洪府發〔2007〕25號 各縣、區人民政府，市政府各有關部門： 《南昌市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府第9次常務會議審議同意，現印發給你們，請認真遵照執行。 二OO七年六月七日 南昌市城鎮居民基本醫療保險試行辦法 第一章 總則 第一條 為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需求，加快完善有利于人民群眾及時就醫、安全用藥、合理負擔的醫療衛生制度體系，根據國家和省有關規定，結合我市實際，特制定本辦法。 第二條 城鎮居民基本醫療保險制度是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）和政府多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，以保證城鎮居民“小病及時治療，慢性病及時防治，大病及時救助”。 第三條 城鎮居民基本醫療保險制度的原則： （一）籌資水平、保障標準與經濟發展水平相適應； （二）家庭（個人）自愿繳費、政府補助和社會扶持相結合； （三）以收定支，收支平衡，略有結余； （四）履行繳費義務和享受待遇相統一； （五）保障大病醫療救助，門診適當補償； （六）堅持與其他醫療保障制度相銜接； （七）實行政府購買社區基本醫療服務。 第二章 實施范圍和對象 第四條 本《試行辦法》的適用范圍為：各縣、區（含開發區），其中： （一）東湖區、西湖區、青云譜區、灣里區、青山湖區、高新技術開發區、經濟技術開發區、紅谷灘新區、桑海開發區、英雄開發區按本辦法執行； （二）南昌縣、新建縣、進賢縣、安義縣可參照本辦法制定各自辦法施行。也可將城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度相銜接，制定本縣試行辦法，探索構建城鄉居民一體化的基本醫療保險制度。 （三）在條件成熟后逐步實行全市統籌，在全市實行籌資標準統一，參保范圍統一，保障待遇統一和管理部門統一。 第五條 城鎮居民基本醫療保險的對象為： （一）成年居民：無用人單位且未實現穩定就業、未享受公費醫療和城鎮職工基本醫療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民； （二）未成年居民：年齡為18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在學校就讀的學生； 第六條 城鎮居民基本醫療保險參保對象享有以下權利： （一）享受城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等社區衛生服務； （二）參保對象在定點社區衛生服務中心或社區衛生服務站就診時免收掛號費和診療費； （三）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇。 第七條 城鎮居民基本醫療保險參保對象應承擔以下義務： （一）及時、足額、連續繳納參保費用。延期繳費2個月以上的參保對象，必須在繳費滿3個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇； （二）遵守本辦法有關規定就診； （三）配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用； （四）不得借用或轉借《社會保障卡》。 第三章　資金籌集 第八條 凡符合參保對象規定的城鎮居民，以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險，中專技校學生以院校為單位參加城鎮居民基本醫療保險。 第九條 城鎮居民基本醫療保險基金按照家庭（個人）繳費、政府補助、社會扶持相結合的原則籌集，具體為： （一）成年居民每人每年240元，其中：個人繳費144元，財政補助96元； （二）未成年居民每人每年繳費100元，其中：個人繳費60元，財政補助40元。未成年人和在校中專技校學生的父母或監護人有單位的，個人繳費部分可由其父母一方或監護人所在單位負擔。 以上城鎮居民中，符合以下條件的，需個人繳費的部分，由財政全額負擔。 1、低保居民：享受城鎮最低生活保障待遇的居民； 2、重點優撫對象：享受撫恤補助待遇的重點優撫對象； 3、失業的六類參戰人員：失業的對越自衛反擊戰和中印、珍寶島、抗美援越、抗美援寮、保衛西沙群島軍隊退役士兵。 （三）政府鼓勵、倡導各類經濟組織、社會團體和個人資助城鎮居民參加基本醫療保險、大額救助醫療保險或為城鎮居民基本醫療保險基金捐贈。 第十條 城鎮居民參保資金憑繳款單到南昌市商業銀行網點繳納，按規定全部存入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。 第十一條 繳費年限按繳費年度計，一個醫保年度結束前一個月繳清下一年度的參保費用。 第十二條 城鎮居民基本醫療保險參保程序： （一）本市居民持戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的勞動保障事務所申請參保（低保居民、重點優撫對象和六類參戰人員須提供相關證明材料）。中專技校學生參保的，由學校提供其學籍和學生證、身份證及其復印件，近期免冠一寸彩照兩張，統一在縣區社會保險事業管理局（以下簡稱縣區社保局）申報。 （二）勞動保障事務所對申報資料進行初步審核，并每月將參保對象的申請資料報縣區社保局審核。 （三）縣區社保局應當對申報資料進行復查核對，對不符合參保條件的，應當說明理由。 （四）經審核符合參保條件的參保對象，足額繳納年度保費之后，領取《社會保障卡》，一個月后開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。