各縣（市）、區人民政府，市人民政府有關部門，有關單位： 《 平頂山市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》 已經2008 年6 月18 日市政府第86 次常務會議審議通過，現印發給你們，望認真貫徹實施。 平頂山市人民政府 二00 八年七月十日 平頂山市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行） 第一章總則 第一條為建立健全多層次社會醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《 國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》 （國發〔 2007 〕 20 號）精神和《 河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》 （豫政〔 2007 〕 68 號）的有關要求，結合我市實際，制定本辦法。 第二條城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保范圍是：不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，以及本轄區內全日制在校大學生。 第三條居民醫保應遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資水平、保障標準與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應；堅持重點保障，重點解決城鎮居民的大病醫療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣（市）區為統籌地區；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展。 第四條全市執行統一的居民醫保政策，實行分級管理。市政府成立居民醫保工作領導小組，負責全市居民醫保的組織領導、方案制定和協調工作。領導小組辦公室設在市勞動和社會保障局，具體負責全市居民醫保工作的實施和日常管理工作，監督指導縣（市）、區工作的實施。 縣（市）、區政府成立居民醫保工作領導小組，負責制定本級居民醫保實施方案和組織實施，監督指導街道辦事處（鄉、鎮）工作的開展。 市醫療保險經辦機構負責市屬學校和大專院校學生醫保的經辦工作，各縣（市）、區醫療保險經辦機構負責所屬學校和居民醫保經辦工作。 街道辦事處或鄉（鎮）政府勞動保障工作機構具體承辦居民醫保的申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險卡的發放等管理服務工作。 各級城鎮居民醫保管理組織和經辦機構及人員的工作經費，由同級財政預算安排。 第五條財政部門負責居民醫保政府補助資金的籌集和撥付；衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務；藥品監督部門負責藥品和醫療器械質量的監督管理；民政部門負責低保人員身份認定及協助參保工作；教育部門負責組織中小學校學生參保工作；大專院校負責組織本校在校大學生參保工作；殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協助參保工作；物價部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據。 第二章籌資標準 第六條屬于參保范圍的城鎮居民均可參加居民醫保。異地戶籍在本地就讀的中小學生應按學籍自愿參加居民醫保。異地戶籍隨子女長期在本市居住的可自愿參加居民醫保（異地安置離退休人員除外）。勞動年齡內以多種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險或靈活從業人員基本醫療保險。 第七條居民醫保費由家庭繳費和政府補助構成。籌集標準為： （一）中小學階段的學生、少年兒童和其他18 周歲以下城鎮居民籌集標準為每人每年90 元，其中，個人繳納10 元，財政補助80 元。 屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，個人不繳納醫療保險費，個人繳費部分由財政補助。 （二）18 周歲以上非學生城鎮居民的籌集標準為每人每年150 元，其中，個人繳納70 元，財政補助80 元。 屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60 周歲以上的老年人，個人繳納部分財政每人每年補助60 元，個人繳納10 元。 （三）本轄區內全日制在校大學生籌集標準為每人每年90 元，其中個人繳納20 元，財政補助70 元。 各縣（市）、區可根據自身財力調整補貼標準，補貼標準不低于本標準。 第三章參保程序和繳費辦法 第九條參保登記： （一）市教育部門組織直屬學校（中學、中等職業技術學校、幼兒園、技校等）學生參保繳費。其他市屬學校學生由學校組織參保繳費。 （二）大專院校組織本院校學生參保繳費。 （三）縣（市）、區教育部門組織所屬中小學校學生參保繳費。 （四）城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區、街道辦事處或鄉（鎮）政府勞動保障工作機構申報登記。已參加城鎮職工醫療保險的，以及通過學校統一參保的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。 第九條參保審核： （一）社區、街道辦事處或鄉（鎮）政府勞動保障工作機構應在申報登記后5 個工作日內完成初審，并報醫療保險經辦機構。 （二）醫療保險經辦機構收到資料后，應當在5 個工作日內完成復審。對不符合參保條件的，應當說明理由。 （三）醫療保險經辦機構根據審核結果，編制《 城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》 ，制作醫療保險證卡。 第十條醫療保險費個人部分繳納辦法： （一）經審核符合參保條件的城鎮居民，應持社區、街道辦事處或鄉（鎮）政府勞動保障工作機構出具的《 城鎮居民醫療保險繳費通知單》 ，到指定銀行網點繳納本年度內的醫療保險費（個人部分）。中小學生和大專院校在校學生的醫療保險費由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。 （二）參保居民在繳納醫療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單到參保登記的社區、街道辦事處或鄉（鎮）政府勞動保障工作機構記帳。 城市低保對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60 周歲以上的老年人參保繳費后，財政補助個人繳費部分由民政部門按規定核準后發放到戶。 第十一條參保登記、繳費時間： （一）城鎮居民應于每年9 月1 日至12 月31 日進行申報登記，繳納下一年度的醫療保險費。 （二）城鎮居民應連續參保，按時繳費。2008 年12 月31 日前參保的，2009 年1 月1 日起開始享受醫療保險待遇；2009 年1 月1 日后參保的，3 個月后方可享受醫療保險待遇，當年報銷標準降低5 % ，以后每年依此辦理。未按時繳費的，視為中斷參保，再次參保的，應補繳中斷期間的醫療保險費，3 個月后方可享受醫療保險待遇，當年報銷比例降低5 ％。中斷期間發生的醫療費用，居民醫保統籌基金不予支付。 （三）城鎮居民連續參保滿3 年后，報銷比例提高5 ％。第十二條參加居民醫保的人員轉入參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮靈活從業人員基本醫療保險，其參加居民醫保的年限不計作繳費年限。 