各有關單位： 　　為了做好社區(qū)衛(wèi)生服務三醫(yī)聯(lián)動綜合改革試點工作，規(guī)范和細化社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行醫(yī)保費用預付的操作流程，我局根據(jù)《關于實行社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保費用預付的試行意見》（滬醫(yī)保（2006）160號），制定了《社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保費用預付操作規(guī)范（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。 　　特此通知 　　上海市醫(yī)療保險局 　　二○○七年二月二十六日 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保費用預付操作規(guī)范（試行） 　　社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保費用預付操作規(guī)范（試行）如下。 　　一、機構范圍和實施時間 　　㈠ 區(qū)（縣）轄區(qū)內(nèi)已全面實行收支兩條線管理、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設置的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，整體納入醫(yī)保費用預付試點范圍。 　　㈡ 依據(jù)市發(fā)改委三醫(yī)辦審定的試點區(qū)縣范圍（含松江、長寧），由試點區(qū)縣衛(wèi)生局正式向市醫(yī)保局行文報送試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心名單和試點啟動時間。 　　㈢ 市醫(yī)保局相關部門會同市醫(yī)保事務管理中心、相關區(qū)縣醫(yī)保辦，按照實際結算支付管理情況，對區(qū)縣報送的試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心名單進行審核，報局務會議審核確認。 　　㈣ 實施過程中發(fā)生試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量變化的（如新增或撤銷），在按照醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理辦法履行相關手續(xù)的基礎上，參照上述流程操作。 　　二、區(qū)縣總額額度 　　㈠ 預付醫(yī)保費用為原醫(yī)保預算管理和精神病住院按床日付費費用中應由醫(yī)保基金支付的部分。 　　㈡ 每年2月底前，由市醫(yī)保局相關部門會同市醫(yī)保事務管理中心，根據(jù)當年醫(yī)保基金收支預算，綜合考慮參保職工門診下沉、人口流動、重大市政工程建設、醫(yī)療機構功能布局和規(guī)模調(diào)整、服務質(zhì)量等情況基礎上向社區(qū)衛(wèi)生服務中心傾斜，提出各試點區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保預付總額額度意見。 　　㈢ 各試點區(qū)縣醫(yī)保預付總額額度意見，報局務會議審議。 　　三、區(qū)縣分配和委托簽約 　　㈠ 各試點區(qū)縣醫(yī)保辦根據(jù)市醫(yī)保局確定的區(qū)縣醫(yī)保預付費用總額，會同社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理部門合理進行醫(yī)保預付費用額度的院際分配、調(diào)整和統(tǒng)籌平衡。年初可預留一定額度用于年度內(nèi)調(diào)整。醫(yī)保預付費用必須全部下達到各社區(qū)衛(wèi)生服務中心。 　　㈡ 試點區(qū)縣醫(yī)保辦接受市醫(yī)保局委托，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行醫(yī)保費用預付操作約定書》（以下簡稱約定書，約定書樣張見附件2），明確各社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供基本醫(yī)療服務的金額、數(shù)量、質(zhì)量、群眾滿意度及責任分擔機制。協(xié)議書一式三份，市醫(yī)保事務管理中心、區(qū)縣醫(yī)保辦和試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心各執(zhí)一份。 　　㈢ 醫(yī)保服務協(xié)議中應確定各試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心月度預付金額。月度預付金額應按日歷進度均衡分配。 　　㈣ 實施過程中，區(qū)縣醫(yī)保辦可根據(jù)實際情況，在做好相關社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的基礎上，在每年9月份以前進行預付額度的適當調(diào)整及年初預留費用的分配（在尚未支付月份中處理），并調(diào)整簽訂約定書，報市醫(yī)保事務管理中心備案。 　　四、預付申請和撥付操作 　　㈠ 每月20日前，各試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心按約定書約定，填制次月的《社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保預付費用撥款申請單》（見附件3），蓋章后報各區(qū)縣醫(yī)保辦初審。為避免操作空檔，年初未確定年度預付費用額度時，可暫按上年同期實際預付水平撥付。 　　㈡ 區(qū)縣醫(yī)保辦在2個工作日內(nèi)完成初審工作，蓋章后匯總報送至市醫(yī)保事務管理中心。 　　㈢ 市醫(yī)保事務管理中心根據(jù)約定書約定進行審核匯總，并在5個工作日內(nèi)將匯總書面意見報市醫(yī)保局審定。 　　㈣ 每月前5個工作日內(nèi)，市醫(yī)保事務管理中心根據(jù)市醫(yī)保局審定意見，將當月預付費用撥付至各試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心。 　　㈤ 市醫(yī)保事務管理中心暫根據(jù)上年一級醫(yī)院申報費用中個人賬戶、統(tǒng)籌基金和地方附加基金支付構成，按統(tǒng)一的拆分比例進行各試點醫(yī)院預付費用會計處理。年底時，由市醫(yī)保事務管理中心按照醫(yī)院醫(yī)保費用申報及審核情況進行年終會計調(diào)整。 　　五、考核管理 　　㈠ 每年年終由市醫(yī)保局會同市醫(yī)保事務管理中心，對試行社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保費用預付的區(qū)縣按區(qū)進行考核，也可委托中介機構進行綜合評估。考核評估結果和基金補助意見，報局務會議審議。 　　㈡ 區(qū)縣醫(yī)保辦負責各試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)行情況的日常監(jiān)管和評估考核。 　　附件2： 社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行醫(yī)保費用預付操作約定書 　　醫(yī)療保險辦公室 　　社區(qū)衛(wèi)生服務中心 　　為促進社區(qū)衛(wèi)生服務健康發(fā)展，根據(jù)《關于本市貫徹國務院〈關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見〉的實施意見》（滬府發(fā)（2006）34號）、《上海市人民政府辦公廳關于轉(zhuǎn)發(fā)市財政局等三部門制訂的〈上海市社會保險基金財務管理辦法〉的通知》（滬府辦發(fā)（2006）34號）和《關于實行社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保費用預付的試行意見》（滬醫(yī)保（2006）160號）精神，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行醫(yī)保費用操作事項約定如下。 　　1. 根據(jù)市醫(yī)保局年初確定的區(qū)縣醫(yī)保費用預付總額，經(jīng)統(tǒng)籌考慮、綜合平衡后，　　　社區(qū)衛(wèi)生服務中心2007年全年醫(yī)保費用預付額度為　　 元，月度預付金額應按日歷進度均衡分配。醫(yī)保費用預付范圍為原醫(yī)保預算管理和精神病住院按床日付費費用中應由醫(yī)保基金支付的部分。 　　2. 每月20日前，試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心填制次月的《社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保預付費用撥款申請單》（見附件3），蓋章后報區(qū)縣醫(yī)保辦初審。 　　3. 每月月初，由市醫(yī)保事務管理中心將當月預付費用撥付至試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心。 　　4. 區(qū)縣醫(yī)保辦負責對轄區(qū)內(nèi)試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行日常監(jiān)管和評估考核。 　　醫(yī)保辦　　　　　　　 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 　　年　 月　 日　　　　　 　　　年　 月　日 　　附件3：社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保預付費用撥款申請單　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　填報單位：　　銀行賬戶：　　開戶銀行：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金額單位：元（列至角分） 申報金額　 小計　 　　 （大寫）　 　　 審核金額　 （大寫）　 　　 填報單位（蓋章） 經(jīng)辦人： 日期：　 審核意見 區(qū)縣醫(yī)保辦（蓋章） 經(jīng)辦人： 日期：　 支付單位（蓋章） 經(jīng)辦人： 日期：