昆明市人民政府令 第5號 　　《昆明市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經2007年9月25日昆明市人民政府第58次常務會議討論通過，現予公布，自2007年10月1日起施行。 二○○七年九月二十八日 昆明市城鎮居民基本醫療保險實施辦法 第一章　總則 第一條 為進一步貫徹落實科學發展觀，不斷完善城鎮醫療保障制度，構建和諧統一的城鄉醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《云南省人民政府關于印發云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法的通知》（云政發〔2007〕130號），結合我市實際，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指實行政府主導，部門協同，政府補助和居民繳費相結合，籌資和保障水平相一致的城鎮居民基本醫療保障制度。 第三條 本辦法適用于本市行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的學生、少年兒童和其它非從業的城鎮居民。持《云南省昆明市居住證》的非從業人員可自愿繳費參保，參保費用全額自負。 第四條 城鎮居民基本醫療保險制度的建設，遵循以下基本原則： （一） 低水平起步，最大限度覆蓋，逐步提高保障水平； （二） 政府補助、家庭繳費； （三） 建立統籌基金，不設個人帳戶； （四） 保住院和門診大病； （五） 實行全市統籌，屬地化管理； （六） 以收定支、收支平衡、略有節余； （七） 家庭自愿參保。 第五條 勞動和社會保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的組織、實施和管理工作，各級醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險參保、待遇支付等具體業務經辦管理和服務工作。 市發改委、編辦、財政、衛生、藥監、民政、教育、公安、總工會、殘聯等有關部門依據各自的職責，配合做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。 第二章　基金籌集 第六條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下各項構成： （一）參保家庭繳納的基本醫療保險費； （二）政府補助資金； （三）居民基本醫療保險基金利息收入； （四）法律、法規規定的其它收入。 城鎮居民基本醫療保險費不計征稅、費。 第七條 城鎮居民基本醫療保險費主要由政府補助和參保家庭繳納，其標準如下： （一）繳費標準 2007、2008年城鎮居民基本醫療保險繳費標準為:學生和少年兒童每人每年100元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮居民每人每年240元。將來根據城鎮居民年人均可支配收入和基金收支平衡情況，適時調整，由市政府發文，全市統一執行。 （二）政府補助標準 1．成年城鎮居民：每年人均中央財政補助20元，省財政補助50元，市縣財政補助100元，個人繳費70元。其中成年人中的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人：每年人均中央財政補助50元，省財政補助80元，市縣財政補助110元，個人不繳費。 2．中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童：每年人均中央財政補助20元，省財政補助30元，市縣財政補助40元，個人繳費10元。其中:低保對象或重度殘疾人員每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，市縣財政補助40元，個人不繳費。 3．市管大學生：原享受公費醫療的由同級財政每年人均補助100元，個人不繳費；未享受公費醫療的由同級財政每年人均補助60元，學校補助30元，個人繳費10元，其中低保對象或重度殘疾人,同級財政補助70元,學校補助30元，個人不繳費。 以上市與縣（市）區兩級財政補助承擔比例為:市與五華區按6∶4比例承擔，市與其它縣（市）區按5∶5承擔。 第八條 用人單位可對其職工家屬參保繳費給予補助，補助資金在稅前列支。 第九條 除大學生之外的其它參保城鎮居民，各縣（市）區按戶籍分別承擔政府補助。 第十條 城鎮居民可以家庭（不含已參加城鎮職工基本醫療保險的家庭成員 、學生）或單位（學校、幼兒園）形式按規定自愿參保。社區勞動保障服務站負責辦理城鎮居民家庭或個人參保登記、變更、信息采集、繳費核定和《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡）發放工作，接受醫療保險經辦機構和鄉鎮、街道辦事處勞動保障事務所的業務指導和監督。學校、幼兒園負責辦理在校學生、在園幼兒的參保登記、變更、信息采集和社會保障卡發放工作。 第十一條 醫療保險經辦機構負責收繳城鎮居民基本醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險費實行按年繳納，學校、幼兒園負責代收代繳在校學生、在園幼兒的基本醫療保險費，參保家庭自行繳納。市財政部門根據醫療保險經辦機構的年度核定清冊，每年一次性將各級財政補助繳入指定專戶。 第十二條 各級財政應將城鎮居民基本醫療保險費補助列入同級財政預算。 第三章　保險待遇 第十三條 依照本辦法參加基本醫療保險并按時足額繳納醫療保險費的城鎮居民，享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。中斷繳費的，停止享受本保險待遇和繳費核定。停保后又續保的，按新參保人員享受待遇。 第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫療費。基本醫療保險基金的支付范圍和標準按照云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍和標準執行。 第十五條 云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品費、診療項目中支付部分費用的檢查治療費、人工器官購置費、一次性醫用材料費、因搶救使用基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費，個人先自負比例按昆明市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行，其余部分再按城鎮居民基本醫療保險的有關規定執行。 第十六條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準與城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準保持一致。成年人中特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人）、屬城市低保對象或重度殘疾的中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童起付標準減半。 第十七條 統籌基金支付比例按不同級別醫療機構確定，一級（含社區衛生服務機構）、二級、三級醫療機構統籌基金支付比例分別為75％、60％、50％。城鎮居民連續參保繳費滿2年后，一級（含社區衛生服務機構）、二級、三級醫療機構統籌基金支付比例分別提高到80％、65％、55％。 第十八條 一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人1.6萬元。慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（下簡稱“門診大病”）患者，年統籌基金最高支付限額提高到每人2萬元。 第十九條 “門診大病”門診醫療費，在一個自然年度內按一次住院費用結算，起付標準統一為720元。該起付標準不參與住院起付標準累計，不實行減半。 第二十條 2007年參保的城鎮居民，其2007年的基本醫療保險費按季繳納，但享受年度基本醫療保險待遇，并于2009年1月1日起提高統籌基金支付比例。 第二十一條 有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付： （一）在國外或港、澳、臺地區治療的； （二）自殺、自殘的（精神病除外）； （三）因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的； （四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的； （五）屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的； （六）參保繳費前發生的醫療費； （七）按有關規定不予支付的其他情形。 第四章　就醫管理和醫療費結算 第二十二條 市勞動和社會保障行政部門會同衛生行政部門，制定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發展規劃。按照社區衛生服務機構為主、中西醫兼顧、綜合與專科相結合、多層次合理布局、減少醫療成本、誠信服務優先的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構，并向社會公布。 第二十三條 按照平等自愿的原則，醫療保險經辦機構與昆明市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。 第二十四條 成年參保居民憑社會保障卡和《中華人民共和國居民身份證》到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫，未成年居民憑社會保障卡和《昆明市城鎮居民基本醫療保險證》到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫。 第二十五條 城鎮居民基本醫療保險參保居民就醫實行定點首診和雙向轉診制度。醫療保險經辦機構按照城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發展規劃的要求，將具備條件的社區衛生服務中心、專科醫院、院店合作和二級及其以下醫療機構確定為城鎮居民基本醫療保險定點首診醫療機構,將部分三級綜合和專科醫療機構確定為定點轉診醫療機構。參保居民就醫時應首先在定點首診醫療機構就診（急診搶救除外），因病情確需轉診轉院治療的，由定點首診醫療機構出具轉診轉院證明，方可轉入定點轉診醫療機構接受住院治療，病情相對穩定后，應轉回定點首診醫療機構接受康復治療。 第二十六條 衛生行政部門應制定定點首診和雙向轉診制度，切實加強社區衛生服務機構建設，為城鎮居民提供優質、便捷、安全的醫療服務。 第二十七條 定點轉診醫療機構憑定點首診醫療機構的轉診轉院證明，收治參保居民住院。不按本規定直接收治住院的，統籌基金不予支付（門診急診搶救除外）。 第二十八條 參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應負擔的部分，由個人同醫療機構結算；統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構和醫療保險經辦機構按月結算。 第二十九條 在實行總量控制的原則下，根據不同情況，醫療保險經辦機構與定點醫療機構可按照單元付費、病種付費、協議付費等多種方式進行費用結算。結算辦法應在定點服務協議中明確。 第三十條 參保人確因病情需要轉昆明地區以外就醫的，須提供三級醫療機構的轉診轉院證明，并經醫療保險經辦機構批準。昆明地區以外就醫所發生的住院醫療費由個人墊付，醫療終結后應在60日內提交醫療保險經辦機構審核報銷，報銷標準統一按本市三級醫療機構標準執行，個人自負比例提高5個百分點。 第五章　基金管理和監督 第三十一條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理,實行收支兩條線、單獨列帳、獨立核算、專款專用,不得擠占挪用,確保基金安全。 第三十二條 醫療保險經辦機構要建立健全內部管理制度，建立財政、經辦機構和銀行的收繳對帳制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監督檢查。 第三十三條 醫療保險經辦機構應按季向昆明市社會保險基金監督委員會報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，并定期向社會公布，接受社會監督。 第三十四條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、參保人、學校、社區勞動保障服務站、醫療保險經辦機構違反本辦法規定的，依照《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)、《勞動保障監察條例》（國務院令第423號）、《社會保險稽查辦法》（勞動和社會保障部令第16號）等法規規章的規定予以處罰。 第六章　附則 第三十五條 已就業的城鎮居民應隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險。各縣（市）、區人民政府要研究制定困難企業參加城鎮職工基本醫療保險辦法，妥善解決歷史遺留問題，進一步改進和完善靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險辦法。 第三十六條 按照“低費率、保大病、保當期，以用人單位繳費為主”的方式，著力解決農民工大病醫療保險問題。 第三十七條 城鎮居民基本醫療保險實際繳費年限不視同城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。 第三十八條 對暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救的醫療費，由各級人民政府統籌解決。 第三十九條 城鎮居民基本醫療保險支付范圍以外的醫療費用，通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。昆明市城鎮居民補充醫療保險辦法另行制定。 第四十條 各級政府要根據城鎮居民基本醫療保險實際工作需要，增加醫療保險經辦機構人員編制，合理安排醫療保險經辦機構業務經費及醫療保險信息系統建設和運行維護經費，并列入同級財政年度部門預算。切實加強社區勞動保障平臺業務經辦能力建設，確保城鎮居民醫療保險的平穩啟動和正常運行。 第四十一條 按照不低于城鎮居民基本醫療保險統籌基金年收入1％的標準，由市財政統一安排資資金，逐年建立城鎮居民基本醫療保險風險儲備金，當風險儲備儲備金規模達到當年基金收入總額的10％后不再提取。城鎮居民基本醫療保險風險儲備金納入市級財政社會保障財政專戶管理。 支出風險儲備金應按規定程序報批，使用后應及時補充，以保持應有的規模。具體管理辦法另行制定。 第四十二條 市民政部門要進一步完善城市居民醫療救助制度，構建多層次的醫療保障體系，切實解決城鎮居民中特困群體和大病患者無力負擔個人自負醫療費的問題。 第四十三條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。 第四十四條 本辦法自2007年10月1日起實施。