第四章基本醫療保險待遇 第十三條居民醫保基金分為統籌（住院）基金和門診帳戶，經辦機構按照每人每年20 元的標準，為參保居民建立門診帳戶，委托參保居民戶籍所在地定點社區衛生服務機構管理，以學校為單位參保的，可委托學校醫療機構或社區衛生服務機構管理。主要用于參保居民門診醫療補助。 第十四條設定城鎮居民統籌基金支付起付標準和最高支付限額。參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個人負擔。 參保居民住院起付標準為：鄉（鎮）、社區定點醫療機構200 元，縣級定點醫療機構400 元，市級定點醫療機構600 元，異地轉診600 元。 一個年度內居民醫保統籌基金最高支付限額為30000 元。參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下，居民醫保統籌基金支付比例為：鄉（鎮）、社區定點醫療機構，居民醫保統籌基金支付60 % ；縣級定點醫療機構，居民醫保統籌基金支付55 % ；市級定點醫療機構，居民醫保統籌基金支付50 ％。經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的，居民醫保統籌基金支付45 ％。 第十五條參保居民經鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診醫療費用，居民醫保統籌基金支付50 ％。一個年度內居民醫保統籌基金支付門診重病和住院費用合計金額，不超過年度最高支付限額。 第十六條居民醫保年度計算為每年1 月1 日至12 月31 日。跨年度住院的，按一次住院計算。執行出院結算時的起付標準、報銷比例和最高支付限額。 第十七條參保居民符合國家計劃生育政策發生的生育醫療費用，納入居民醫保基金支付范圍。 第十八條參保居民異地轉診、門診規定病種、生育醫療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行制定。第十九條居民醫保統籌基金不予支付的費用范圍按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。 第五章就醫程序 第二十條參保居民因病到定點醫療機構就醫，經診斷確需住院治療的，應持本人身份證、醫保證和住院證，到醫院醫保辦公室辦理住院相關手續。 第二十一條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人負擔部分，由個人用現金支付；居民醫保基金支付部分，由醫療保險經辦機構對定點醫療機構結算。 第二十二條參保居民所患疾病在本統籌地區定點醫院不能確診或無條件治療，需要轉往外地就診的，按城鎮職工基本醫療保險轉診辦法執行。出院后30 日內攜帶醫保證、費用清單、病歷復印件、有效收據、出院證明等材料，報本統籌地區醫療保險經辦機構，經辦機構應在30 日內審結完畢。 第二十三條在非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，符合規定的，按外轉定點醫療機構標準支付，但必須在7 日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，原則上病情穩定后轉入定點醫療機構治療。 第六章醫療服務管理和費用結算 第二十四條居民醫保實行定點醫療機構協議管理，其資格由統籌地區勞動保障行政部門認定并公布。 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，確定定點機構并與之簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。 第二十五條居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。兒童用藥按照居民醫保兒童用藥規定執行。 第二十六條定點醫療機構由居民醫保統籌基金支付的費用，經醫療保險經辦機構審核，符合居民醫保規定的醫療費用，按照定點醫療服務協議的約定每月與定點醫療機構結算一次。并參照城鎮職工基本醫療保險相關規定，對醫療服務質量進行年度考核。 第七章基金管理與監督 第二十七條市醫療保險經辦機構和各縣（市）、區醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金。 市財政部門及時匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各統籌地區居民醫保基金財政專戶。居民醫保財政補助資金，由市、縣（市）區政府列入財政預算。第二十八條居民醫保基金的銀行計息辦法按照《 國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》 （國發〔 1998 〕 44 號）有關規定執行。基金利息收入并入居民醫保基金。 第二十九條居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建帳，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。 醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫保基金的監督管理，審計部門要對居民醫保基金的收支和管理情況進行審計。醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告居民醫保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。 第三十條勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的工作人員濫用職權、拘私舞弊、玩忽職守，造成居民醫保基金損失的，應依法予以追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，給予行政處分。 第三十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，應依法追回所發生的費用，并暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第八章城鎮居民補充醫療保險 第三十二條凡參加居民醫保人員，應參加城鎮居民補充醫療保險（以下簡稱居民補充醫保）。以解決超過居民醫保最高支付限額以上的醫療費用。 第三十三條居民補充醫保費繳納標準為18 周歲以上城鎮居民每人每年30 元，不滿18 周歲的城鎮居民和在校大學生每人每年20 元。年度居民補充醫保的最高支付限額為2 萬元。一11 一 第三十四條參保居民在年度內，超過居民醫保最高支付限額以上的醫療費用，由居民補充醫保基金支付。支付比例與居民醫保相同。 第三十五條居民補充醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務標準、及醫療服務管理等均按居民醫保的規定執行。 第九章附則 第三十六條市勞動保障行政部門可根據基金運行情況，對居民醫保基金籌集標準、地方財政補助標準、居民醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，報市政府批準后執行。 第三十七條為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫保待遇，提高保障能力，建立全市居民醫保基金調劑制度，調劑金按當年基金籌集總額的3 ％提取。具體管理使用辦法由市勞動保障行政部門另行制定。 第三十八條本辦法由市居民醫保領導小組辦公室負責解釋。 第三十九條各縣（市）、區可根據本辦法制定《 實施細則》 。第四十條本辦法自發布之日起實施。原《 平頂山市人民政府關于印發（平頂山市城鎮居民合作醫療管理辦法＞的通知》 （平政〔 2007 〕 53 號）同時廢止。