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個人工傷認定申請怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-16 · 959人看過

一、個人工傷認定申請怎么寫?

職工工傷認定申請書

申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××

法定代表人:×××任××職務

聯系電話:××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人(簽字):××

二、需要準備的材料

1、按要求填寫的《工傷認定申請表》;

2、受傷害(死亡)職工的居民身份證(復印件);

3、醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)及相關病歷復印件;

4、醫療機構出具的受傷后診斷證明書及病歷,或職業病診斷證明書,或職業病診斷鑒定書;

5、企業申請認定工傷的,應提交《工傷事故報告書》 原件并加蓋公章;

6、單位工商營業執照復印件或工商登記證明(可到工商局或市場安全監管局查詢);

7、關于工傷的證人證言( 證明人必須寫清楚自己的姓名、年齡、性別、職業、住址并簽名按指紋,復印身份證) ;

8、非申請人辦理的,提交授權委托書及委托代理人的身份證明材料;

9、屬于下列情況的應提供相關的證明材料:

(1)職工死亡的,提交死亡證明;

(2)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明、或人民法院的判決書或者其他相關證明;

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的裁定。

(4)上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;

(5)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救證明和死亡證明;

(6)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關部門的證明;

(7)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

(8)有購買社保工傷保險的,提交《工傷保險登記表》復印件;

(9)屬于交通事故的,提交交警部門《道路交通事故責任認定書》及復印件或有效證明材料;

事實上,絕大多數的人都是能夠自己就寫好工傷認定申請書的,而且,相較于需要準備的其他材料來說工傷認定申請書是最基本的,甚至各地的工傷認定機構現在都是直接打印好的工傷認定登記表,申請者只需要按照申請表的提示填寫自己的實際信息,如果是公司提出申請的,就無需職工本人寫申請書了。



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2008年畢業于華東政法大學法律碩士專業,在上海盛聯律師事務所執業至今,主要從事日企法律服務,負責糾紛解決,包括合同糾紛、勞動糾紛、債權債務、公司日常管理糾紛等。

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