新華網(wǎng)北京8月17日電（記者 毛曉梅）9月1日起，我國第一部專門規(guī)范商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的部門規(guī)章——《健康保險管理辦法》將正式實(shí)施。保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部負(fù)責(zé)人17日接受記者采訪時介紹了該《辦法》的新意和四大看點(diǎn)。

????這位負(fù)責(zé)人表示，《辦法》對于促進(jìn)商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展、推動產(chǎn)品創(chuàng)新、規(guī)范市場行為、保護(hù)被保險人權(quán)益和改善外部環(huán)境等意義重大。

????看點(diǎn)一：促進(jìn)健康保險專業(yè)化經(jīng)營

????2002年底保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，以正式文件形式鼓勵保險公司推進(jìn)健康保險專業(yè)化經(jīng)營。2004年保監(jiān)會批準(zhǔn)人保健康、平安健康等5家專業(yè)健康保險公司籌建，其中已有4家先后開業(yè)?！掇k法》的出臺，是保監(jiān)會促進(jìn)健康保險專業(yè)化經(jīng)營的延續(xù)。

????《辦法》規(guī)范了健康保險專業(yè)化經(jīng)營的基本條件。要求經(jīng)營健康保險的公司建立健康保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度、精算制度和核保理賠制度以及功能完整、相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng)等。

????《辦法》明確規(guī)定，醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任；長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。此舉旨在進(jìn)一步推進(jìn)健康保險產(chǎn)品專業(yè)化，避免出現(xiàn)健康保險“該保的不保”“不該保的也保”等現(xiàn)象。

????《辦法》還要求經(jīng)營健康保險應(yīng)當(dāng)配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員，應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

　　看點(diǎn)二：促進(jìn)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新

????順應(yīng)國際趨勢，《辦法》把健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險四種基本類型，首次增加了“護(hù)理保險”。同時，將原“收入保障保險”調(diào)整為“失能收入損失保險”，突出了“失能”這一健康相關(guān)因素；修訂了“醫(yī)療保險”的定義，明確醫(yī)療保險“以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件”，使之包含費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險，更準(zhǔn)確的體現(xiàn)了醫(yī)療保險特點(diǎn)。

????為了體現(xiàn)健康保險的地域性、個性化要求，《辦法》支持保險公司通過產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產(chǎn)品時在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上，在費(fèi)率浮動范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實(shí)際情況合理確定保險費(fèi)率。在短期團(tuán)體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況，對保險金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

????《辦法》突出了醫(yī)療保險產(chǎn)品的創(chuàng)新。要求保險公司設(shè)計費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

????在監(jiān)管方面，《辦法》與現(xiàn)有規(guī)章制度有效銜接，統(tǒng)一了包括專業(yè)健康保險公司、壽險公司、財險公司等健康保險經(jīng)營主體的監(jiān)管尺度。

????看點(diǎn)三：促進(jìn)保險公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作

????由于醫(yī)療保險涉及保險公司、投保人和第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，很容易在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的主動要求下增加不必要、不合理的醫(yī)療費(fèi)用，令保險公司賠付成本大大提高。因此，醫(yī)療費(fèi)用控制風(fēng)險是健康保險最主要的風(fēng)險點(diǎn)。為了解決這個問題，《辦法》主要提出三項(xiàng)措施：

????一是在經(jīng)營條件上，要求保險公司具備相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng)，配備具有相關(guān)專業(yè)知識的核保人員和核賠人員，加強(qiáng)健康保險專業(yè)培訓(xùn)等。

????二是在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)上，規(guī)定保險公司可以建立指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，指定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，并做好宣傳解釋工作。 #p#分頁標(biāo)題#e#

????三是在醫(yī)療服務(wù)管理方面，要求保險公司加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。

????看點(diǎn)四：體現(xiàn)了對消費(fèi)者的保護(hù)

????針對健康保險產(chǎn)品專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，《辦法》強(qiáng)化了保險公司在健康保險產(chǎn)品設(shè)計和銷售等方面的責(zé)任，突出了對消費(fèi)者權(quán)益的保護(hù)。

????比如，《辦法》強(qiáng)化了對保險公司銷售健康保險產(chǎn)品時的保單信息披露義務(wù)。要求保險公司書面告知投保條件、保險責(zé)任、責(zé)任免除、定點(diǎn)醫(yī)院、費(fèi)率調(diào)整等內(nèi)容，并用清晰易懂的語言，回答投保人關(guān)于保險、醫(yī)療和疾病專業(yè)術(shù)語的詢問。

????《辦法》要求保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。不得在產(chǎn)品條款中設(shè)置不合理的要求作為給付保險金的條件。在產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

????《辦法》規(guī)定保險公司不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品，也不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險產(chǎn)品，以避免投保人受不正當(dāng)影響購買自己并不需要的健康保險產(chǎn)品。

????《辦法》要求保險公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)實(shí)行100%回訪，發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險合同的權(quán)利。一年期以上的長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置10天以上的合同猶豫期。