內蒙古自治區呼和浩特市人民政府辦公廳 關于轉發《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》的通知 呼政辦發〔2008〕111號 各旗、縣、區人民政府，市各委、辦、局： 市勞動和社會保障局制定的《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》已經市人民政府同意，現轉發給你們，請遵照執行。 二○○八年八月二十二日 呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法 第一條為了加強和規范呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理，根據國家和自治區有關規定，結合本市醫療保險運行實際，制定本辦法。 第二條本辦法所稱的定點醫療機構，是指經勞動保障行政主管部門資格審查，與醫療保險經辦機構簽訂醫療服務協議，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。 第三條本辦法適用于呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的統一監督和管理。 第四條定點醫療機構資格審查確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用 ；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。 第五條下列經衛生行政主管部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格： （一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院，以及疾病防治院（所、站）； （二）經市衛生行政主管部門批準設置且驗收達標的具有獨立法人資格的醫療衛生服務中心和社區衛生服務站，建筑面積分別不少于1000平方米和150平方米。 （三）參保人數在1000人以上的企業內部醫療機構。 凡具分設機構或協作醫院應獨立申請定點資格。 第六條申請呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構應具備以下條件： （一）符合區域醫療機構設置規劃并已正式營業在一年以上； （二）具備與本醫療機構等級相應的技術設備和醫護人員； （三）符合醫療機構評審標準； （四）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度； （五）嚴格執行國家、自治區、呼和浩特市物價部門規定的醫療服務和藥品價格，經物價部門監督檢查合格； （六）嚴格執行國家、自治區和我市城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織和分管醫療保險工作的領導，配備必要的專職或兼職管理人員和辦公設備； （七）使用勞動保障部門統一研發的符合金保工程建設規范和醫療保險核心平臺標準的醫療保險計算機管理系統。具有與醫療保險相匹配的計算機管理系統，包括硬件設備和專線，配備足夠的專職人員使用和維護，設備和網絡系統要專機專用，專網專用，網絡系統不得與外網連接，要專設機房，配置要滿足國家有關標準； （八）已參加本市的各項社會保險。 第七條在非營利醫療機構不足以承擔基本醫療保險服務的區域，取得醫療機構執業許可證，實際開放床位數達到50張以上，床位利用率達60%以上，并符合本辦法第六條第一、二款所列條件的營利性醫療機構，可以申請基本醫療保險定點醫療機構資格。 第八條 符合本辦法第五、六、七條規定，愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，每年6月和11月可向呼和浩特市勞動保障行政主管部門提出申請，填寫由呼和浩特市勞動和社會保障局統一制定的《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險機構申請表》，并提供以下材料及電子文檔： （一）《醫療機構執業許可證》原件及復印件； （二）非營利性醫療機構提供物價部門《收費許可證》及復印件；營利性醫療機構提供工商行政主管部門頒發的《營業執照》副本及復印件； （三）醫療機構的等級證明或衛生行政主管部門的相關證明材料； （四）已開展的醫療服務項目清單，大型醫療儀器設備清單； （五）科室設置材料，醫務人員花名冊及《醫師執業證書》、《護士執業證書》職業資格證原件及復印件； （六）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次，平均每一診療人次醫療費、住院人數，出院者平均住院天數，人均住院醫療費，人均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力； （七）所備藥品總目錄和醫療保險藥品目錄、品種； （八）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明； （九）與聘用人員簽訂的勞動合同及參加社會保險的有效證明及復印件（社會保險登記證明復印件）； （十）各項內部管理制度及向社會和參保人員承諾件； （十一）勞動保障部門規定的其它材料。 