各有關單位： 　　為了做好社區衛生服務三醫聯動綜合改革試點工作，規范和細化社區衛生服務中心試行醫保費用預付的操作流程，我局根據《關于實行社區衛生服務中心醫保費用預付的試行意見》（滬醫保（2006）160號），制定了《社區衛生服務中心醫保費用預付操作規范（試行）》，現印發給你們，請認真組織實施。 　　特此通知 　　上海市醫療保險局 　　二○○七年二月二十六日 社區衛生服務中心醫保費用預付操作規范（試行） 　　社區衛生服務中心醫保費用預付操作規范（試行）如下。 　　一、機構范圍和實施時間 　　㈠ 區（縣）轄區內已全面實行收支兩條線管理、符合區域衛生規劃設置的社區衛生服務中心，整體納入醫保費用預付試點范圍。 　　㈡ 依據市發改委三醫辦審定的試點區縣范圍（含松江、長寧），由試點區縣衛生局正式向市醫保局行文報送試點社區衛生服務中心名單和試點啟動時間。 　　㈢ 市醫保局相關部門會同市醫保事務管理中心、相關區縣醫保辦，按照實際結算支付管理情況，對區縣報送的試點社區衛生服務中心名單進行審核，報局務會議審核確認。 　　㈣ 實施過程中發生試點社區衛生服務中心數量變化的（如新增或撤銷），在按照醫保定點醫療機構管理辦法履行相關手續的基礎上，參照上述流程操作。 　　二、區縣總額額度 　　㈠ 預付醫保費用為原醫保預算管理和精神病住院按床日付費費用中應由醫保基金支付的部分。 　　㈡ 每年2月底前，由市醫保局相關部門會同市醫保事務管理中心，根據當年醫保基金收支預算，綜合考慮參保職工門診下沉、人口流動、重大市政工程建設、醫療機構功能布局和規模調整、服務質量等情況基礎上向社區衛生服務中心傾斜，提出各試點區縣社區衛生服務中心醫保預付總額額度意見。 　　㈢ 各試點區縣醫保預付總額額度意見，報局務會議審議。 　　三、區縣分配和委托簽約 　　㈠ 各試點區縣醫保辦根據市醫保局確定的區縣醫保預付費用總額，會同社區衛生服務中心的管理部門合理進行醫保預付費用額度的院際分配、調整和統籌平衡。年初可預留一定額度用于年度內調整。醫保預付費用必須全部下達到各社區衛生服務中心。 　　㈡ 試點區縣醫保辦接受市醫保局委托，與社區衛生服務中心簽訂《社區衛生服務中心試行醫保費用預付操作約定書》（以下簡稱約定書，約定書樣張見附件2），明確各社區衛生服務中心提供基本醫療服務的金額、數量、質量、群眾滿意度及責任分擔機制。協議書一式三份，市醫保事務管理中心、區縣醫保辦和試點社區衛生服務中心各執一份。 　　㈢ 醫保服務協議中應確定各試點社區衛生服務中心月度預付金額。月度預付金額應按日歷進度均衡分配。 　　㈣ 實施過程中，區縣醫保辦可根據實際情況，在做好相關社區衛生服務中心工作的基礎上，在每年9月份以前進行預付額度的適當調整及年初預留費用的分配（在尚未支付月份中處理），并調整簽訂約定書，報市醫保事務管理中心備案。 　　四、預付申請和撥付操作 　　㈠ 每月20日前，各試點社區衛生服務中心按約定書約定，填制次月的《社區衛生服務中心醫保預付費用撥款申請單》（見附件3），蓋章后報各區縣醫保辦初審。為避免操作空檔，年初未確定年度預付費用額度時，可暫按上年同期實際預付水平撥付。 　　㈡ 區縣醫保辦在2個工作日內完成初審工作，蓋章后匯總報送至市醫保事務管理中心。 　　㈢ 市醫保事務管理中心根據約定書約定進行審核匯總，并在5個工作日內將匯總書面意見報市醫保局審定。 　　㈣ 每月前5個工作日內，市醫保事務管理中心根據市醫保局審定意見，將當月預付費用撥付至各試點社區衛生服務中心。 　　㈤ 市醫保事務管理中心暫根據上年一級醫院申報費用中個人賬戶、統籌基金和地方附加基金支付構成，按統一的拆分比例進行各試點醫院預付費用會計處理。年底時，由市醫保事務管理中心按照醫院醫保費用申報及審核情況進行年終會計調整。 　　五、考核管理 　　㈠ 每年年終由市醫保局會同市醫保事務管理中心，對試行社區衛生服務中心醫保費用預付的區縣按區進行考核，也可委托中介機構進行綜合評估。考核評估結果和基金補助意見，報局務會議審議。 　　㈡ 區縣醫保辦負責各試點社區衛生服務中心執行情況的日常監管和評估考核。 　　附件2： 社區衛生服務中心試行醫保費用預付操作約定書 　　醫療保險辦公室 　　社區衛生服務中心 　　為促進社區衛生服務健康發展，根據《關于本市貫徹國務院〈關于發展城市社區衛生服務的指導意見〉的實施意見》（滬府發（2006）34號）、《上海市人民政府辦公廳關于轉發市財政局等三部門制訂的〈上海市社會保險基金財務管理辦法〉的通知》（滬府辦發（2006）34號）和《關于實行社區衛生服務中心醫保費用預付的試行意見》（滬醫保（2006）160號）精神，經雙方協商，現就社區衛生服務中心試行醫保費用操作事項約定如下。 　　1. 根據市醫保局年初確定的區縣醫保費用預付總額，經統籌考慮、綜合平衡后，　　　社區衛生服務中心2007年全年醫保費用預付額度為　　 元，月度預付金額應按日歷進度均衡分配。醫保費用預付范圍為原醫保預算管理和精神病住院按床日付費費用中應由醫保基金支付的部分。 　　2. 每月20日前，試點社區衛生服務中心填制次月的《社區衛生服務中心醫保預付費用撥款申請單》（見附件3），蓋章后報區縣醫保辦初審。 　　3. 每月月初，由市醫保事務管理中心將當月預付費用撥付至試點社區衛生服務中心。 　　4. 區縣醫保辦負責對轄區內試點社區衛生服務中心進行日常監管和評估考核。 　　醫保辦　　　　　　　 社區衛生服務中心 　　年　 月　 日　　　　　 　　　年　 月　日 　　附件3：社區衛生服務中心醫保預付費用撥款申請單　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　填報單位：　　銀行賬戶：　　開戶銀行：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金額單位：元（列至角分） 申報金額　 小計　 　　 （大寫）　 　　 審核金額　 （大寫）　 　　 填報單位（蓋章） 經辦人： 日期：　 審核意見 區縣醫保辦（蓋章） 經辦人： 日期：　 支付單位（蓋章） 經辦人： 日期：