(《焦作市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經2007年10月11日市人民政府第六十二次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。)

　　市長　路國賢

　　2008年1月11日

　　焦作市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為建立健全本市多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發(2007)20號)和《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》(豫政(2007)68號)的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　建立城鎮居民基本醫療保險制度的原則：

　　(一)城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)堅持“低水平起步、廣覆蓋、保大病”，籌資與保障水平與本市的經濟和社會發展水平以及各方面承受能力相適應;

　　(二)居民醫保費以個人和家庭繳納為主，財政適當補助；

　　(三)居民醫保基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余；

　　(四)參保居民權利與義務對等；

　　(五)居民醫保與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助統籌兼顧、協調發展；

　　(六)充分發揮社區衛生服務機構的作用，鼓勵參保居民到社區衛生服務機構就醫。

　　第三條　全市實行統一的居民醫保政策。管理實行屬地管理;統籌層次實行市城區和各縣市分別統籌，逐步過渡到全市統籌。

　　市人民政府統一領導本市居民醫保工作。各縣市區人民政府和高新區管委會負責協調組織本轄區居民的參保工作。

　　第四條　市、各縣市區有關部門和單位在居民醫保工作中的職責：

　　(一)勞動保障行政部門是居民醫保工作的行政主管部門，負責居民醫保的組織實施和監督管理。

　　(二)財政部門應將居民醫保財政補助資金列入每年預算，并負責居民醫保基金的監督管理和財政補助資金的籌集和撥付。

　　(三)衛生部門負責醫療服務機構的監督管理，規范醫療服務行為，保障為城鎮居民提供質優價廉的醫療衛生服務。

　　(四)教育部門負責宣傳動員和組織在校學生參加居民醫保。

　　(五)公安部門負責參保人員的戶籍認定，并提供相關的基礎數據。

　　(六)民政部門負責城市低保人員的身份認定。

　　(七)殘聯負責重度殘疾人員的身份認定。

　　(八)醫療保險經辦機構具體負責參保居民的資料審定、費用征繳、基金管理、醫療費用審核和支付、醫療保險證(卡)制作等相關工作。

　　(九)街道辦事處(社區)和鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構按照本辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫療保險證(卡)發放等工作。

　　第二章 參保范圍和對象

　　第五條　居民醫保參保范圍和對象：

　　(一)具有焦作市城鎮戶籍(含所轄縣市，下同)、不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民。包括中小學階段在校學生(含職業高中、中專、技校學生，下同)、少年兒童和其他非從業城鎮居民。

　　(二)男60周歲及以上、女50周歲及以上的人員，本辦法實施后戶籍遷入本市滿兩年，且其子女具有本市城鎮戶籍(異地享受養老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員除外)。

　　第六條　參加城鎮居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

　　轉為本市城鎮戶籍的被征地農民和在市區(或各縣市城區)學校就讀的農村戶籍的在校學生，可以參加居民醫保。

　　第七條　參加居民醫保與參加城鎮職工(含靈活就業人員)基本醫療保險相互不視同繳費年限。

　　第三章　參保人員的權利和義務

　　第八條　居民醫保參保人員享有以下權利：

　　(一)享受本辦法規定的居民醫保待遇;

　　(二)享受居民醫保定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育等衛生服務;

　　(三)享有居民醫保的知情權、建議權和監督權等權利。

　　第九條　居民醫保參保人員承擔以下義務：

　　(一)及時、足額繳納參保費用;

　　(二)遵守居民醫保有關規定和定點醫療機構有關規章制度，按照規定結算個人應負擔的醫療費用;

　　(三)不得借用或轉借醫療保險證(卡)。

　　第四章　基金籌集與管理

　　第十條　居民醫保的籌資標準：

　　(一)中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮居民籌資數額為每人每年80元，其中個人繳納20元，財政補助60元。

　　(二)18周歲及以上城鎮居民籌資數額為每人每年200元，其中個人繳納140元，財政補助60元;其中低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳納60元，財政補助140元。

　　(三)持有焦作市城市居民最低生活保障金領取證的家庭成員和持有中華人民共和國殘疾人證的重度殘疾人員，其居民醫保費按前款相應標準由財政全額負擔。

　　第十一條　居民醫保財政補助資金除中央、省級財政補助的部分外，焦作市區中小學階段在校學生的補助資金由市財政全額承擔，其他人員的補助資金由市財政和區財政按5∶5的比例分別承擔;縣市參保人員的補助資金由當地財政承擔。

