洪府發(fā)〔2007〕25號(hào) 各縣、區(qū)人民政府，市政府各有關(guān)部門： 《南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府第9次常務(wù)會(huì)議審議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。 二OO七年六月七日 南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法 第一章 總則 第一條 為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，加快完善有利于人民群眾及時(shí)就醫(yī)、安全用藥、合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個(gè)人）和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時(shí)治療，慢性病及時(shí)防治，大病及時(shí)救助”。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則： （一）籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)； （二）家庭（個(gè)人）自愿繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和社會(huì)扶持相結(jié)合； （三）以收定支，收支平衡，略有結(jié)余； （四）履行繳費(fèi)義務(wù)和享受待遇相統(tǒng)一； （五）保障大病醫(yī)療救助，門診適當(dāng)補(bǔ)償； （六）堅(jiān)持與其他醫(yī)療保障制度相銜接； （七）實(shí)行政府購(gòu)買社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)。 第二章 實(shí)施范圍和對(duì)象 第四條 本《試行辦法》的適用范圍為：各縣、區(qū)（含開發(fā)區(qū)），其中： （一）東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、灣里區(qū)、青山湖區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、紅谷灘新區(qū)、桑海開發(fā)區(qū)、英雄開發(fā)區(qū)按本辦法執(zhí)行； （二）南昌縣、新建縣、進(jìn)賢縣、安義縣可參照本辦法制定各自辦法施行。也可將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接，制定本縣試行辦法，探索構(gòu)建城鄉(xiāng)居民一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 （三）在條件成熟后逐步實(shí)行全市統(tǒng)籌，在全市實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，參保范圍統(tǒng)一，保障待遇統(tǒng)一和管理部門統(tǒng)一。 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象為： （一）成年居民：無用人單位且未實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)、未享受公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民； （二）未成年居民：年齡為18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在學(xué)校就讀的學(xué)生； 第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象享有以下權(quán)利： （一）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)； （二）參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)免收掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)； （三）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)： （一）及時(shí)、足額、連續(xù)繳納參保費(fèi)用。延期繳費(fèi)2個(gè)月以上的參保對(duì)象，必須在繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇； （二）遵守本辦法有關(guān)規(guī)定就診； （三）配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用； （四）不得借用或轉(zhuǎn)借《社會(huì)保障卡》。 第三章　資金籌集 第八條 凡符合參保對(duì)象規(guī)定的城鎮(zhèn)居民，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，中專技校學(xué)生以院校為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持相結(jié)合的原則籌集，具體為： （一）成年居民每人每年240元，其中：個(gè)人繳費(fèi)144元，財(cái)政補(bǔ)助96元； （二）未成年居民每人每年繳費(fèi)100元，其中：個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助40元。未成年人和在校中專技校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個(gè)人繳費(fèi)部分可由其父母一方或監(jiān)護(hù)人所在單位負(fù)擔(dān)。 以上城鎮(zhèn)居民中，符合以下條件的，需個(gè)人繳費(fèi)的部分，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。 1、低保居民：享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民； 2、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象：享受撫恤補(bǔ)助待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象； 3、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員：失業(yè)的對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援越、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊(duì)退役士兵。 （三）政府鼓勵(lì)、倡導(dǎo)各類經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額救助醫(yī)療保險(xiǎn)或?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金捐贈(zèng)。 第十條 城鎮(zhèn)居民參保資金憑繳款單到南昌市商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納，按規(guī)定全部存入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。 第十一條 繳費(fèi)年限按繳費(fèi)年度計(jì)，一個(gè)醫(yī)保年度結(jié)束前一個(gè)月繳清下一年度的參保費(fèi)用。 第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序： （一）本市居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的勞動(dòng)保障事務(wù)所申請(qǐng)參保（低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員須提供相關(guān)證明材料）。中專技校學(xué)生參保的，由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生證、身份證及其復(fù)印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱縣區(qū)社保局）申報(bào)。 （二）勞動(dòng)保障事務(wù)所對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初步審核，并每月將參保對(duì)象的申請(qǐng)資料報(bào)縣區(qū)社保局審核。 （三）縣區(qū)社保局應(yīng)當(dāng)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)查核對(duì)，對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。 （四）經(jīng)審核符合參保條件的參保對(duì)象，足額繳納年度保費(fèi)之后，領(lǐng)取《社會(huì)保障卡》，一個(gè)月后開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。本辦法啟動(dòng)三個(gè)月后參保的居民，設(shè)立3個(gè)月的等待期，等待期間不享受醫(yī)保待遇，等待期滿后開始享受醫(yī)保待遇。 （五）對(duì)連續(xù)繳費(fèi)參保達(dá)到一定年限的居民，可適當(dāng)提高封頂線標(biāo)準(zhǔn)或降低起付標(biāo)準(zhǔn)。