張政辦發〔2012〕18號

　　各區縣人民政府，市政府各局委：

　　《張家界市城鎮職工大病醫療互助管理辦法》已經2012年6月7日市人民政府第74次常務會議通過，現予印發，自2012年7月1日起施行。

　　張家界市人民政府辦公室

　　二〇一二年六月二十七日

　　張家界市城鎮職工大病醫療互助管理辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為了進一步完善城鎮職工基本醫療保險體系，建立健全大病醫療互助制度，根據《社會保險法》和其他有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區域內參加城鎮職工基本醫療保險的國家機關、各類企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織(以下簡稱用人單位)及其職工(含退休人員，下同)以及參保的靈活就業人員。

　　第三條 城鎮職工大病醫療互助是對城鎮職工基本醫療保險的補充，主要對超過城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度內最高支付限額、符合政策支付范圍的醫療費用給予一定補償。

　　城鎮職工大病醫療互助必須隨同城鎮職工基本醫療保險參加。

　　第四條 實行城鎮職工大病醫療互助應當遵循下列原則：

　　(一)以收定支、收支平衡、略有節余;

　　(二)單獨建賬、單獨管理、單獨使用。

　　第五條 市、區縣人力資源和社會保障局是城鎮職工大病醫療互助工作的主管部門;市、區縣醫療保險經辦機構負責城鎮職工大病醫療互助日常服務工作。

　　第二章 大病醫療互助資金籌集與使用

　　第六條 城鎮職工大病醫療互助費由用人單位或職工個人繳納，靈活就業人員由本人繳納，繳納大病醫療互助費后方可享受大病醫療互助待遇。繳費基數按現行規定執行，繳費費率為1%。

　　第七條 城鎮職工大病醫療互助資金由下列來源組成：

　　(一)大病醫療互助費;

　　(二)利息收入;

　　(三)社會資助和捐助的資金;

　　(四)其他依法納入的資金。

　　第八條 城鎮職工大病醫療互助資金主要用于下列支出：

　　(一)按規定支付高于城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度內最高支付限額、低于城鎮職工大病醫療互助資金最高支付限額、符合政策支付范圍的醫療費用;

　　(二)城鎮職工特殊病種病人年度病情復查費用;

　　(三)組織醫療技術專家對大病和疑難雜癥進行研討、咨詢和論證，建立單獨臺賬及特殊病種檔案資料，以及組織醫藥專家對大病醫療藥品目錄的遴選評審等所需費用;

　　(四)其他依法應予支付的醫療費用。

　　第九條 城鎮職工大病醫療互助資金盈余可以調劑用于城鎮職工特殊病種病人醫療費用、城鎮職工無他方責任意外傷害醫療費用。調劑使用前，由醫保經辦機構提出使用計劃，經同級人力資源和社會保障局、財政局同意，報市人力資源和社會保障局、財政局批準。

　　第三章 大病醫療互助待遇

　　第十條 參保患者發生的超過城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度內最高支付限額、符合城鎮職工基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用，由城鎮職工大病醫療互助資金和個人按照比例分擔：三級醫院個人自付10%，二級醫院個人自付8%，一級醫院個人自付6%。

　　經批準轉往市外省內就醫的，個人自付比例按本市同級別醫院比例自付標準上浮10%(惡性腫瘤、肝腎骨髓移植、腎功能衰竭、精神病患者除外);轉往省外就醫個人自付比例按本市同級別醫院比例自付標準上浮20%。

　　退休人員按照在職職工自付標準的65%執行。

　　第十一條 一個自然年度內城鎮職工大病醫療互助資金最高支付限額為15萬元。超過最高支付限額以上部分，由單位通過建立補充醫療保險或個人繳納商業保險等途徑解決。

　　第十二條 欠繳城鎮職工基本醫療保險費及城鎮職工大病醫療互助費的用人單位及其職工，停止享受大病醫療互助待遇。補足欠費后次月，恢復享受大病醫療互助待遇。恢復享受大病醫療互助待遇前發生的醫療費用不予報銷。

　　第四章 就醫管理與就醫結算

　　第十三條 參保患者在本統籌區定點醫療機構中可以自由選擇就醫，任何單位和個人不得設置障礙。參保患者住院后，由接診醫院在24小時內向參保患者所在地醫保經辦機構傳輸住院資料。

　　參保患者轉往省內市外就醫的，由當地二級以上定點醫療機構提出轉院建議，報參保地醫保經辦機構同意，且就診醫療機構應為當地定點醫療機構。

　　參保患者原則上不得轉往省外就醫，確需轉往省外就醫的，由省內三級甲等以上醫療機構提出轉院建議，報參保地醫保經辦機構同意，且就診醫療機構應為當地定點醫療機構。

　　辦理異地居住人員、派駐市外工作等人員住院就醫，必須報參保地醫保經辦機構同意，且就診醫療機構應為當地定點醫療機構。

　　到市外短期出差、學習培訓或度假等人員因急診住院就醫，必須報參保地醫保經辦機構同意，且就診醫療機構應為當地定點醫療機構。慢性疾病住院，醫保資金不予支付。

　　在本省范圍內，參保患者原則上不得在未聯網的醫療機構住院就醫，否則，發生的醫療費用醫保資金不予支付。

　　每月月初，市、區縣醫保經辦機構應當將上月轉外患者基本情況報同級人力資源和社會保障局。

　　第十四條 實行醫療保險費網上直接結算，參保人員出院后，需支付應自付的醫療費用，其余費用由醫療機構與參保地醫保經辦機構直接結算。

　　原則上不能手工結算(省外住院就醫除外)。確需手工結算的，必須經醫保經辦機構集體研究，報同級人力資源和社會保障局同意。

　　第十五條 城鎮職工基本醫療就醫管理和結算辦法與城鎮職工大病醫療就醫管理和結算辦法一致。

　　第五章 管理與監督

　　第十六條 各定點醫療機構應當認真核對入院病人的身份信息，并及時傳輸到參保地醫保經辦機構。

　　各定點醫療機構應當堅持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，加強對入院病人的管理。

　　第十七條 市、區縣醫保經辦機構應當加強對定點醫療機構和參保病人的管理，做好入院病人的跟蹤檢查，杜絕冒名住院、掛床住院和其他套取醫療保險資金行為發生。

　　第十八條 市、區縣人力資源和社會保障局應當加強對醫保經辦機構和定點醫療機構的定期或不定期監督檢查。

　　第六章 附 則

　　第十九條 城鎮職工大病醫療互助資金籌資比例、待遇享受標準，由市人力資源和社會保障局根據本市經濟社會發展水平、資金收支情況、城鎮職工醫療消費需求等因素，在評估、測算的基礎上適時進行調整。

　　第二十條 本辦法自2012年7月1日起施行。凡過去規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。