　　有條件的用人單位可以對職工家屬參保給予全額補貼或部分補貼。個人繳費和單位補助資金享受國家稅收優惠政策。

　　第十二條　參保居民繳納的居民醫保費和財政補助資金共同構成居民醫保基金(以下簡稱醫保基金)。

　　醫保基金主要用于支付參保居民住院醫療費用、規定病種的門診醫療費用等。

　　第十三條　醫保基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬，獨立核算，任何單位和個人不得擠占、挪用。

　　醫保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(1998)44號)有關規定執行，基金利息收入并入醫保基金。

　　財政、勞動保障行政部門應加強對醫保基金的監督管理。審計部門應對醫保基金的收支情況和管理情況進行審計。

　　第十四條　醫療保險經辦機構應嚴格執行預決算制度、財務會計制度，建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，自覺接受審計、財政、勞動保障等行政主管部門的監督檢查，并定期向社會公布醫保基金的收支結余情況，主動接受社會監督。

　　醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從醫保基金中提取。

　　第五章　參保程序和繳費辦法

　　第十五條　居民參保登記辦法：

　　(一)醫療保險經辦機構委托各中小學校組織在校學生參保、繳費。

　　(二)其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、居民身份證等材料到戶籍所在地街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構申報登記。已參加城鎮職工醫療保險和已通過學校統一參保的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。

　　屬于低保人員、重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。

　　第十六條　街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構應及時將申請參保人員的基礎信息錄入微機，于10個工作日內完成初審，并報醫療保險經辦機構。

　　醫療保險經辦機構收到資料后，應當于15個工作日內完成復審。對不符合參保條件的，應當書面說明理由。

　　對按時足額繳納居民醫保費的參保人員，學校、街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構負責發放居民醫療保險證(卡)。

　　第十七條　居民醫保費(個人部分)按年度一次性預繳。在校學生的醫療保險結算年度為當年9月1日至次年8月31日;其他居民醫療保險結算年度為當年7月1日至次年6月30日。

　　在校學生參保繳費時間為當年9月1日至9月30日;其他居民參保繳費時間為當年6月30日之前。

　　第十八條　居民醫保費(個人部分)繳納程序：

　　(一)經審核符合參保條件的城鎮居民，應持街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構出具的城鎮居民醫保繳費通知單，到醫療保險經辦機構指定的銀行網點繳納一個結算年度的居民醫保費(個人部分)。在校學生的居民醫保費(個人部分)由所在學校代收后到指定的銀行網點繳納。

　　(二)參保居民在繳納居民醫保費(個人部分)后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內到參保登記的街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構記賬。

　　第十九條　醫療保險經辦機構應將匯總的參保人數和財政應補助金額，于每年7月15日(在校學生于10月15日)前上報同級財政部門，財政部門于7月底(在校學生于11月底)前將補助資金撥付給醫療保險經辦機構。應當由區財政補助的資金由市財政部門與區財政部門直接結算。

　　第六章　基本醫療保險待遇

　　第二十條　為鼓勵城市居民積極參加居民醫保，本辦法實施1年內，按時足額繳納居民醫保費的新參保居民，自繳費次月起享受居民醫保住院待遇;本辦法實施一年后參保的，享受居民醫保住院待遇等待期為90天。等待期從居民醫保結算年度起始日開始計算。等待期內發生的醫療費用由個人負擔，醫保基金不予支付。

　　第二十一條　凡符合“門診規定病種疾病”鑒定標準的參保居民，在門診治療規定病種疾病的醫療費用，醫保基金按50%的比例支付。具體病種和管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第二十二條　參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的費用由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的費用，由醫保基金和參保居民個人按比例承擔。

　　居民住院醫療費用醫保基金起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：一級定點醫療機構(含社區衛生服務機構)300元；二級定點醫療機構600元；三級定點醫療機構800元。在一個醫保結算年度內二次及二次以上住院的，起付標準按以上標準的50%執行。

　　參保居民在不同類別的定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的部分，由醫保基金和個人按以下比例分別承擔：

　　(一)在一級定點醫療機構(含社區衛生服務機構)住院，醫保基金支付65%，個人承擔35%；

　　(二)在二級定點醫療機構住院，醫保基金支付55%，個人承擔45%；

　　(三)在三級定點醫療機構住院，醫保基金支付50%，個人承擔50%；

　　醫保基金最高支付限額標準為：在一個結算年度內，中小學在校學生和其他18歲以下人員醫保基金累計最高支付限額為10萬元(包括住院和門診規定病種費用，下同);18歲及以上其他人員醫保基金最高支付限額第一個結算年度為2.5萬元，以后連續繳費的，最高支付限額每個結算年度增加2500元，但總數最多不超過5萬元。

