一、證明書發放范圍：依照《中華人民共和國人民警察警銜條例》規定，實行警銜制度的人民警察。

　二、行政編制人民警察由死者所在縣級以上單位填寫因公犧牲或病故通知書，發往死者家屬所在地的民政部門，由民政部門審核后按規定發給其家屬一次性撫恤金；因公犧牲或病故證明書由死者所在縣級以上單位填寫，并負責發給其家屬。
　　非行政編制人民警察因公犧牲、病故證明書和通知書由死者所在縣級以上單位填寫，并負責將因公犧牲或病故證明書發給其家屬，將因公犧牲或病故通知書轉交本單位財務部門，由財務部門按規定發給其家屬一次性撫恤金。

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｜　　　　　　　 人民警察因公犧牲證明書　　　　　　　　 ｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　 （　　字第　　號）　　　 ｜
｜　　　　　　　 同志于　　年　　月　　日參加　　　　　 ｜
｜　　　革命工作，　　 年　　月　　日在　　　　　　　　 ｜
｜　　　　　　　 因公犧牲。希望遺屬化悲痛為力量，　　　 ｜
｜　　　　在社會主義現代化建設事業中作出貢獻。　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　 填發機關＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）　　　 ｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　中華人民共和國民政部統一印制　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　　　　　　　　　　　字第　　號　　　．
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－　．　　　　　　　　（　字第　號）
｜姓名｜　　　｜性別｜　　　　　　　｜　．＿＿＿＿：
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－－｜　．　　　　同志于　 年　 月　日在
｜年齡｜　　　｜籍貫｜　　　　　　　｜　．　　　　　因　　　　　犧牲。其
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－－｜　．家屬現居住在　　　縣（市、區）
｜職務｜　　　｜級別｜　　　　　　　｜ 字　　　　　 ，請按規定發給家屬一
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 第 次性撫恤金。
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜資｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜項｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．　　　　發證機關＿＿＿（蓋章）
｜目｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．　　　　　　　　　　年　月　日
｜及｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜數｜－－－－－－－－－－－－－－－｜　．
｜額｜ 合計 ｜　　　　　　　　　　　｜　．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　．
｜參｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜加｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜作｜　　　　　　　　　　　　　　　｜ 號
｜簡｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜歷｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　．
｜犧牲時間　｜　　　　　　　　　　　｜　．
｜地點和原因｜　　　　　　　　　　　｜　．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　－－－－－－－－－－－－－－－－
｜持｜姓　名｜　　｜與犧牲者關系｜　｜　　　（此聯由發撫恤金的單位存查中
｜證｜－－－｜－－－－－－－－－－－｜　　華人民共和國民政部統一印制
｜遺｜現住址｜　　　　　　　　　　　｜
｜屬｜　　　｜　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜填發機關與日期｜　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜經辦人｜　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜備　考｜　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜姓名｜　　　　　　｜性別｜　　　　 ｜年齡｜　　　 ｜使用說明：
｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜　　１、行政編制人
｜籍貫｜　　　　　　｜原工作單位｜　　　　　　　　　｜民警察因公犧牲通知
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－｜書發送機關填寫家屬
｜職務｜　　　　　　｜級別｜　　　　　　　　　　　　｜居住地的縣（市、區
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜）民政局
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜資｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　２、非行政編制
｜項｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜人民警察因公犧牲通
｜目｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜知書發送機關填寫本
｜及｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜單位發放撫恤金的部
｜數｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜門。
｜額｜ 合計 ｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜參｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜加｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜作｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜簡｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜歷｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜犧牲時間、地點｜　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓　名｜　　　　　｜與犧牲者關系｜　　　　　　｜
｜證｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遺｜現住址｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜屬｜　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜一｜　家屬姓名　｜ 與犧牲者關系 ｜ 發放金額（元） ｜
｜次｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜性｜　　　　　　｜　　　　　　　｜　　　　　　　　｜
｜撫｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜金｜　　　　　　｜　　　　　　　｜　　　　　　　　｜
｜的｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜發｜　發放機關　｜　　經辦人　　｜　 發放時間　　 ｜
｜放｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜　｜　　　　　　｜　　　　　　　｜　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜備考｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

