實行分級管理，強化市、縣兩級責任，建立和完善風險共擔機制;

　　(四)統一管理制度和信息系統，提升經辦服務能力，方便參保人員就醫。

　　第二章　統一醫療保險和生育保險政策

　　第四條　城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為本單位職工上年度工資總額的6.5%,職工繳費率為本人上年度工資收入的2%。

　　參保職工工資收入低于全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數繳納，高于300%的，按照300%為基數繳納。

　　第五條　靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險繳費基數按上年度全市在職職工平均工資的60%-100%確定，可選擇8.5%或4.6%繳費率繳費;按8.5%繳納的建立個人賬戶，按4.6%繳納的不建立個人賬戶，享受統籌基金應付待遇。已按4.6%繳費率參保繳費，自愿選擇8.5%繳費率繳費的，以現行全市在職職工平均工資為繳費基數一次性補足實際差額后，享受職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶的相關待遇。

　　第六條　領取失業保險金期間的失業人員，參加城鎮職工基本醫療保險應繳納的醫療保險費，由當地失業保險經辦機構按月從失業保險基金中統一支付(含個人應繳納部分)，失業人員個人不繳費，失業保險經辦機構為其繳納城鎮職工基本醫療保險費的期限與其領取失業保險金的期限相一致。繳費標準按照當地城鎮職工基本醫療保險的繳費率和上年在職職工平均工資的60%為繳費基數確定。

　　第七條　城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準：18周歲以上每人每年50元，18周歲以下及在校學生、新生兒童每人每年10元。

　　低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人個人不繳費。市、縣兩級財政補助標準按當年補助標準執行。

　　第八條　城鎮職工基本醫療保險實行累計繳費年限制度。城鎮職工及靈活就業參保人員達到法定退休年齡，辦理退休手續時，參加職工基本醫療保險累計繳費男職工滿25年、女職工滿20年且實際繳費年限不低于10年，退休后不再繳納基本醫療保險費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　累計繳費年限為視同繳費年限與實際繳費年限之和。視同繳費年限是指2000年9月30日前職工符合國家規定的連續工齡或工作年限。

　　職工退休(退職)時未達到累計繳費年限或參保期間中斷的，應以退休(退職)前本人月工資為繳費基數，往后一次性補足累計繳費年限的基本醫療保險費后，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。參保職工達到累計繳費年限，但達不到法定退休年齡的，應繼續參保繳費至辦理退休手續。

　　本辦法實施前已辦理退休(退職)手續，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的，以參保繳費上年度在職職工月平均工資為繳費基數，一次性繳納10年醫療保險費，從參保繳費的次月起按照規定享受退休(退職)人員基本醫療保險待遇。

　　第九條　職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的醫療保險費按下列比例劃入個人賬戶：45周歲以下職工，按其繳費工資的1.0%劃入;45周歲以上職工，按其繳費工資的1.5%劃入;退休(退職)人員按本單位職工平均繳費工資的3.8%劃入。

　　第十條　城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為7萬元，居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為5萬元。

　　第十一條　城鎮職工住院醫療費用起付標準為：一級醫療機構(含社區衛生服務中心)400元，二級醫療機構600元，三級醫療機構800元，起付標準以下的由個人賬戶支付或個人自付。在一個醫療結算年度內兩次以上住院的，第二次及以后的起付標準按以上標準的50%執行。

　　城鎮職工在定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下的部分，醫療保險統籌基金支付比例為：二級及以下醫療機構90%(退休人員92%)，三級醫療機構85%(退休人員87%)，轉往本統籌地區以外住院治療的，醫療保險統籌基金支付比例降低5%。

　　第十二條　城鎮居民住院醫療費用起付標準為：一級醫療機構(含社區衛生服務中心)200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構600元，起付標準以下的由個人自付。在一個醫療結算年度內兩次以上住院的，第二次及以后的起付標準按以上標準的50%執行。

