天津市人民政府 天津市人民政府關于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知 津政發(fā)〔2009〕21號 各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位： 　 現(xiàn)將《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》印發(fā)給你們，望 遵照執(zhí)行。 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　天津市人民政府　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年四月十七日 　　　　　　 　　　　　　　天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定 　　　　　　　　　　　第一章　總則 　　第一條　為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，完善基本醫(yī)療保險制度，健全社會醫(yī)療保障體系，促進經(jīng)濟發(fā)展與社會和諧，根據(jù)國家和本市有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。 　 第二條　本規(guī)定適用于具有本市戶籍的下列人員： 　　（一）農(nóng)村居民； 　　（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民； 　　（三）國家和本市規(guī)定的其他人員。 　　第三條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則： 　　（一）籌資標準和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應，重點保障城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平； 　　（二）以家庭繳費為主，政府給予適當補助； 　　（三）按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。 　　第四條　勞動保障行政部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。區(qū)縣人民政府負責城鄉(xiāng)居民參保組織工作。財政部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理、財政補助資金的預算管理及基金運行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門負責城鄉(xiāng)居民就醫(yī)管理服務工作，參與基本醫(yī)療保險門診特殊病病種的確定、診療項目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施目錄等政策的制定。公安部門負責參保人員戶籍認定。民政部門負責低保等人員身份認定。殘疾人聯(lián)合會負責重度殘疾人員身份認定。教育、物價、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　社會保險經(jīng)辦機構按照本規(guī)定負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。 　　 　　　　　　第二章　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金 　　第五條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，統(tǒng)一管理，單獨核算,并按照國家和本市有關規(guī)定對基金實施監(jiān)督。 　　已建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的區(qū)縣，應改為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。暫不具備條件的區(qū)縣可繼續(xù)執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實行區(qū)縣統(tǒng)籌、區(qū)縣管理經(jīng)辦，但應制定計劃在一定期限內(nèi)改為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。 　　第六條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構成： 　　（一）城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費； 　　（二）政府補助資金； 　　（三）社會捐助資金； 　　（四）其他公共資金； 　　（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入； 　　（六）其他收入。 　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金免征稅費。 　　第七條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支的預算、決算由市社會保險基金管理中心負責編制，經(jīng)市勞動保障行政部門同意和市財政部門審核，報市人民政府批準后執(zhí)行。 　　 　　　 第三章　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的繳費和補助 　　第八條　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應當按照本規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。政府按照規(guī)定標準給予補助。 　　第九條　學生、兒童籌資標準為每人每年100元（含建立學生兒童意外傷害附加保險的保險費），其中個人繳納50元、政府補助50元。 　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生、兒童個人不繳費，由政府全額補助。 　　第十條　成年居民籌資標準分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員（不含學生、兒童）應選擇同一檔次的籌資標準。 　　（一）每人每年560元，其中個人繳納330元、政府補助230元。 　　（二）每人每年350元，其中個人繳納160元、政府補助190元。 　　（三）每人每年220元，其中個人繳納60元、政府補助160元。 　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府按照220元繳費檔次給予全額補助。 　　第十一條　城鄉(xiāng)居民參保的補助資金分別由市和區(qū)縣人民政府各承擔二分之一，對財力困難的區(qū)縣由市財政給予適當照顧。城鄉(xiāng)居民繳費補助資金管理辦法另行制定。 　　第十二條　屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的城鄉(xiāng)居民，其個人繳費部分，職工所在單位有條件的可給予適當補助。 　　第十三條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準、補助標準以及待遇標準，根據(jù)居民收入水平和醫(yī)療服務水平的變化情況作相應調(diào)整。