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在工作中我們難免不會出現勞動糾紛的情況，我們應該要敢于運用法律武器，維護自己應有的合法權益。及時申請仲裁調解，那么勞動爭議調解申請表應該怎么寫?下面小編就為您介紹一下相關內容，提供一個勞動爭議調解申請表范本給大家參考。

一、勞動爭議調解申請表格式

1、首部

(1)標題。居中寫明：“勞動爭議調解申請表”。

(2)當事人的基本情況。分別寫明申請人、被申請人的姓名、性別、出生年月日、民族、職業、工作單位和職務、住址等。如果申請人、被申請人是法人、其他組織的，應寫明其名稱和住所以及其法定代表人(或主要負責人)的姓名和職務。如果申請人、被申請人委托代理人的，應在其項后寫明委托代理人的情況。

(3)事由。

2、正文

(1)調解請求。簡要寫明申請人提出調解的目的和具體請求事項。如有多項請求，應分項列出。

(2)事實部分。應寫明申請人、被申請人勞動法律關系存在的事實，以及雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、經過、情節和后果。

(3)理由部分。要根據勞動糾紛和有關法律、法規和政策闡明申請人對糾紛的性質、被申請人的責任以及如何解決糾紛的看法。

(4)證據。要盡可能列舉足以證明糾紛事實的證據名稱、件數或證據線索，并寫明證據來源。有證人的，應寫明證人的姓名和住址。

3、尾部

(1)致送勞動爭議調解委員會的名稱。

(2)申請人簽名或蓋章。如果是法人應加蓋公章。

(3)申請時間。

二、勞動爭議調解申請表制作的注意事項

(1)勞動爭議發生后，當事人應當協商解決;不愿協商的或者協商不成的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁決定不服的，可以向人民法院起訴。

(2)明確企業調解的適用范圍是寫好勞動爭議調解申請書的前提。根據有關規定，下列四種原因，申請人可以向企業勞動爭議調解委員會申請調解;一是因企業開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發生的爭議;二是因執行國家有關工資、保險、福利、培訓、勞動保護的規定發生的爭議;三是因履行勞動合同發生的爭議;四是法律、法規規定的其他爭議。

(3)申請人可以以口頭或者書面形式提出調解申請。以書面形式提出的，應填寫申請書。

(4)關于時限的問題。根據有關規定，當事人申請調解，應當從知道或者應當知道其權利被侵犯之日起30日內以口頭或者書面形式向調解委員會提出。

三、勞動爭議調解申請表范本

勞動爭議調解申請表

申請人：

姓名(或用人單位名稱) 性別

地址 職務(崗位)

法定代表人 職務

委托代理人

被申請人：

姓名 性別

地址 職務(崗位)

法定代表人 職務

委托代理人

事由：因××××(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

(申請人簽名或蓋章)

年 月 日

以上就是小編為您整理的勞動爭議調解申請表的相關內容，希望能對您有所幫助。如果您對此還有不明白的地方，可以咨詢我們的律師。上述提供了一個范本，格式以及注意事項給大家，大家可以依據自己的實際情況來寫出符合自己情況的勞動爭議調解申請表來。更多相關知識您可以咨詢律霸無錫律師。

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