《上海市職工基本醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)已于2013年9月30日經市政府第25次常務會議審議通過，并將于2013年12月1日起正式實施。

　　一、此次立法的特點是將已經調整并實施的職工基本醫療保險政策用政府規章的形式予以確定

　　2000年12月1日，根據市政府頒布的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》(第92號令)，上海市城鎮職工基本醫療保險制度正式實施。十余年來，職工基本醫療保險制度運行平穩，為保障和改善民生、促進經濟社會發展、維護社會穩定起到了重要作用。2010年以來，國家相繼頒布了《社會保險法》、《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》等法律法規。為貫徹實施《社會保險法》，市政府也相繼發布了一系列規范性文件。因此，此次重新制定《上海市職工基本醫療保險辦法》，并廢止《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》，調整的實體內容，是依據新頒布的國家法律、法規的相關規定，并根據本市實際，進行了慎重斟酌，作了適當的細化和完善。同時，調整的實體內容雖已實施，但需要以政府規章的形式予以確定。

　　二、重新制定《上海市職工基本醫療保險辦法》涉及調整的主要內容

　　1、擴大了適用范圍

　　根據《社會保險法》的有關規定，《辦法》將適用于本市行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶，其中的“企業”不僅限于“城鎮企業”，實質上是將本市所有企業及其職工納入職工基本醫療保險制度，擴大的適用范圍涉及原參加小城鎮綜合保險的本市郊區用人單位及其從業人員、原參加綜合保險的外來從業人員以及有雇工的個體工商戶及其幫工。

　　2、調整了部分繳費比例

　　用人單位按繳費基數繳納基本醫療保險費的比例由原10%調整為9%，但用人單位繳納地方附加醫療保險費的比例仍為2%，在職職工個人2%的繳費比例也不作調整。

　　3、提高了門急診醫療待遇

　　本市調整完善門急診醫療保險待遇的做法，一是簡化人群分檔，改變原來出生年月的劃分標準，將人群劃分為在職45歲以下、45歲至退休、退休至70歲以及70歲以上四檔;二是適當拉開不同級別醫院自負比例，適當提高不同人群在不同級別醫院的醫保基金支付比例;三是確保新老辦法平穩銜接，保證所有參保人員的門診待遇不下降，對“退休老人”待遇不變，對1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的人員采用待遇就高的過渡辦法。

　　4、明確了相關標準和比例的調整原則和程序

　　基本醫療保險制度中涉及到諸多標準和比例，如門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金和附加基金的支付比例以及統籌基金最高支付限額。此次廢舊立新，除對這些標準和比例作了相對確定的定義外，對調整所應遵循的原則作了明確，即基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應、保持基本醫療保險待遇合理梯度和提高醫療資源使用效率;對調整程序作了明確，即具體調整方案，由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。

　　5、擴大了門診大病范圍

　　本市職工基本醫療保險制度實施以來，門診大病范圍已有所擴大，主要涉及惡性腫瘤的治療方式和部分精神病病種。從嚴格基金支付項目、醫保管理部門依法行政的角度考慮，需要將上述現已擴大并實施的范圍予以明確和固定。《辦法》將納入門診大病范圍的惡性腫瘤治療方式由原化學治療、放射治療，擴大到內分泌特異治療、同位素治療、介入治療和中醫治療，以及部分精神病病種如精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病，從而保障了這部分參保人員的醫療需求。

　　6、完善了個人帳戶資金使用辦法#p#分頁標題#e#

　　為引導參保人員主動節約個人帳戶資金，完善了個人帳戶資金使用辦法，即參保人員用完當年個人帳戶資金(而不是原規定用完歷年個人帳戶資金)后即進入“自負段”，歷年個人帳戶資金可用于支付個人自負段和共付段的個人自負部分。同時，在職職工和退休人員到定點零售藥店配藥所發生的費用，也可由個人醫療帳戶歷年結余資金支付。

　　7、提高了統籌基金最高支付限額

　　按照國家要求，本市職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額從制度建立最初的7萬元提高到34萬元。

　　8、對靈活就業人員設置享受醫保待遇等待期

　　《社會保險法》規定，靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，這意味著對這部分人群參加基本醫療保險，法律規定為自愿而非強制。為防止靈活就業人員逆向選擇，降低基金風險，對首次參保或中斷參保的靈活就業人員，在享受基本醫療保險待遇方面設置6個月的等待期，是有必要的，市政府有關部門此前已經過慎重考慮和論證。同時，考慮到設置等待期需要較強的可操作性，因此，《辦法》明確，由市人力資源社會保障局制定等待期的具體設置辦法。(上海市政府法制辦供稿)