調(diào)整工作由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門提出意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。 　　 　　　　　　　　第四章　住院醫(yī)療保障待遇 　　第十四條　在一個年度內(nèi)，學生、兒童發(fā)生的18萬元以下住院醫(yī)療費，在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）報銷比例為65％；在二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60％；在三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為55％。 　　第十五條　在一個年度內(nèi)，成年居民發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照下列標準報銷： 　　（一）按照560元籌資標準繳費，住院醫(yī)療費在11萬元以下的，在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）報銷比例為65％，在二級醫(yī)院報銷比例為60％，在三級醫(yī)院報銷比例為55％。 　　（二）按照350元籌資標準繳費，住院醫(yī)療費在9萬元以下的，在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）報銷比例為60％，在二級醫(yī)院報銷比例為55％，在三級醫(yī)院報銷比例為50％。 　　（三）按照220元籌資標準繳費，住院醫(yī)療費在7萬元以下的，在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）報銷比例為55％，在二級醫(yī)院報銷比例為50％，在三級醫(yī)院報銷比例為45％。 　　在上述報銷標準中，一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）不設起付標準，二級醫(yī)院起付標準為300元，三級醫(yī)院起付標準為500元。 　　第十六條　參保的城鄉(xiāng)居民在一個年度內(nèi)住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，不再設置起付標準。 　　 　　　　第五章　門（急）診醫(yī)療保障待遇和其他待遇 　　第十七條　建立城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)門（急）診大額醫(yī)療費用補助制度。在一個年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的800元以上3000元以下的門（急）診醫(yī)療費用，按照560元籌資標準繳費的成年居民報銷比例為40%，按照350元籌資標準繳費的成年居民報銷比例為35%，按照220元籌資標準繳費的成年居民和學生、兒童的報銷比例為30%。 　　第十八條　建立學生兒童意外傷害附加保險制度。凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的學生、兒童，從個人繳費中按照每人每年15元的標準籌集意外傷害附加保險資金，用于支付學生、兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用以及因意外造成傷殘、死亡的補助金。具體辦法另行制定。 　　第十九條　參保人員患有特殊病在門診就醫(yī)和按照規(guī)定設立的家庭病床，享受本規(guī)定確定的住院醫(yī)療費報銷待遇。特殊病的管理辦法另行制定。 　　第二十條　參保孕產(chǎn)婦符合計劃生育政策生育子女的，其住院分娩費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定給予報銷，同時享受100元生育補助待遇。 　　第二十一條　符合醫(yī)療救助條件的參保人員，可在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，按有關規(guī)定申請醫(yī)療救助。 　　 　　　　第六章　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征收管理 　　第二十二條　市和區(qū)縣人民政府建立城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險工作責任制。各區(qū)縣人民政府應當完善工作措施，組織實施 本區(qū)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　第二十三條　各區(qū)縣的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務中心及其社 區(qū)、村勞動保障工作機構負責組織參保資源調(diào)查、參保資格審核、繳費標準認定和參保登記工作；社會保險經(jīng)辦機構負責基金征收、待遇審核支付等經(jīng)辦工作。 　　第二十四條　學生、兒童以所在學校或托幼機構為單位參保，其他居民和未入托入學的兒童以家庭為單位參保。符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員應當持戶口簿、居民身份證等有效證件，到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務中心及其社區(qū)、村勞動保障工作機構或社會保險經(jīng)辦機構辦理參保資格認定、登記繳費等手續(xù)。 　　新生兒及未成年人由其法定監(jiān)護人按照上述程序為其辦理參保繳費手續(xù)。 　　第二十五條　每年9月至12月為下一年度城鄉(xiāng)居民參保繳費辦理期。其中，享受政府全額補助的，應在此期間辦理下一年度參保手續(xù)；其他參保的城鄉(xiāng)居民，應在此期間辦理參保手續(xù)，并一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費。 　　第二十六條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的收繳，使用社會保險專用收據(jù)。 　　 　　　　　　　　　　第七章　管理服務 　　第二十七條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)院與定點零售藥店管理，具體管理辦法比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院和定點零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行。 　　定點醫(yī)院應尊重參保人員的知情權，在使用和提供自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應事先征得患者同意，并應提供每日醫(yī)療費用明細清單，方便患者了解費用情況。 　　第二十八條　城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，應當符合國家和本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄的管理規(guī)定。 　　