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｜　　　　　　　 人民警察病故證明書　　　　　　　　　　 ｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　 （　　字第　　號）　　　 ｜
｜　　　　　　　 同志于　　年　　月　　日參加　　　　　 ｜
｜　　　革命工作，　　 年　　月　　日在　　　因　　　　 ｜
｜　　　　　　　 逝世。希望遺屬化悲痛為力量，　　　　　 ｜
｜　　　　在社會主義現代化建設事業中作出貢獻。　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　 填發機關＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）　　　 ｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　中華人民共和國民政部統一印制　｜
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　　　　　　　　　　字第　　號　　　．
－－－－－－－－－－－－－－－－－　．　　　　　　　　　　　　（　　字第
｜姓名｜　　　｜性別｜　　　　　｜　字＿＿＿＿：
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－｜　第　　　　同志于　 年　 月
｜年齡｜　　　｜籍貫｜　　　　　｜　．　　　　　因　　　　　　　逝世。其
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－｜　．家屬現居住在　　　　　縣（市、區）
｜職務｜　　　｜級別｜　　　　　｜　．　　　　　　　，請按規定發給家屬一
｜－－－－－－－－－－－－－－－｜　． 次性撫恤金。
｜工｜　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜資｜　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜項｜　　　　　　　　　　　　　｜　．　　　　　　發證機關＿＿＿（蓋章）
｜目｜　　　　　　　　　　　　　｜　．　　　　　　　　　　　　年　月　日
｜及｜　　　　　　　　　　　　　｜　．－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜數｜－－－－－－－－－－－－－｜　．　　　（此聯由發撫恤金的單位存查）
｜額｜ 合計 ｜　　　　　　　　　｜　．　　 中華人民共和國民政部統一印制
｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜參｜　　　　　　　　　　　　　｜
｜加｜　　　　　　　　　　　　　｜
｜工｜　　　　　　　　　　　　　｜
｜作｜　　　　　　　　　　　　　｜
｜簡｜　　　　　　　　　　　　　｜
｜歷｜　　　　　　　　　　　　　｜
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｜病故時間　｜　　　　　　　　　｜
｜地點和原因｜　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓　名｜　｜與病故者關系｜｜
｜證｜－－－｜－－－－－－－－－｜
｜遺｜現住址｜　　　　　　　　　｜
｜屬｜　　　｜　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜填發機關與｜　　　　　　　　　｜
｜日期　　　｜　　　　　　　　　｜
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｜　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜備　考｜　　　　　　　　　　　｜
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｜姓名｜　　　　｜性別｜　　　　 ｜年齡｜　　 ｜　使用說明：
｜－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜　　　１、行政編制人民警
｜籍貫｜　　　　｜原工作單位｜　　　　　　　　｜　察病故通知書發送機關填
｜－－｜－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－｜　寫家屬居住地的縣（市、
｜職務｜　　　　｜級別｜　　　　　　　　　　　｜　區）
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　　２、非行政編制人民警
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜察病故通知書發送機關填寫
｜資｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜本單位發放撫恤金的部門。
｜項｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜目｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜及｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜數｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜額｜ 合計 ｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜參｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜加｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜作｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜簡｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜歷｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜病故時間、地點｜　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜持｜姓　名｜　　　｜與病故者關系｜　　　　　｜
｜證｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遺｜現住址｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜屬｜　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜一｜　家屬姓名｜與病故者關系｜發放金額（元）｜
｜次｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜性｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　　　｜
｜撫｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜金｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　　　｜
｜的｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜發｜　發放機關｜　經辦人　　｜　 發放時間　 ｜
｜放｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
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｜備考｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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