第九條 醫療機構有下列情形之一的，勞動保障行政主管部門不受理其定點醫療機構的申請： （一）申請資料不齊全或者不真實的； （二）被取消定點醫療機構資格不滿兩年的； （三）有重大違法違規行為，正在接受調查處理的。 第十條勞動保障行政主管部門根據醫療機構提供的各項申報材料,在20個工作日內對其定點資格進行初步審查，初審符合條件的，會同醫療保險經辦機構組織有關專家進行實地審驗，由呼和浩特市本級城鎮職工基本醫療保險“兩定”機構審定領導小組辦公室確定后，報呼和浩特市本級城鎮職工基本醫療保險“兩定”機構審定領導小組審定通過。對審定通過的醫療機構，由市勞動保障行政主管部門頒發《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構資格證書》，并在呼和浩特市人民政府網站和市勞動保障網站公布。 第十一條市勞動保障行政主管部門對定點醫療機構實行年檢制度。對合格的定點醫療機構可進行年檢，對不合格的定點醫療機構由勞動保障行政主管部門責令限期整改，對整改仍不合格或拒不整改的，不予年檢并取消其定點醫療機構資格。 定點醫療機構資格證有效期為3年，資格證期滿重新辦理資格認定。本辦法施行前已經取得資格的醫療機構，其定點資格有效期自發證之日起計算。定點醫療機構應在資格證期滿前20日內向勞動保障行政主管部門提出重新確認定點資格的申請。 第十二條城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構實行協議管理。醫療保險經辦機構在醫療機構取得定點資格之日起20個工作日內與其簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算、醫療費用支付標準以及醫療費用審核、違約責任的中止或終止條件等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議后，發放 “城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”標牌,報勞動保障行政部門備案。 協議有效期為1年，任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但需提前3個月通知對方和公告參保人，并報勞動保障行政主管部門備案。 第十三條定點醫療機構應在本單位顯著位置懸掛“城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”標牌，并妥善保管，不得轉讓或損壞。醫療保險經辦機構在與定點醫療機構解除或終止協議后，由醫療保險經辦機構收回定點標牌。 第十四條經相關部門批準的定點醫療機構名稱、地址、法人或法定代表（負責人）和營業范圍等發生變更的，應在批準變更后的15個工作日內攜帶有關批準文件到勞動保障行政主管部門辦理變更手續。 第十五條定點醫療機構應建立健全醫療保險內部管理制度。二級（含二級）以上定點機構應成立由分管院長（主任）負責的醫療保險內部管理部門，其他醫療機構應明確醫療保險管理的責任科（室），并配備熟悉醫療保險政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作 。 第十六條定點醫療機構要執行基本醫療保險各項規定，應當統一使用醫療保險經辦機構印制的呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險掛號單、專用處方、出院結算單和票據等。執行基本醫療保險的醫療費用結算辦法，對參保人員的門診和住院醫療費用要單獨建賬、分別管理，及時、準確提供參保人員醫療費用的有關資料和統計報表。 第十七條參保人員憑基本醫療保險IC卡掛號就診時，定點醫療機構醫務人員必須核對就診人員的《醫療保險證歷》和IC卡，做到人、卡相符，杜絕冒名頂替看病。 第十八條基本醫療保險實行首診定點醫療機構和首診醫師負責制，醫務人員要及時搶救危重病人，不得借故推諉，不得偽造病歷、醫療記錄、謊報醫療結論。 第十九條定點醫療機構要堅持“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，依法收費”的原則。認真做到以下幾個方面： （一）嚴格執行醫療保險的用藥與檢查范圍、處方藥量，醫務人員嚴禁代他人開藥及“搭車”開藥。杜絕開人情處方和大處方，禁止以重復掛號、分解處方等手段增加診療收入； （二）定點醫療機構要嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應癥，可用一般檢查明確診斷的，則不用高新技術設備檢查，對特殊檢查、特殊治療及轉院，要按有關規定辦理審批手續，方可進行； （三）定點醫療機構要加強內部收費管理，各項收費記錄要清楚，并將主要的收費項目和標準及藥品價格公布在明顯的場所，接受參保人員的監督和查詢； （四）要嚴格執行物價管理部門制定的收費標準，規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其它名義分解收費項目； （五）實行門診費用清單制和住院醫療費用每日清單制，并在參保患者出院結賬前提供全部項目費用明細清單，參保患者或家屬簽字后方可結賬； （六）對診治中必須使用乙類目錄藥品、自費藥品及特殊檢查、特殊治療和基本醫療保險范圍以外的診療項目、服務設施，應事先征得患者的同意并簽字后，方能使用。 