第二十九條　城鄉(xiāng)居民就醫(yī)所需基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)非處方藥品，可以按照有關規(guī)定在定點零售藥店直接購買，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍。 　　第三十條　參保人員在已經(jīng)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理的有關規(guī)定辦理。 　　參保人員在尚未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后憑定點醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費發(fā)票和全部費用清單，到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務中心登記，歸集報銷資料，統(tǒng)一交社會保險經(jīng)辦機構審核結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構應在規(guī)定的時間內(nèi)結(jié)算完畢，并按規(guī)定支付報銷的醫(yī)療費用。 　　社會保險經(jīng)辦機構在經(jīng)辦工作中應當尊重和維護參保患者的疾病隱私權。 　　第三十一條　參保人員就醫(yī)時，應出示市勞動保障行政部門制發(fā)的社會保障卡。社會保障卡管理辦法另行制定。 　　第三十二條　社會保險經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)院、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，并按規(guī)定實行科學的醫(yī)療費用結(jié)算辦法。簽訂的服務協(xié)議和醫(yī)療費用結(jié)算辦法應向市勞動保障行政部門和市財政部門備案，接受監(jiān)督。 　　第三十三條　社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院、定點零售藥店因履行、變更服務協(xié)議發(fā)生爭議的，由醫(yī)療保險爭議處理機構調(diào)解處理。醫(yī)療保險爭議處理機構由市勞動保障行政部門、市財政部門、市衛(wèi)生行政部門、市食品藥品監(jiān)管部門的代表和有關專家組成，辦事機構設在市勞動保障行政部門。 　　第三十四條　參保人員發(fā)生的下列費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付： 　　（一）在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（二）不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄支付的費用； 　　（三）因違法違規(guī)駕車肇事發(fā)生的醫(yī)療費用，打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（四）自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（五）在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（六）因醫(yī)療事故或民事、刑事傷害發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（七）國家和本市規(guī)定不予支付的其他費用。 　　第三十五條　建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險誠信制度。參保人員、定點醫(yī)院、定點零售藥店和社會保險經(jīng)辦機構應當遵守市勞動保障行政部門制定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險誠信建設標準，規(guī)范參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的行為，履行醫(yī)療保險誠信義務。 　　 　　　　　　　　　　　第八章　監(jiān)督 　　第三十六條　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員不得有下列行為： 　　（一）將本人身份證明及醫(yī)療保險憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)； 　　（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫(yī)； 　　（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)； 　　（四）偽造、變造有關證明材料參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險； 　　（五）其他違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。 　　第三十七條　定點醫(yī)院或定點零售藥店不得有下列行為： 　　（一）允許或誘導非參保人員以參保人員名義就醫(yī)； 　　（二）允許使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付應當由參保人員自己負擔的醫(yī)療費用； 　　（三）通過偽造、變造的手段將保健品、化妝品及其他用品納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍； 　　（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料； 　　（五）向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務和過度醫(yī)療服務； 　　（六）轉(zhuǎn)借POS機（服務終端）給非定點單位使用； 　　（七）倒賣基本醫(yī)療保險票據(jù)； 　　（八）不執(zhí)行物價部門定價標準，造成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金損失； 　　（九）其他違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。 　　第三十八條　勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機構的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點醫(yī)院和定點零售藥店謀取私利，造成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金損失的，按照有關法律、法規(guī)的規(guī)定依法追究其行政、經(jīng)濟和刑事責任。 　　第三十九條　參保人員、定點醫(yī)院和定點零售藥店對勞動保障行政部門的處理決定不服的，可依法向其上級機關申請行政復議或直接提起行政訴訟；對社會保險經(jīng)辦機構的經(jīng)辦行為有異議的，可以向其上級勞動保障行政部門投訴。 　　 　　　　　　　　　　　第九章　附則 　　第四十條　本規(guī)定自2010年1月1日起施行。2007年9月17日市人民政府《關于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知》（津政發(fā)〔2007〕64號）同時廢止。2010年度城鄉(xiāng)居民參保繳費工作自2009年9月1日開始實施。