具體辦法由市勞動(dòng)保障部門制定報(bào)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第十三條 加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。各級(jí)政府要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)建設(shè)，以適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要，要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算。 第四章 基金的使用和管理 第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，納入財(cái)政專戶，專款專用，不得擠占挪用。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從縣區(qū)每年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額中按一定的比例，逐年提取風(fēng)險(xiǎn)基金，規(guī)模保持在基金總額的10%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。 第十五條 參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種門診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人按規(guī)定支付自付部分后，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助按以下辦法執(zhí)行： （一）門診家庭補(bǔ)助。門診家庭補(bǔ)助用于補(bǔ)助家庭成員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按每次門診費(fèi)用的50%予以補(bǔ)助，用完為止。門診家庭補(bǔ)助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補(bǔ)助積存資金可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得充抵下一年度參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。參保人死亡后，門診補(bǔ)助余額可轉(zhuǎn)入法定或指定繼承人的《社會(huì)保障卡》。 （二）特殊病種門診補(bǔ)助。 1、參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，按不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定特殊病種門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)和可補(bǔ)助比例（一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在多類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按最高級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，具體為： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 起付標(biāo)準(zhǔn) 補(bǔ)助比例 省 級(jí) 600元 30% 市 級(jí) 500元 40% 區(qū)級(jí)（中心） 200元 50% 社區(qū)站 100元 60% 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)一名參保對(duì)象累計(jì)發(fā)生的單個(gè)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，多個(gè)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額為1000元。 （三）住院費(fèi)用補(bǔ)助。 1、經(jīng)批準(zhǔn)由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保對(duì)象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定。具體為： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 起付標(biāo)準(zhǔn) 省外 800元 省級(jí) 600元 市級(jí) 400元 區(qū)級(jí)（中心） 200元 2、住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年人累計(jì)最高支付限額2萬元，未成年人累計(jì)最高支付限額3萬元。 3、因病住院所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別不同，補(bǔ)助比例也不同，且區(qū)別成年人和未成年人，在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的住院費(fèi)用，按下列比例“分段計(jì)算，累加支付”。具體標(biāo)準(zhǔn)為：成年人： 起付標(biāo)準(zhǔn)之上——1000元，統(tǒng)籌基金支付35%。； 1000元以上——2000元，統(tǒng)籌基金支付40%； 2000元以上——4000元，統(tǒng)籌基金支付45%； 4000元以上——8000元，統(tǒng)籌基金支付50%； 8000元以上——12000元，統(tǒng)籌基金支付55%； 12000元以上，統(tǒng)籌基金支付60%。 未成年人（含在校學(xué)生）： 起付標(biāo)準(zhǔn)之上——1000元，統(tǒng)籌基金支付45%。； 1000元以上——5000元，統(tǒng)籌基金支付50%； 5000元以上——10000元，統(tǒng)籌基金支付55%； 10000元以上——20000元，統(tǒng)籌基金支付60%； 20000元以上，統(tǒng)籌基金支付65%； 在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低5%支付；在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低10%支付；轉(zhuǎn)省外公立醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低15%支付。 未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)助金10000元，死亡補(bǔ)助金由法定受益人領(lǐng)取。 未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，因自身責(zé)任應(yīng)自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，先沖減門診家庭補(bǔ)助，沖減后的不足部分按50%的比例補(bǔ)助，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)最高累計(jì)支付限額為3000元。 第十六條 有下列情形之一的，參保對(duì)象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付： （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄以外的費(fèi)用； （二）健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用； （三）工傷和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用； （四）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)或在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用； （五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫(yī)療費(fèi)用； （六）能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用； （七）市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)規(guī)定的其他不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。 第十七條 市勞動(dòng)保障局會(huì)同市財(cái)政局和市審計(jì)局定期對(duì)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和審計(jì)，并通過適當(dāng)形式向社會(huì)公開。 第五章 醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算 第十八條 要積極探索政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的模式，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型基本醫(yī)療服務(wù)格局。 第十九條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理。