　　第二十三條　參保人員跨年度住院的，以辦理出院手續時間確定其結算年度。

　　第二十四條　居民超過醫保基金最高支付限額的醫療費用，可通過商業健康保險和社會醫療救助途徑解決。

　　第二十五條　經批準外轉就醫發生的住院醫療費用，醫保基金支付比例較市內三級醫療機構就醫減少10個百分點。但在居民醫保有效期內，全日制在校職業高中、中專、技校學生放假回原籍發生的住院費用，按本市三級定點醫療機構支付標準結算。

　　第二十六條　除急診外，參保居民在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

　　第二十七條　急診是指危、急、重病人在門診的緊急治療。參保居民經門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔;經門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用;經門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用醫保基金支付55%.

　　在本市非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用按三級定點醫療機構支付標準結算。

　　第二十八條　參保人員經批準外轉就醫發生的住院費用、在校學生放假回原籍發生的住院費用和在本市非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，由個人全額墊支。出院后60天內，憑原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表等材料到參保地醫療保險經辦機構辦理結算手續。除不可抗力因素外，超過辦理時間的，醫保基金不再支付。

　　第二十九條　參保人員未按時足額繳納居民醫保費的，停止居民醫保待遇;在3個月內補足欠費的，從補足欠費次月起恢復居民醫保待遇，欠費期間所發生的醫療費用由本人承擔;逾期3個月仍未繳納的，視為自動退出居民醫保，再次參加居民醫保的，按新參保人員重新辦理手續，醫保基金累計最高支付限額按新參保人員重新計算。

　　第三十條　有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用醫保基金不予支付：

　　(一)在國外或港、澳、臺地區治療的；

　　(二)自殺、自殘的(精神病除外)；

　　(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《中華人民共和國治安管理處罰法》所致傷病的；

　　(四)交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；

　　(五)屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的；

　　(六)按有關規定不予支付的其他情形。

　　第七章　醫療服務管理和費用結算

　　第三十一條　居民醫保實行定點醫療機構管理，由勞動保障行政部門參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構有關規定進行管理。

　　第三十二條　醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。雙方應認真履行協議，違反協議規定的，承擔相應的違約責任。

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　　第三十三條　居民醫保的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍原則上參照市城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。醫保基金支付的少年兒童用藥、診療項目、特殊醫用材料范圍，按照國家、省有關部門的相關規定執行。

　　超出目錄范圍的醫療費用，醫保基金不予支付。

　　第三十四條　參保居民到定點醫療機構就醫，經診斷確需住院治療的，應持本人居民身份證、醫療保險證(卡)和住院證到醫院居民醫保辦公室辦理住院手續。

　　參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應承擔的部分，由個人用現金支付;醫保基金應支付的部分，由定點醫療機構記賬。

　　第三十五條　醫療保險經辦機構每個月與定點醫療機構結算一次醫療費用，實際撥付醫療費用為應撥付醫療費用的95%，預留5%的質量保證金，質量保證金根據年度考核結果返還。

　　第三十六條　醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用按照“總量控制，多種結算方式并用”的原則，可采取按項目付費、按均值付費、按病種付費、按總額預付等結算方式。

　　第三十七條　定點醫療機構應當嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療服務協議，建立和完善內部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費。配備專(兼)職管理人員，做好居民醫保的內部管理工作。

　　第八章　監督與處罰

　　第三十八條　勞動保障行政部門應建立對定點醫療機構的監督考核制度，會同有關部門和醫療保險經辦機構，對定點醫療機構執行醫療保險政策規定和醫療服務協議情況進行檢查和考核，并有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，定點醫療機構應當積極配合。

　　醫療服務質量監督考核的具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第三十九條　勞動保障行政部門及其醫療保險經辦機構可根據考核結果和醫療服務協議對定點醫療機構給予獎懲。對經認定不符合規定的醫療費用，醫療保險經辦機構有權不予支付。

　　定點醫療機構有權對勞動保障行政部門及其醫療保險經辦機構工作進行監督，提出意見和建議，對其處理決定有權提出申訴，對其工作人員違規違紀問題有權向有關部門檢舉。

　　第四十條　勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構應當建立舉報獎勵制度，設立并公開監督舉報電話和舉報箱，受理對違反居民醫保規定的舉報。舉報受理部門和機構應當為舉報人保密，對經查屬實的，給予舉報人一定的物質獎勵。獎勵辦法由市財政部門和勞動保障行政部門另行制定。

