各鎮人民政府，各區管委會，市政府直屬各單位： 　　《三亞市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》已經五屆市政府第41次常務會議審議通過，現印發給你們，請遵照執行。 　　二○○九年十月二十七日 　　三亞市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法 　　第一章 總則 　　第一條 為提高城鄉居民基本醫療保障水平，完善基本醫療保險制度，健全社會醫療保障體系，促進經濟發展與社會和諧，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發[2009]6號)及省政府有關規定，結合本市實際，制定本辦法。 　　第二條 本辦法適用于下列人員： 　　(一)具有本市戶籍，未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民(含農墾居民); 　　(二)本市各高校、中等專業學校、中小學校在校學生和少年兒童; 　　(三)經市政府批準，參加城鎮從業人員基本醫療保險確有困難的關閉破產企業退休人員和困難單位職工; 　　(四)未參加城鎮從業人員基本醫療保險的靈活就業人員; 　　(五)在本市暫住一年以上，且參加城鎮從業人員基本醫療保險確有困難的農民工。 　　第三條 城鄉居民基本醫療保險制度基本原則： 　　(一)籌資標準和保障水平與經濟發展水平及各方承受能力相適應，重點保障城鄉居民的大病醫療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平; 　　(二)以家庭繳費為主，政府給予適當補助; 　　(三)按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集基金和支付待遇。 　　第四條 參保城鄉居民享有下列權利： 　　(一)享受定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛生服務; 　　(二)享受本辦法規定的城鄉居民基本醫療保險待遇; 　　(三)享有城鄉居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督權等權利。 　　第五條 參保城鄉居民承擔以下義務： 　　(一)及時、足額繳納參保費用; 　　(二)遵守城鄉居民基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度; 　　(三)配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用; 　　(四)不得借用或轉借《城鄉居民基本醫療保險證》; 　　(五)不得掛床住院和弄虛作假等。 　　第六條 市人事勞動保障行政部門負責全市城鄉居民基本醫療保險工作的組織、管理、監督和指導;市財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金專戶的管理及基金運行的監管工作;衛生部門負責組織醫療機構做好城鄉居民基本醫療保險的醫療服務工作;市社會保險費征收機關負責做好個人繳費的收繳工作;市社會保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險具體經辦工作;市審計部門負責對基金收支管理情況進行審計;市民政、殘聯、宣傳、教育、公安、藥監、物價、統計、監察、各國營農場等相關部門按照各自的工作職責，協助做好城鄉居民基本醫療保險工作。 　　第二章 城鄉居民基本醫療保險基金管理 　　第七條 城鄉居民基本醫療保險實行全市統籌，建立城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，實行收支兩條線管理，專款專用、不得擠占和挪用，確保基金安全。 　　第八條 城鄉居民基本醫療保險基金由下列各項構成： 　　(一)城鄉居民繳納的基本醫療保險費; 　　(二)政府補助資金; 　　(三)社會捐助資金; 　　(四)利息收入; 　　(五)其他收入。 　　第九條 城鄉居民基本醫療保險基金設立住院統籌基金和普通門診統籌基金。 　　(一)住院統籌基金按年度籌資總額的85%提取，用于參保城鄉居民住院、門診特殊病種醫療費支出; 　　(二)普通門診統籌基金按年度籌資總額的15%提取，用于參保城鄉居民普通門診醫療費用支出。 　　(三)住院統籌基金和普通門診統籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。 　　(四)城鄉居民基本醫療保險基金透支時，不足部分由市財政安排解決。 　　第十條 城鄉居民基本醫療保險基金收支的預算、決算由市社會保險經辦機構負責編制，經市人事勞動保障行政部門同意和市財政部門審核，報市人民政府批準后執行。 　　第三章 城鄉居民基本醫療保險費籌集與補助 　　第十一條 參加城鄉居民基本醫療保險的人員應當按照本辦法規定繳納基本醫療保險費，市政府按照規定標準給予補助。 　　第十二條 城鄉居民參保繳費時間為每年9月至12月，逾期不得補繳。其中，享受政府全額補助的，應在此期間辦理下一年度參保手續;其他參保的城鄉居民，應在此期間辦理參保手續，并一次性繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費。 　　具體參保繳費辦法由市社會保險費征收機關另行制定。 　　