省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

　　人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株引起的急性呼吸道傳染病。為有效應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的人禽流感疫情，我部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜移鸩萘恕度饲萘鞲性\療方案（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“方案”），現(xiàn)下發(fā)給你們，供臨床診療和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)時(shí)使用。由于我國(guó)內(nèi)地尚未發(fā)生過(guò)人禽流感病例，在人禽流感診斷和治療方面缺少經(jīng)驗(yàn)，因此，請(qǐng)各地注意收集總結(jié)臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)和遇到的問(wèn)題，并及時(shí)反饋我部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)。

　　附件：人禽流感診療方案（試行）

　　衛(wèi)生部

　　二00四年二月四日

　　附件：

人禽流感診療方案（試行）

　　人禽流行性感冒（以下稱(chēng)人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株引起的急性呼吸道傳染病。1997年5月，我國(guó)香港特別行政區(qū)1例3歲兒童死于不明原因的多臟器功能衰竭，同年8月經(jīng)美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心以及世界衛(wèi)生組織（WHO）荷蘭鹿特丹國(guó)家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒H5N1引起的人類(lèi)流感，這是世界上首次證實(shí)禽甲型流感病毒H5N1感染人類(lèi)。之后相繼有H9N2、H7N7亞型感染人類(lèi)和H5N1再次感染人類(lèi)的報(bào)道。

　　一、病原學(xué)

　　禽流感病毒屬甲型流感病毒。甲型流感病毒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA.依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分為15個(gè)H亞型（H1～H15）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。甲型流感病毒除感染人外，還可感染豬、馬、海洋哺乳動(dòng)物和禽類(lèi)。感染人的禽流感病毒亞型主要為H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。

　　禽流感病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、十二烷基硫酸鈉、鹵素化合物（如漂白粉和碘劑）等都能迅速破壞其傳染性。

　　禽流感病毒對(duì)熱比較敏感，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在糞便中可存活1周，在水中可存活1個(gè)月，在PH<4.1的條件下也具有存活能力。病毒對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在有甘油保護(hù)的情況下可保持活力1年以上。

　　病毒在直射陽(yáng)光下40～48小時(shí)即可滅活，如果用紫外線(xiàn)直接照射，可迅速破壞其傳染性。

　　二、流行病學(xué)

　　（一）傳染源 主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽，特別是雞；但不排除其它禽類(lèi)或豬成為傳染源的可能。

　　（二）傳播途徑 主要經(jīng)呼吸道傳播，通過(guò)密切接觸感染的禽類(lèi)及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接觸病毒毒株被感染。目前尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。

　　（三）易感人群 一般認(rèn)為任何年齡均具有易感性，但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群。

　　三、臨床特征

　　（一）流行病學(xué)史

　　發(fā)病前1周內(nèi)曾到過(guò)禽流感暴發(fā)的疫點(diǎn)，或與被感染的禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有密切接觸者，或從事禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室工作人員。目前不排除與禽流感患者有密切接觸的人有患病的可能。

　　（二）臨床表現(xiàn)

　　1、潛伏期 一般為1～3天，通常在7天以?xún)?nèi)。

　　2、臨床癥狀 急性起病，早期表現(xiàn)類(lèi)似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程1～7天，一般為3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。

　　3、體征 重癥患者可有肺部實(shí)變體征等。

　　（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1、外周血象 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。

　　2、病毒抗原及基因檢測(cè) 取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測(cè)甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。

　　3、病毒分離 從患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）中分離禽流感病毒。

　　4、血清學(xué)檢查 發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。

　　（四）胸部影像學(xué)檢查

　　重癥患者胸部X線(xiàn)檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。

　　（五）預(yù)后

　　人禽流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，感染H9N2、H7N7者，大多預(yù)后良好；而感染H5N1者預(yù)后較差，據(jù)目前醫(yī)學(xué)資料報(bào)告，病死率約為30%.

