保險合同中的一個“或”字引發(fā)了一場官司

家住新野縣城的錢某沒有想到，保險合同中的一個“或”字，使他在向保險公司理賠時，遭到了拒絕，從而引發(fā)了一場官司。

現(xiàn)年31歲的錢某是新野縣一名機(jī)關(guān)干部。2000年8月1日，錢某之妻李某經(jīng)新野縣**保險公司業(yè)務(wù)員介紹，為錢某買了一份中國人壽(601628,股吧)保險公司**終身保險。雙方約定：被保險人為錢某，年保險費(fèi)1320元，交費(fèi)期限20年，基本保險金額2萬元;合同有效期內(nèi)，被保險人在合同生效(或復(fù)效)之日起180日后初次發(fā)生，并經(jīng)保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病，保險人則按基本保額的二倍給付重大疾病保險金;合同同時規(guī)定，重大疾病包括癌癥。合同中對癌癥的釋義是：癌癥是指組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部“國標(biāo)疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)”歸屬于惡性腫瘤的疾病。

合同生效后，錢某之妻李某先后于2000年8月31日、2001年9月15日兩次向新野縣**保險公司交納每期保險費(fèi)1320元。

2002年8月，錢某感覺身體不適，遂到新野縣人民醫(yī)院作了檢查，被確診為患了“骨髓增生異常綜合征”(簡稱MDS)。醫(yī)生說，患了這種疾病身體極度虛弱，如果不及時治療，可能最終導(dǎo)致骨髓性白血病，也可能因自身免疫力下降而導(dǎo)致死亡。幸虧錢某發(fā)現(xiàn)得早，不過需要經(jīng)常服藥治療，才能控制病情繼續(xù)發(fā)展。錢某一家在慶幸之余，不禁為高額的醫(yī)療費(fèi)犯了愁。這時，錢某想到了妻子為自己投保的**終身保險，但這種疾病是否屬于合同約定的重大疾病，是否能領(lǐng)到重大疾病保險金呢?為弄清這個問題，錢某去咨詢醫(yī)生。醫(yī)生告訴他，這種疾病就是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，實質(zhì)上就是癌癥。于是，8月20日，錢某向新野縣**保險公司提出重大疾病理賠申請，要求保險公司支付4萬元保險金。

令錢某意想不到的是，保險公司拒絕批準(zhǔn)他的理賠申請，理由是**終身保險條款規(guī)定，癌癥是指組織細(xì)胞異常增生，且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥。而錢某所患的MDS癥狀是白血球過少而不是過多，不屬癌癥中的“惡性白血球過多癥”，故保險公司不應(yīng)賠付。錢某隨即提出，**終身保險條款對癌癥釋義時的用語為“或”，自己所患的MDS是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，雖然不符合釋義的后半部分，但卻符合前半部分，即“組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤”，應(yīng)該歸類于重大疾病。但保險公司的工作人員卻堅持認(rèn)為，MDS應(yīng)同時符合釋義條款的前半部分和后半部分，才能構(gòu)成重大疾病。為弄清自己所患的MDS，錢某自費(fèi)購置了許多醫(yī)學(xué)方面的書籍，書中均將MDS歸屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤項下。此后，錢某又多次和保險公司交涉，最后，新野縣**保險公司終于同意給付錢某保險金4萬元。但新野縣**保險公司的上級機(jī)關(guān)**公司卻以不符合重大疾病條件為由拒絕審批，致使錢某的理賠愿望再次落空。