第十三條 城鄉居民基本醫療保險費按照個人繳費、政府補助、社會捐助等多渠道進行籌集。籌資標準分為二個檔次，家庭中符合參保條件的成年人應選擇同一檔次的籌資標準參保。2010年籌資標準為： 　　(一)一檔籌資標準：成年人每人每年270元，其中個人繳費100元、市財政補助92元、省財政補助18元、中央財政補助60元; 　　未成年人(含學生、兒童)每人每年180元，其中個人繳費30元、市財政補助72元、省財政補助18元、中央財政補助60元。 　　原參加城鎮居民基本醫療保險的人員及所有未成年人按一檔籌資標準繳費。 　　(二)二檔籌資標準：成年人每年190元，其中個人繳費30元、市財政補助82元、省財政補助18元、中央財政補助60元。 　　原參加新農合醫療保險的人員可自由選擇參保繳費檔次。 　　城鄉居民基本醫療保險籌資標準根據本市經濟發展和城鄉居民基本醫療保險基金收支情況適時調整。調整標準由市人事勞動保障行政部門會同財政部門提出意見報政府批準后執行。 　　第十四條 重度殘疾、享受低保待遇(含優撫對象)和特殊困難家庭人員以及城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人等困難人群參保所需的個人繳費部分，由財政全額負擔，具體補助標準按照省政府有關規定執行;屬于低保對象(含優撫對象)或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分財政補助標準按照省政府有關規定執行;失地農民參保所需的個人繳費部分按市政府有關規定給予補助。 　　低收入家庭認定標準按照《海南省城鎮低收入家庭認定實施辦法》有關規定執行。 　　第十五條 重度殘疾、享受低保待遇(含優撫對象)和特殊困難家庭人員以及城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人等困難人群參保所需的個人繳費部分，按一檔標準參保繳費。 　　第十六條 農墾居民參保所需的個人繳費部分按省政府有關規定執行。 　　第四章 醫療保險待遇 　　第十七條 參保城鄉居民從參保繳費后的次年1月1日至12月31日享受醫療保險待遇;從未參加本市城鄉居民基本醫療保險的大中專學校新生(含高等院校、中專、技校學生)參保繳費后，從新生入學起至次年12月31日享受醫療保險待遇。 　　第十八條 依照本辦法規定繳納城鄉居民基本醫療保險費的城鄉居民，享受住院統籌基金和普通門診統籌基金支付待遇。 　　參保城鄉居民在定點醫療服務機構就醫，其醫療費用應當符合本省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄的管理規定。 　　第十九條 參保城鄉居民住院發生的符合規定的醫療費用在住院起付線標準以下的，住院統籌基金不予支付;超過住院起付線標準的，符合規定的醫療費用扣除起付標準后按照支付比例在年度最高支付限額內給予支付。在一個結算年度內再次住院的，不再實行起付標準。 　　(一)在一個結算年度內，按照一檔籌資標準繳費的，社區衛生服務中心(站)、衛生院不設起付標準，支付比例為90%;市級(二級)醫院起付標準250元，支付比例為75%;省級(三級)醫院起付標準350元，支付比例為60%。 　　(二)在一個結算年度內，按照二檔籌資標準繳費的，社區衛生服務中心(站)、衛生院不設起付標準，支付比例為80%;市級(二級)醫院起付標準300元，支付比例為60%;省級(三級)醫院起付標準450元，支付比例為50%。 　　(三)在一個結算年度內，按一檔籌資標準繳費的，統籌基金最高支付限額為12萬元;按二檔籌資標準繳費的，統籌基金最高支付限額為8萬元。 　　城鄉居民基本醫療保險待遇水平根據本市經濟發展和籌資情況適時調整。調整標準由市人事勞動保障行政部門會同財政、衛生部門提出意見報政府批準后執行。 　　第二十條 符合計劃生育政策、已領取生育服務證(手冊)的參保產婦，在住院分娩時所發生的符合規定的醫療費用納入住院統籌基金支付范圍，按城鄉居民基本醫療待遇標準支付。參保孕婦在參保繳費截止日后分娩的，其嬰兒的醫療保險待遇按母親的待遇標準執行，但母嬰兩人享受的統籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。 　　第二十一條 使用純中藥和中醫診療技術治療疾病的費用，其支付比例在同類醫療機構支付比例的基礎上提高10個百分點(提高10個百分點后支付比例高于100%的，按100%給予支付)。 　　第二十二條 城鄉醫療救助對象在市內定點醫療機構住院治療的，住院實行零起付并按一檔標準享受待遇，由定點醫療機構根據其住院費用情況減收(或免收)住院押金，其個人自付的醫療費用，按市城鄉醫療救助有關規定執行。 　　第二十三條 參保城鄉居民患有特殊疾病在門診就醫所發生的符合規定的醫療費用納入住院統籌基金支付范圍，門診特殊疾病治療管理辦法由市社會保險經辦機構制定并報主管部門批準后執行。 　　門診特殊病種參照省有關規定執行。 　　第二十四條 按照立足基本保障、低水平起步的原則，建立普通門診統籌管理制度。普通門診治療范圍、支付比例、支付限額和結算辦法由市社會保險經辦機構制定并報主管部門批準后執行。 　　第二十五條 市社會保險經辦機構和定點醫療機構要積極創造條件，方便城鄉居民就醫和待遇支付。參保城鄉居民可以自由選擇市內定點醫療機構治療，因急診或搶救的，可以在就近具備條件的醫院治療，但必須在七日內向市社會保險經辦機構報告并辦理相關手續。 　　