　　城鎮居民在定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下的部分，醫療保險統籌基金支付比例為：一級醫療機構(含社區衛生服務中心)75%,二級醫療機構60%,三級醫療機構55%,轉往本統籌地區以外住院治療的，醫療保險統籌基金支付比例降低5%。

　　第十三條　全市城鎮基本醫療保險結算年度統一為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

　　第十四條　城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金使用范圍適度擴大，具體范圍由市人力資源社會保障部門另行規定。

　　第十五條　各縣(市、區)城鎮職工生育保險的繳費基數、繳費率、待遇標準等統一執行市本級之規定。

　　第三章　醫療服務管理

　　第十六條　參保人員可在全市范圍內自主選擇定點醫療機構住院治療，不增加個人負擔比例。

　　第十七條　建立市級醫療和生育費用結算周轉金制度。市級醫療和生育費用結算周轉金按縣(市、區)城鎮基本醫療保險和生育保險上年統籌基金征收總額的5%提取，由各縣(市、區)經辦機構每年一次性分別上解至市級城鎮基本醫療保險和生育保險財政專戶，實行“總額規模控制、分戶建賬、分別結算”，用于支付轉往市區定點醫療機構住院醫療費用的即時結算。

　　各縣(市、區)參保人員轉市區定點醫療機構住院發生的應由醫療保險統籌基金支付的醫療費用，超出各自上解周轉金數額的，由各縣(市、區)醫療保險統籌基金予以彌補;結余部分并入下一年度該縣(市、區)上解周轉金繼續使用。

　　參保人員轉本統籌地區以外住院治療和異地安置就醫所發生的符合政策規定的醫療費用，暫由參保地醫療保險經辦機構按規定審核結算。

　　第四章　信息管理

　　第十八條　按照“金保工程”規劃，整合現有的醫療保險和生育保險信息資源，規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容，逐步建立全市統一的醫療保險和生育保險管理系統。

　　第十九條　加快推進全國統一標準的社會保障卡的發放使用，逐步實現全市范圍內定點醫療機構、定點零售藥店與社會保險經辦機構的聯網結算和就診購藥“一卡通”。

　　第五章　基金管理

　　第二十條　嚴格基金收支管理。各縣(市、區)城鎮基本醫療保險、職工生育保險歷年結余基金經審計后，暫存各縣(市、區)財政專戶，用于彌補基金支出缺口。使用累計結余基金時，須由當地人力資源社會保障部門提出申請，經市人力資源社會保障部門同意。

　　第二十一條　建立城鎮基本醫療保險和生育保險市級風險調劑金制度。調劑金按市本級及縣(市、區)城鎮基本醫療保險和生育保險上年統籌基金征收總額的10%提取，由各級經辦機構按年度上解至市調劑金專戶管理，用于調劑彌補市本級及縣(市、區)基金支出缺口。市級風險調劑金的總規模原則上達到全市上年度醫療保險待遇或生育保險待遇3個月平均支付額時，暫停提取。

　　第二十二條　各縣(市、區)及市本級城鎮基本醫療保險和生育保險基金當期出現收不抵支時，可申請調劑。

　　完成城鎮基本醫療保險和生育保險當年征繳目標任務的，由市級風險調劑金與當地城鎮醫療保險和生育保險累計結余基金按2∶8的比例承擔，累計結余基金不足的，不足部分由市級風險調劑金與當地財政按8∶2的比例承擔。

　　未完成當年征繳目標任務的，首先由當地累計結余基金承擔，累計結余基金不足的，不足部分由市級風險調劑金與當地財政按5∶5的比例承擔。

　　市級風險調劑金最高調劑額度不超過上解調劑金數額的3倍。

　　第六章　附　則

　　第二十三條　全市統一的城鎮基本醫療保險和生育保險經辦業務流程及就醫管理、異地轉診及費用結算、門診重癥慢性病病種管理、定點醫療機構和定點零售藥店管理等具體辦法由市人力資源社會保障部門會同相關部門另行制定。

　　第二十四條　本辦法自2012年1月1日起施行，市政府之前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。