各縣(區(qū))人民政府,平桂管理區(qū)管委,市政府各副處級以上單位:
《賀州市城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市人民政府三屆六次常務(wù)會(huì)議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真組織實(shí)施。
二〇一二年四月一日
賀州市城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一條 為了提高職工醫(yī)療保障水平,有效地解決部分參保人員年醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和《賀州市人民政府關(guān)于印發(fā)賀州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法的通知》(賀政發(fā)〔2010〕70號)的精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)是指參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因病住院后超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,參保后按規(guī)定給予一定比例的賠付。
第三條 凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人,應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 賀州市城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級統(tǒng)籌,城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市級財(cái)政專戶管理,??顚S谩3擎?zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市、縣(區(qū)、管理區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集,并上繳市大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳市級社會(huì)保障財(cái)政專戶,實(shí)行統(tǒng)一管理和使用,單獨(dú)列帳管理,??顚S茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得挪用,不得用于平衡其他醫(yī)療費(fèi)用開支,結(jié)余的大病醫(yī)療救助基金可轉(zhuǎn)入下一年繼續(xù)使用。
第五條 城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集:行政機(jī)關(guān)或財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)的其它單位由各級財(cái)政按規(guī)定在預(yù)算中足額安排,自收自支事業(yè)單位從自有經(jīng)費(fèi)中列支,企業(yè)和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從福利費(fèi)中列支,靈活就業(yè)人員由個(gè)人支付。
第六條 城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集標(biāo)準(zhǔn):每人每年50元,原則上由用人單位和個(gè)人共同繳納大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其中:單位每人每年繳費(fèi)40元,個(gè)人每人每年繳費(fèi)10元,由用人單位代扣代繳。有經(jīng)濟(jì)能力的單位也可由單位全額繳納。
用人單位或參保人員應(yīng)當(dāng)每年四月三十日以前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),如逾期不繳費(fèi)的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)參保的相關(guān)手續(xù)。
新參保單位或個(gè)人應(yīng)當(dāng)自參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之日起三十日內(nèi)足額繳納大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
無用人單位的退休人員或享受基本養(yǎng)老金人員的大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可由個(gè)人自行繳費(fèi),也可委托醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金代扣。
第七條 城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。
第八條 參保人員在一個(gè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年度內(nèi)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的,在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的由大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%,個(gè)人自付10%。轉(zhuǎn)廣西區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的,大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 80%,個(gè)人自付 20% ;轉(zhuǎn)廣西區(qū)外就醫(yī)的,大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 70%,個(gè)人自付 30%。大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際最高支付額度20萬元。
第九條 在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),參加城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的職工在患病時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付到最高限額以上的部分進(jìn)入大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付,按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的,由各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,個(gè)人自付部分由參保人員在出院時(shí)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)時(shí),由職工個(gè)人先行墊付,治療結(jié)束后,持醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用總清單、出院診斷證明、醫(yī)囑單復(fù)印件、出院小結(jié)、個(gè)人存折帳號以及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付單等資料到各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理支付手續(xù)。
各縣(區(qū)、管理區(qū))應(yīng)支付的城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各縣(區(qū)、管理區(qū))向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請后支付。
第十條 城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇的自然年度與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度一致。
第十一條 用人單位或個(gè)人不按規(guī)定及時(shí)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,停止參保人享受城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。由于欠費(fèi)造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員不能享受城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,由用人單位或個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。
第十二條 用人單位、個(gè)人、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間因城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)發(fā)生爭議的,參照《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理。
第十三條 城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)制度和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同步實(shí)施,并建立正常調(diào)整機(jī)制,今后城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇,可根據(jù)醫(yī)療水平發(fā)展變化情況和社會(huì)平均工資的增長水平,按收支平衡的原則進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。具體調(diào)整幅度,由市人力資源和社會(huì)保障部門、市財(cái)政部門測算并提出意見,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后發(fā)布實(shí)施。
第十四條 本辦法從2012年1月1日起施行。
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