本辦法啟動三個月后參保的居民，設立3個月的等待期，等待期間不享受醫保待遇，等待期滿后開始享受醫保待遇。 （五）對連續繳費參保達到一定年限的居民，可適當提高封頂線標準或降低起付標準。具體辦法由市勞動保障部門制定報政府批準后執行。 第十三條 加強經辦機構能力建設。各級政府要切實加強醫療保險經辦機構和街道社區勞動保障工作平臺建設，以適應城鎮居民基本醫療保險工作需要，要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經費和專項經費，并列入同級財政年度預算。 第四章 基金的使用和管理 第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金由各縣、區醫療保險經辦機構管理，納入財政專戶，專款專用，不得擠占挪用。市醫療保險經辦機構從縣區每年籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中按一定的比例，逐年提取風險基金，規模保持在基金總額的10%，達到規定的規模后，不再繼續提取。 第十五條 參保對象在定點社區衛生服務機構門診、特殊病種門診和在定點醫療機構住院的醫療費用，個人按規定支付自付部分后，統籌基金補助按以下辦法執行： （一）門診家庭補助。門診家庭補助用于補助家庭成員在社區衛生服務機構門診發生的醫療費用，按每次門診費用的50%予以補助，用完為止。門診家庭補助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標準從統籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補助積存資金可以跨年度結轉使用，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現金。參保人死亡后，門診補助余額可轉入法定或指定繼承人的《社會保障卡》。 （二）特殊病種門診補助。 1、參保對象在定點醫療機構發生的符合規定的特殊病種門診醫療費用，按不同類別的定點醫療機構規定特殊病種門診補助起付標準和可補助比例（一個醫保年度內在多類定點醫療機構就診的，按最高級的定點醫療機構標準），起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金按比例支付，具體為： 定點醫療機構類別 起付標準 補助比例 省 級 600元 30% 市 級 500元 40% 區級（中心） 200元 50% 社區站 100元 60% 一個醫保年度內一名參保對象累計發生的單個特殊病種門診醫療費用最高支付限額為800元，多個特殊病種門診醫療費用累計最高支付限額為1000元。 （三）住院費用補助。 1、經批準由定點社區衛生服務機構轉診到其他定點醫療機構住院的，參保對象發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金按比例補助。起付標準按照不同類別的定點醫療機構分別確定。具體為： 定點醫療機構類別 起付標準 省外 800元 省級 600元 市級 400元 區級（中心） 200元 2、住院統籌基金年度內成年人累計最高支付限額2萬元，未成年人累計最高支付限額3萬元。 3、因病住院所發生的符合規定范圍的醫療費用，定點醫療機構的類別不同，補助比例也不同，且區別成年人和未成年人，在區級定點醫療機構或社區衛生服務中心發生的住院費用，按下列比例“分段計算，累加支付”。具體標準為：成年人： 起付標準之上——1000元，統籌基金支付35%。； 1000元以上——2000元，統籌基金支付40%； 2000元以上——4000元，統籌基金支付45%； 4000元以上——8000元，統籌基金支付50%； 8000元以上——12000元，統籌基金支付55%； 12000元以上，統籌基金支付60%。 未成年人（含在校學生）： 起付標準之上——1000元，統籌基金支付45%。； 1000元以上——5000元，統籌基金支付50%； 5000元以上——10000元，統籌基金支付55%； 10000元以上——20000元，統籌基金支付60%； 20000元以上，統籌基金支付65%； 在市級定點醫療機構發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低5%支付；在省級定點醫療機構發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低10%支付；轉省外公立醫院發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低15%支付。 未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統籌基金一次性支付死亡補助金10000元，死亡補助金由法定受益人領取。 未成年人在校內發生的意外傷害，因自身責任應自己承擔的門診、住院醫療費，先沖減門診家庭補助，沖減后的不足部分按50%的比例補助，一個醫保年度內最高累計支付限額為3000元。 第十六條 有下列情形之一的，參保對象就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付： （一）城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄以外的費用； （二）健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用； （三）工傷和生育保險醫療費用； （四）未辦理轉診手續自行外出就醫或在市內非定點醫療機構診治的醫療費用； （五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫療費用； （六）能獲得民事賠償的醫療費用； （七）市城鎮居民基本醫療保險管理委員會規定的其他不予補助的醫療費用。 