第二十六條 參保城鄉居民因病情需要轉至上一級醫療機構治療的，由市級定點醫療機構出具轉院證明，并到市社會保險經辦機構辦理轉診手續，具體管理辦法由市社會保險經辦機構制定并報主管部門批準后執行。 　　第二十七條 參保城鄉居民在省外因打工、暫住、探親或其他原因在省外定點醫療機構住院治療及經批準轉診的，其治療發生的符合規定的醫療費用按照三級醫院的比例支付。 　　第二十八條 參保城鄉居民因打工、暫住、探親或其他原因在省內其它市縣定點醫療機構住院的，其符合規定的醫療費用根據就醫所在地定點醫療機構級別，按本辦法同級同比例支付。 　　第二十九條 因交通事故和其它意外傷害死亡的參保未成年人，經轄區公安機關確認為非違法犯罪的，由統籌基金一次性支付2萬元，不計入最高支付限額。 　　第三十條 因交通事故、誤傷和其他意外傷害有責任人承擔的醫療費用，打架斗毆、吸毒或注射毒品以及犯罪發生的醫療費用，自殺、自殘發生的醫療費用和醫療事故或民事、刑事傷害發生的醫療費用，統籌基金不予支付。 　　第五章 醫療服務管理 　　第三十一條 城鄉居民基本醫療保險實行醫療機構協議管理。市人事勞動保障行政部門根據我省有關規定，會同市衛生部門制定定點醫療服務機構管理辦法。 　　第三十二條 由城鄉居民基本醫療保險基金支付給定點醫療服務機構的醫療費用，可采取限額、定額、項目付費等方式結算。具體結算辦法由市人事勞動保障行政部門會同市財政部門制定。 　　第三十三條 定點醫療服務機構在收治參保城鄉居民時，應當堅持先驗證、登記，后處置的原則(急診除外)。嚴格掌握入出院標準，杜絕掛名住院與冒名頂替等現象;嚴格逐級轉診和雙向轉診制度，防止和制止浪費，保證城鄉居民基本醫療保險基金的合理使用。 　　定點醫療服務機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費項目，貴重藥品，大型和特殊檢查、診療等項目時，應事前告知并征得患者或其親屬同意;同時主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。 　　第三十四條 選擇市區具備條件的社區衛生服務中心(站)為首診社區衛生服務定點醫療服務機構，試行社區首診制及雙向轉診制度，并逐步推廣。首診社區衛生服務定點醫療機構要為參保城鄉居民建立健康檔案，開展健康教育，負責參保城鄉居民的門診首診和住院轉診，具體辦法由市人事勞動保障行政部門會同衛生政部門制定。 　　第三十五條 建立城鄉居民基本醫療保險制度與城鄉醫療救助制度銜接機制，具體辦法由市民政部門會同衛生部門制定。 　　第三十六條 市人事勞動保障行政部門應當按照國家、省及本辦法有關規定，加強對定點醫療機構服務質量和醫療費用的監督管理，建立定點醫療機構準入和退出機制，探索單病種定額付費等方式，控制醫療費用不合理增長，減輕參保城鄉居民醫藥費用負擔。 　　第三十七條 建立醫療質量保證金制度。市社會保險經辦機構每月從定點醫療機構的結算費用中預留5%的醫療質量保證金，待年終考核時根據考核結果予以返還。返還后扣除的醫療質量保證金，用于對成績突出的定點醫療機構和管理人員進行獎勵。醫療質量保證金的管理辦法和獎罰辦法由市人事勞動保障行政部門會同財政、衛生部門制定。 　　第六章 考核與獎懲 　　第三十八條 城鄉居民基本醫療保險工作實行目標責任管理，納入年度工作和干部政績考核內容。市政府每年對城鄉居民基本醫療保險工作進行全面考核，對成績顯著的單位及個人給予表彰和獎勵，對工作不落實、違反城鄉居民基本醫療保險政策規定的單位及有關責任人進行通報批評，并按有關規定作出處理。 　　第三十九條 建立醫療服務考核評估制度。市人事勞動保障行政部門每年組織對定點醫療機構進行檢查與考核，對服務質量優、群眾滿意度高的定點醫療機構及其管理人員給予表彰和獎勵;對考核不合格、經整改無效的取消定點醫療機構資格。 　　第四十條 定點醫療機構違反城鄉居民基本醫療保險政策及本辦法有關規定的，市社會保險經辦機構應及時查處，并根據有關規定和服務協議給予通報、警告和經濟處罰;情節嚴重的，終止醫療服務協議。 　　第四十一條 參保城鄉居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉居民基本醫療保險基金的，市社會保險經辦機構予以追回，并暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第四十二條 社會保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保城鄉居民合法權益，或者造成城鄉居民基本醫療保險基金流失的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第七章 附則 　　第四十三條 原新型農村合作醫療家庭賬戶尚未用完的資金，延長使用到2010年12月31日止。截止日后結余的家庭賬戶資金，全部并入統籌基金使用。 　　第四十四條 因重大疫情、災情及突發事件發生的城鄉居民醫療費用由市財政安排專項資金解決，不屬城鄉居民基本醫療保險基金支付范疇。 　　第四十五條 本辦法具體適用問題由市人事勞動保障行政部門負責解釋。 　　第四十六條 本辦法與國家、省有關規定不符的，以國家、省規定為準。 　　第四十七條 本辦法自2009年11月1日起施行。《三亞市新型農村合作醫療制度實施辦法》(三府[2008]175)和《三亞市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》同時廢止。