本市所有經(jīng)過衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和本市范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)定點(diǎn)資格。由勞動(dòng)保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)部門進(jìn)行資格審查，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由縣區(qū)社保局與其簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 第二十條 被批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是本社區(qū)參保對(duì)象定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保對(duì)象所在社區(qū)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，原則上就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專職管理人員，與縣區(qū)社保局共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。 第二十一條 實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制。參保對(duì)象看病首診必須限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（急診除外），因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)院住院治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見；轉(zhuǎn)往市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)到省外公立醫(yī)院就診治療的，須報(bào)縣區(qū)社保局辦理審批手續(xù)。 第二十二條 實(shí)施分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。實(shí)行社區(qū)站—區(qū)級(jí)（中心）—市級(jí)—省級(jí)—省外的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，參保對(duì)象未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金不予補(bǔ)助。參保對(duì)象在省、市、區(qū)等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)的，統(tǒng)籌基金對(duì)其在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，提高2%的補(bǔ)助比例。 第二十三條 參保對(duì)象在國(guó)內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)向縣區(qū)社保局申報(bào)，回來后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)省外的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人自付。在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。 第二十四條 參保對(duì)象因急診需就近到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)向縣區(qū)社保局申報(bào)并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院。未辦理申報(bào)審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人承擔(dān)。 第二十五條 參保對(duì)象對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇有異議的，可向縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和上級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門反映，查詢有關(guān)政策規(guī)定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料；對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員，可向市、縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和有關(guān)監(jiān)督部門投訴。 第二十六條 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保對(duì)象提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須按照江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對(duì)象可拒付相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。 第二十七條 參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付可補(bǔ)助部分，參保對(duì)象支付個(gè)人應(yīng)自付部分。 第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將結(jié)算單報(bào)縣區(qū)社保局，縣區(qū)社保局每月20日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。 第二十九條 實(shí)行政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的原則。政府采取“補(bǔ)事不補(bǔ)人”的模式和“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法，對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)優(yōu)惠、減免的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，除省補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)外，由市、區(qū)財(cái)政按1：1比例承擔(dān)。“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法由市衛(wèi)生部門另行制定報(bào)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第六章 管理與監(jiān)督 第三十條 成立南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，市長(zhǎng)任主任，市政府分管領(lǐng)導(dǎo)、市勞動(dòng)保障局主要領(lǐng)導(dǎo)為副主任。市財(cái)政局、市衛(wèi)生局、市民政局、市監(jiān)察局、市審計(jì)局、市公安局、市食品藥品監(jiān)督局、市教育局、市物價(jià)局、市發(fā)改委、市人事局和市統(tǒng)計(jì)局等有關(guān)部門為成員。管委會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)保障局。主要職責(zé)是： （一）擬訂市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法，編制市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃； （二）負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理工作，負(fù)責(zé)對(duì)縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指導(dǎo)； （三）負(fù)責(zé)處理參保居民的查詢與投訴，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，定期向市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管委會(huì)報(bào)告運(yùn)行情況； （四）負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的審查和確定，并對(duì)其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等工作進(jìn)行監(jiān)管、檢查。 （五）負(fù)責(zé)建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一制作《社會(huì)保障卡》。 