第二十條參保人員在定點醫療機構門診就醫，可自主決定在醫療機構配藥或持處方到定點零售藥店購藥。定點醫療機構不得以任何理由拒絕為就醫參保患者出具紙制處方或加以阻撓。 第二十一條參保患者住院后，主管醫師應及時檢查確診，住院三日內確診率應達90％以上。 第二十二條定點醫療機構不得人為縮短參保患者住院天數，讓病人假出院、重復住院，虛增住院次數，一經查明或舉報，其費用全部由醫療機構承擔。 第二十三條參保患者病愈出院，一般不予帶藥。需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，急性病控制在5天量，慢性病控制在7天量。 第二十四條市內轉院原則上由低等級定點醫療機構轉向高等級定點醫療機構（專科疾病除外），同級別定點醫療機構之間相互轉院，只限于轉出定點醫療機構缺少某種必需的醫療設施或對癥治療手段的醫療機構。 第二十五條市內定點醫療機構間轉院的，須經科主任、副主任醫師或主任醫師提出轉院意見并提供詳實的病情診斷材料，本定點醫療機構醫療保險部門審核后，經呼和浩特市醫療保險管理中心同意并備案后方可轉院。緊急搶救需轉院時，可先行轉院，3個工作日內補辦相關手續。 第二十六條市內定點醫療機構因條件所限，參保人員需轉往市外公立醫療機構診治的，需經內蒙古醫院或內蒙古醫學院附屬醫院組織會診后提出轉院意見，并提供詳實的診斷證明材料，定點醫療機構醫保部門審核登記，主管院長簽字后，經呼和浩特市醫療保險管理中心同意后方可轉院。 第二十七條定點醫療機構不得以醫療保險定點的名義從事商業廣告和促銷活動。 第二十八條定點醫療機構醫療保險計算機管理系統發生故障，應及時與勞動和社會保障局網絡維護中心取得聯系，同時填寫故障備忘錄。對于因定點醫療機構原因造成的系統故障，由定點醫療機構負責，造成重大損失的，由勞動保障行政主管部門責令限期整改，拒不整改的，取消其定點資格。 第二十九條定點醫療機構必須加強醫療保險計算機管理系統的管理和維護，制定使用管理維護制度，確保管理系統正常運行，并及時傳遞相關信息；醫療保險計算機管理系統分為住院和門診管理系統，定點醫療機構要嚴格按系統操作規程使用和維護，對于將醫療保險住院系統嵌入定點醫療機構管理系統需做接口的，其接口必須與醫療保險住院系統無縫連接，否則，由此造成故障或損失的，按本辦法第二十八條處理。 第三十條定點醫療機構要嚴格按照《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的有關規定與患者辦理費用結算手續，不得將非基本醫療保險支付范圍或應由參保患者個人支付的醫療費用列入基本醫療保險統籌基金支付范圍。 第三十一條醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核，按時足額與定點醫療機構結算符合規定的醫療費用。檢查和審核時，定點醫療機構應當提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合規定的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付。 第三十二條醫療保險經辦機構對定點醫療機構門診和住院費用按《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法》和雙方簽訂的協議約定結算。 第三十三條勞動保障部門要會同衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構的監督檢查。對違反規定的取消定點資格，自取消定點資格起兩年內不得重新申請醫療保險定點資格。 第三十四條基本醫療保險參保人員發生醫療事故按《醫療保險事故處理條例》有關規定處理。 第三十五條定點醫療機構不得將參保人員因交通事故、酗酒、斗毆等意外傷害事故以及工傷、生育所發生的醫療費用，按基本醫療保險有關規定進行結算，違反規定的，其費用由定點醫療機構承擔，并按有關規定處理。 第三十六條定點醫療機構要全面履行與醫療保險經辦機構簽訂的醫療服務協議，違反協議規定的依法承擔違約責任。 第三十七條醫療保險經辦機構對定點醫療機構服務和管理等綜合服務質量進行考核評定。《考核辦法》另行制定。 第三十八條本辦法由呼和浩特市勞動和社會保障局負責解釋。 第三十九條本辦法自發布之日起實施。《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理細則》（呼勞字〔1999〕45號）同時廢止。 抄送：市委各部門、人大常委會辦公廳、政協辦公廳，警備區，法院，檢察院，各人民團體、新聞單位。