　　影響預(yù)后的因素除與感染的病毒亞型有關(guān)外，還與患者年齡，是否有基礎(chǔ)性疾病，治療是否及時(shí)，以及是否發(fā)生并發(fā)癥等有關(guān)。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　（一）診斷

　　根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的診斷。

　　1、醫(yī)學(xué)觀(guān)察病例 有流行病學(xué)史，1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。

　　與人禽流感患者有密切接觸史，在1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。

　　2、疑似病例 有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，患者呼吸道分泌物標(biāo)本采用甲型流感病毒和H亞型單克隆抗體抗原檢測(cè)陽(yáng)性者。

　　3、確診病例 有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出特定病毒或采用RT-PCR法檢測(cè)到禽流感H亞型病毒基因，且發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高者。

　　（二）鑒別診斷

　　臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。

　　五、治療

　　（一）對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。

　　（二）對(duì)癥治療 可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。

　　（三）抗流感病毒治療 應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物。

　　1、神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋（Oseltamivir ，達(dá)菲），為新型抗流感病毒藥物，試驗(yàn)研究表明對(duì)禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，成人劑量每日150mg， 兒童劑量每日3mg/kg，分2次口服，療程5天。

　　2、離子通道M2阻滯劑 金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）。金剛烷胺和金剛乙胺可抑制禽流感病毒株的復(fù)制。早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、改善預(yù)后。金剛烷胺成人劑量每日100～200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。治療過(guò)程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。腎功能受損者酌減劑量。有癲癇病史者忌用。

　　（四）中醫(yī)藥治療 參照時(shí)行感冒（流感）及風(fēng)溫肺熱病進(jìn)行辨證論治。

　　1、治療原則

　　（1）及早使用中醫(yī)藥治療。

　　（2）清熱、解毒、化濕、扶正祛邪。

　　2、中成藥應(yīng)用

　　應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑綜合應(yīng)用。

　　（1）退熱類(lèi) 適用于發(fā)熱期、喘憋期發(fā)熱，可根據(jù)其藥物組成、功能主治選用，如瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒等。

　　（2）清熱解毒類(lèi) 口服劑可選用清開(kāi)靈口服液（膠囊）、雙黃連口服液、清熱解毒口服液（顆粒）、銀黃顆粒、板藍(lán)根沖劑、抗病毒膠囊（口服液）、藿香正氣丸（膠囊）、葛根芩連微丸、羚羊清肺丸、蛇膽川貝口服液等，注射劑可選用清開(kāi)靈注射劑、魚(yú)腥草注射劑、雙黃連粉針劑。

　　3、分證論治

　　（1）邪犯肺表

　　癥狀：初起發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適、口干，舌苔白或黃，脈浮數(shù)。

　　治法：清熱解毒，宣肺解表

　　基本方及參考劑量：

　　桑葉30g（先煎） 荊芥15g 菊花15g 杏仁10g

　　連翹15g 石膏30g（炒） 知母15g 大青葉10g

　　薄荷6g（后下）

　　（2）邪犯胃腸

　　癥狀：發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，惡心、或有嘔吐、腹痛、腹瀉、稀水樣便；舌苔白膩或黃，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，化濕和中

　　基本方及參考劑量：

　　葛根15g 黃芩15g 黃連10g 木香6g

　　砂仁3g（后下） 制半夏9g 藿香10g 柴胡15g

　　蒼術(shù)10g 茯苓10g 馬齒莧30g

　　上述兩種證候隨證加減：

　　若患者出現(xiàn)胸悶、氣短、口干甚者，可加黨參、沙參；若咳痰不利，加天竺黃；若肺實(shí)變，加丹參、苡仁、葶藶子。

　　若患者出現(xiàn)喘憋、氣促、神昏譫語(yǔ)、汗出肢冷、口唇紫紺、舌暗紅少津、脈細(xì)微欲絕，去制半夏，加用人參、炮附子、麥冬、五味子；亦可選用生脈注射液、參附注射液、清開(kāi)靈注射液，醒腦靜注射液。

　　（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀(guān)察、監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。

　　（六）重癥患者的治療 重癥或發(fā)生肺炎的患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙著給予吸氧及其他呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

　　六、預(yù)防

　　（一）加強(qiáng)禽類(lèi)疾病的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，動(dòng)物防疫部門(mén)立即按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。養(yǎng)殖和處理的所有相關(guān)人員做好防護(hù)工作。

　　（二）加強(qiáng)對(duì)密切接觸禽類(lèi)人員的監(jiān)測(cè)。當(dāng)這些人員中出現(xiàn)流感樣癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集病人標(biāo)本并送至指定實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以進(jìn)一步明確病原，同時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施。

　　（三）接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、穿隔離衣。接觸后應(yīng)洗手。

　　（四）要加強(qiáng)檢測(cè)標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室禽流感病毒毒株的管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止醫(yī)院感染和實(shí)驗(yàn)室的感染及傳播。

　　（五）注意飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃未熟的肉類(lèi)及蛋類(lèi)等食品；勤洗手，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

　　（六）藥物預(yù)防 對(duì)密切接觸者必要時(shí)可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施防。