第三十一條 主要成員單位職責(zé)： （一）市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施；負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的預(yù)、決算報(bào)告；負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金的使用和管理；負(fù)責(zé)對(duì)參保對(duì)象資格的審查和參保信息的計(jì)算機(jī)錄入、管理；負(fù)責(zé)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算和支付；負(fù)責(zé)《社會(huì)保障卡》的制作、管理和發(fā)放； （二）市財(cái)政局負(fù)責(zé)做好省、市、區(qū)三級(jí)參保資金和市、區(qū)兩級(jí)補(bǔ)助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金監(jiān)管； （三）市衛(wèi)生局要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，協(xié)助勞動(dòng)保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審核，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)； （四）市民政局負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員的參保工作和大病醫(yī)療補(bǔ)助工作； （五）市審計(jì)局定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)； （六）市公安局要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作； （七）市食品藥品監(jiān)督局要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管； （八）市教育局要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記工作； 其他部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 第三十二條 各縣區(qū)成立相應(yīng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，縣區(qū)長(zhǎng)任主任，縣區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)、勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政行政部門和衛(wèi)生行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)為副主任，相關(guān)單位負(fù)責(zé)人為成員。管委會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣區(qū)勞動(dòng)保障局。其主要職責(zé)： （一）負(fù)責(zé)本縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理工作；負(fù)責(zé)對(duì)街辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)； （二）負(fù)責(zé)處理參保居民的查詢與投訴，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。定期向縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)報(bào)告運(yùn)行情況； （三）負(fù)責(zé)對(duì)本縣、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的審查和確定，并對(duì)其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查； （四）編制本縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算報(bào)告，負(fù)責(zé)本縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理，建立財(cái)務(wù)管理制度； （五）負(fù)責(zé)參保居民資格審查； （六）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)與考核工作。 第三十三條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦勞動(dòng)保障事務(wù)所具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要職責(zé)； （一）督促參保居民按規(guī)定繳納資金； （二）審核居民參保資格，發(fā)放《社會(huì)保障卡》，建立和管理參保居民檔案； （三）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和補(bǔ)償金公示工作； （四）協(xié)助縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門做好對(duì)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管； （五）定期向上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門報(bào)告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況； （六）負(fù)責(zé)參保居民咨詢與查詢，收集、整理和上報(bào)信息。 第三十四條 社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障事務(wù)所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，監(jiān)督檢查參保居民醫(yī)藥費(fèi)報(bào)支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。 第七章 考核獎(jiǎng)懲 第三十五條 市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織對(duì)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中做出突出貢獻(xiàn)的縣區(qū)、單位和個(gè)人，建議市政府予以表彰。對(duì)弄虛作假、貪污、挪用基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對(duì)責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。 第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同衛(wèi)生部門有權(quán)取消其定點(diǎn)資格，并對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。 （一）對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理措施不到位的； （二）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的； （三）不遵守診療規(guī)范，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意檢查或應(yīng)轉(zhuǎn)診而不轉(zhuǎn)診，造成病人延誤治療的； （四）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成基金損失的； （五）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)卡、登記診治而補(bǔ)助費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的； （六）未征得患者本人或家屬簽名同意發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用的； （七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。 第三十七條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予批評(píng)。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。 （一）將本人《社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借給他人就診的； （二）用虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金的； （三）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)助而無理取鬧的； （四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告，利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的； （五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。 第八章 附 則 第三十八條 因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不列入本辦法之內(nèi)。 第三十九條 本辦法的相關(guān)配套政策另行制訂下發(fā)。 第四十條 本辦法由市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)解釋。 第四十一條 本辦法自下發(fā)之日起施行。