第十七條 市勞動保障局會同市財政局和市審計局定期對全市城鎮居民基本醫療保險基金管理和使用情況進行監督、檢查和審計，并通過適當形式向社會公開。 第五章 醫療服務和費用結算 第十八條 要積極探索政府購買社區衛生基本醫療服務的模式，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的新型基本醫療服務格局。 第十九條 實行定點醫療機構分級管理。本市所有經過衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療衛生機構和本市范圍內設置的社區衛生服務機構，均可申請定點資格。由勞動保障部門組織衛生、藥監、財政、物價等有關部門進行資格審查，符合條件的醫療機構可成為定點醫療機構，并由縣區社保局與其簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務。 第二十條 被批準的社區衛生服務站，是本社區參保對象定點社區衛生服務機構。參保對象所在社區無社區衛生服務站的，原則上就近選擇一家社區衛生服務站或所在街道的社區衛生服務中心為定點社區衛生服務機構。定點醫療機構應配備專職管理人員，與縣區社保局共同做好定點醫療服務管理，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險費用結算辦法。 第二十一條 實行定點社區衛生服務機構首診制。參保對象看病首診必須限定在定點社區衛生服務機構（急診除外），因病情需要確需轉診、轉院，或轉往省外公立醫院住院治療的，須由定點醫療機構提出逐級轉診、轉院意見；轉往市級以上定點醫療機構或轉到省外公立醫院就診治療的，須報縣區社保局辦理審批手續。 第二十二條 實施分級醫療和雙向轉診。實行社區站—區級（中心）—市級—省級—省外的逐級轉診制，參保對象未經同意轉診，所發生的醫療費用統籌資金不予補助。參保對象在省、市、區等上級醫療機構治療后病情平穩，轉回社區醫療服務機構接受后續治療和康復的，統籌基金對其在上級醫療機構治療期間所產生的醫療費用，提高2%的補助比例。 第二十三條 參保對象在國內旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應在住院之日起5個工作日內向縣區社保局申報，回來后補辦轉外手續，經核準后所發生的醫療費用，按轉省外的標準由統籌基金補助。未辦理轉外手續的，所發生的醫療費用一律由參保對象個人自付。在境外發生的醫療費用，統籌基金不予補助。 第二十四條 參保對象因急診需就近到非定點醫療機構就診住院的，應當在住院之日起5個工作日內向縣區社保局申報并辦理審批手續，病情穩定后須立即轉入定點醫療機構就診住院。未辦理申報審批手續或未按規定轉入定點醫療機構就診住院的，其所發生的醫療費用一律由參保對象個人承擔。 第二十五條 參保對象對城鎮居民基本醫療保險補助待遇有異議的，可向縣區城鎮居民基本醫療保險管理委員會和上級城鎮居民基本醫療保險管理部門反映，查詢有關政策規定和城鎮居民基本醫療保險個人資料；對違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的機構和人員，可向市、縣區城鎮基本醫療保險管理委員會和有關監督部門投訴。 第二十六條 加強對定點醫療機構基本醫療服務的監督管理。定點醫療機構為參保對象提供基本醫療服務，必須按照江西省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目標準，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對象可拒付相關醫療項目費用。 第二十七條 參保對象在定點醫療機構門診、住院治療，由定點醫療機構對其發生的醫療費用進行審核，按本辦法規定的標準，醫療機構墊付可補助部分，參保對象支付個人應自付部分。 第二十八條 定點醫療機構每月5日前將結算單報縣區社保局，縣區社保局每月20日前與定點醫療機構結算醫療費用。 第二十九條 實行政府購買社區衛生基本醫療服務的原則。政府采取“補事不補人”的模式和“定項、定額補助”的辦法，對定點社區衛生服務機構在提供基本醫療服務項目時優惠、減免的醫療費用給予補助。城鎮居民基本醫療保險社區衛生基本醫療服務的專項補助經費，除省補助經費外，由市、區財政按1：1比例承擔。“定項、定額補助”的辦法由市衛生部門另行制定報政府批準后執行。 第六章 管理與監督 第三十條 成立南昌市城鎮居民基本醫療保險管理委員會，市長任主任，市政府分管領導、市勞動保障局主要領導為副主任。市財政局、市衛生局、市民政局、市監察局、市審計局、市公安局、市食品藥品監督局、市教育局、市物價局、市發改委、市人事局和市統計局等有關部門為成員。管委會下設辦公室，辦公室設在市勞動保障局。主要職責是： （一）擬訂市城鎮居民基本醫療保險試行辦法，編制市城鎮居民基本醫療保險發展規劃和年度工作計劃； （二）負責全市城鎮居民基本醫療保險具體業務管理工作，負責對縣區城鎮居民基本醫療保險業務指導； （三）負責處理參保居民的查詢與投訴，對城鎮居民基本醫療保險工作進行調查研究，及時發現問題和解決問題，定期向市城鎮居民基本醫療保險管委會報告運行情況； （四）負責對定點醫療機構資格的審查和確定，并對其醫療服務質量、收費標準等工作進行監管、檢查。 （五）負責建立全市城鎮居民基本醫療保險計算機網絡信息管理系統，統一制作《社會保障卡》。 