　　對投訴舉報案件，勞動保障行政部門及其醫療保險經辦機構應當及時調查核實，在調查核實結束后15日內將調查及處理結果回復舉報人。

　　對經調查核實的違法行為，勞動保障行政部門可按照國務院《勞動保障監察條例》第二十七條、第三十四條的有關規定依法予以處罰。

　　第四十一條　參保人員有下列行為之一的，醫療保險經辦機構對發生的醫療費用不予支付;已經支付的，予以追回，暫停其居民醫保待遇;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：

　　(一)將本人醫療保險證(卡)轉借他人使用的；

　　(二)用他人醫療保險證(卡)冒名就診的；

　　(三)私自涂改處方、費用單據，虛報冒領醫保基金的；

　　(四)利用醫療保險證(卡)在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

　　(五)其他騙取居民醫保待遇或者騙取醫保基金支出的行為；

　　(六)因本人不遵守居民醫保有關規定，導致其醫療費用不能報銷而無理取鬧的。

　　第四十二條　定點醫療機構有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構根據醫療服務協議規定，追回違規資金;情節嚴重的，終止醫療服務協議。勞動保障行政部門可同時視情節輕重依法給予通報批評、限期整改、暫停定點資格并進行處罰，對情節嚴重的，取消其醫療保險定點資格，一年內不得再次獲得資格：

　　(一)為參保人員提供與所患疾病無關的檢查治療和服務的；

　　(二)不按照規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

　　(三)未經參保患者同意，使用居民醫保規定范圍外藥品、診療項目和服務設施的；

　　(四)對參保患者限定住院費用的；

　　(五)無正當理由拒收參保患者住院治療的；

　　(六)不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的；

　　(七)將非參保對象的醫療費或將非居民醫保支付范圍的費用列入醫保基金支付范圍，騙取醫保基金的；

　　(八)采取掛床住院、分解住院等手段騙取醫保基金的；

　　(九)偽造醫療文書騙取醫保基金的；

　　(十) 對居民醫保工作配合不力，管理措施不到位，違規行為時有發生，影響居民醫保工作正常進行的；

　　(十一)其他違反居民醫保管理規定騙取醫保基金的行為。

　　第四十三條　定點醫療機構工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令追回發生的費用，并停止其居民醫保處方權或通報批評;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：

　　(一)伙同他人騙取居民醫保待遇或醫保基金的;

　　(二)不認真查驗醫療保險證(卡)，為冒名就醫者提供方便，造成醫保基金流失的。

　　第四十四條　醫療保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：

　　(一)與定點醫療機構人員合謀騙取醫保基金的;

　　(二)貪污、挪用醫保基金的;

　　(三)違反規定審批居民醫保待遇和支付醫保基金的;

　　(四)違反醫保基金使用管理規定，造成醫保基金損失的;

　　(五)審核醫療費用工作失職或違反財經紀律造成醫保基金損失的;

　　(六)利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

　　第四十五條　勞動保障行政部門及其醫療保險經辦機構工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：

　　(一)對舉報的違法行為不及時查處的；

　　(二)利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

　　第四十六條　當事人對勞動保障行政部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，勞動保障行政部門可依法申請人民法院強制執行。

　　第九章　附則

　　第四十七條　焦作市行政區域內的全日制高校在校學生可按照本辦法參加居民醫保，其繳費標準、醫保待遇、參保程序和繳費辦法等均按照中小學階段學生和其他18周歲以下城鎮居民的有關規定執行。

　　第四十八條　市勞動保障行政部門可根據本市經濟發展情況、醫療消費變化情況和上一年度醫保基金運行情況等，對居民醫保的籌資標準、財政補助標準、醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

　　第四十九條　因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費用，由同級人民政府解決。

　　第五十條　市勞動保障行政部門可根據本辦法制定居民醫保實施細則，報市人民政府備案。

　　第五十一條　各縣市區勞動保障部門、街道辦事處(社區)和鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構開展居民醫保工作所需人員和經費，由各縣市區人民政府解決。

　　第五十二條　本辦法執行中的具體問題由市勞動保障行政部門負責解釋。

　　第五十三條　本辦法自公布之日起施行。

　　河南省焦作市人民政府