第三十一條 主要成員單位職責： （一）市勞動保障局負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施；負責研究制定城鎮居民基本醫療保險的有關政策；編制城鎮居民基本醫療保險統籌基金的預、決算報告；負責統籌基金的使用和管理；負責對參保對象資格的審查和參保信息的計算機錄入、管理；負責每月對定點醫療機構墊付的醫療費用進行審核、結算和支付；負責《社會保障卡》的制作、管理和發放； （二）市財政局負責做好省、市、區三級參保資金和市、區兩級補助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮居民基本醫療保險統籌基金監管； （三）市衛生局要合理布局城鎮社區衛生服務機構，協助勞動保障部門對定點醫療機構進行資格審核，加強對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務； （四）市民政局負責協助做好低保居民、重點優撫對象和六類參戰人員的參保工作和大病醫療補助工作； （五）市審計局定期對城鎮居民基本醫療保險統籌基金收支和管理情況進行審計； （六）市公安局要配合開展城鎮居民調查工作； （七）市食品藥品監督局要加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品醫療器械質量監管； （八）市教育局要做好在校學生參保宣傳，協助做好參保登記工作； 其他部門要各司其職，密切配合，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。 第三十二條 各縣區成立相應的城鎮居民基本醫療保險管理委員會，縣區長任主任，縣區分管領導、勞動保障行政部門、財政行政部門和衛生行政部門主要領導為副主任，相關單位負責人為成員。管委會下設辦公室，辦公室設在縣區勞動保障局。其主要職責： （一）負責本縣區城鎮居民基本醫療保險具體業務管理工作；負責對街辦城鎮居民基本醫療保險業務進行指導； （二）負責處理參保居民的查詢與投訴，對城鎮居民基本醫療保險工作進行調查研究，及時發現問題和解決問題。定期向縣區城鎮居民基本醫療保險管理委員會報告運行情況； （三）負責對本縣、區定點醫療機構資格的審查和確定，并對其醫療服務質量、收費標準等工作進行監督、檢查； （四）編制本縣區城鎮居民基本醫療保險基金的預、決算報告，負責本縣區城鎮居民基本醫療保險基金的使用和管理，建立財務管理制度； （五）負責參保居民資格審查； （六）負責城鎮居民基本醫療保險政策、知識的宣傳、培訓與考核工作。 第三十三條 各鄉鎮、街辦成立城鎮居民基本醫療保險領導小組，鄉鎮、街辦勞動保障事務所具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務，其主要職責； （一）督促參保居民按規定繳納資金； （二）審核居民參保資格，發放《社會保障卡》，建立和管理參保居民檔案； （三）做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳和補償金公示工作； （四）協助縣區城鎮居民基本醫療保險管理部門做好對社區定點醫療機構的監管； （五）定期向上級業務主管部門報告城鎮居民基本醫療保險運行情況； （六）負責參保居民咨詢與查詢，收集、整理和上報信息。 第三十四條 社區居委會負責協助鄉鎮、街道勞動保障事務所宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，督促居民參加城鎮居民基本醫療保險，監督檢查參保居民醫藥費報支情況，并定期公示，接受群眾監督。 第七章 考核獎懲 第三十五條 市城鎮居民基本醫療保險管理委員會負責組織對全市城鎮居民基本醫療保險工作進行考核。對城鎮居民基本醫療保險工作中做出突出貢獻的縣區、單位和個人，建議市政府予以表彰。對弄虛作假、貪污、挪用基金，造成惡劣影響的，視情節輕重，對責任者給予行政處分，構成犯罪的，依法處理。 第三十六條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，勞動和社會保障部門會同衛生部門有權取消其定點資格，并對有關醫務人員取消其城鎮居民基本醫療保險處方權。 （一）對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位的； （二）不按照城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準的收費標準執行的； （三）不遵守診療規范，推諉病人，隨意轉診，隨意檢查或應轉診而不轉診，造成病人延誤治療的； （四）不執行城鎮居民基本醫療保險有關政策規定，虛開發票，造成基金損失的； （五）醫務人員不驗卡、登記診治而補助費用，或為冒名就醫者提供方便的； （六）未征得患者本人或家屬簽名同意發生了統籌基金不予補助的醫療費用的； （七）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。 第三十七條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民有下列行為之一者，除向其追回已補助的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評。構成犯罪的，移交司法機關處理。 （一）將本人《社會保障卡》轉借給他人就診的； （二）用虛假醫藥費收據、處方，冒領城鎮居民基本醫療保險補助資金的； （三）因本人原因不遵守城鎮居民基本醫療保險規定，造成醫療費用不能補助而無理取鬧的； （四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮居民基本醫療保險在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的； （五）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。 第八章 附 則 第三十八條 因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發生的醫藥費用不列入本辦法之內。 第三十九條 本辦法的相關配套政策另行制訂下發。 第四十條 本辦法由市城鎮居民基本醫療保險管理委員會辦公室負責解釋。 第四十一條 本辦法自下發之日起施行。