淮府〔2008〕49號 關于印發(fā)淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知 鳳臺縣、各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構，各企事業(yè)單位： 　　現(xiàn)將《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 　　　　　　　　　　　　　　二？？八年八月六日　　　　 淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 第一章　總則 　　第一條　為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進一步完善我市社會保障體系，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《安徽省人民政府關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的意見》（皖政〔2007〕85號）、省勞動和社會保障廳《關于進一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有關問題的指導意見》等規(guī)定，結合本市實際，制定本暫行辦法。 　　第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織實施，實行個人繳費、政府補助與社會捐助相結合，以提供住院和規(guī)定病種門診治療的社會醫(yī)療保險制度。 　　第三條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應堅持以下原則： 　　（一）堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則； 　　（二）堅持低費率、廣覆蓋的原則； 　　（三）堅持權利與義務相對應，互助共濟、大病統(tǒng)籌的原則； 　　（四）堅持個人自愿繳費、政府補助、多方籌資的原則； 　　（五）堅持基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則； 　　（六）堅持簡化程序、優(yōu)質服務、方便群眾的原則。 　　第四條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。市勞動保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負責組織實施和經(jīng)辦管理；市財政部門負責基金管理和財政補助資金的籌集、撥付工作；市地稅部門負責參保費用的征收；市審計部門負責對基金收支和管理情況進行審計；市衛(wèi)生部門負責提供優(yōu)質價廉的醫(yī)療服務；市教育部門負責在校學生參保登記；市民政部門負責低保人員的身份認定、做好特困人群社會醫(yī)療救助的銜接工作；市殘聯(lián)負責喪失勞動能力的重度殘疾人的身份認定工作；市公安部門負責參保人員的戶籍認定；淮南礦業(yè)集團協(xié)助各區(qū)做好已享受企業(yè)內部醫(yī)療待遇的職工家屬參保工作；市發(fā)改委、人事、監(jiān)察、物價、食品藥品監(jiān)管部門,按照各自的工作職責,協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　各區(qū)人民政府負責轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、居民身份認定、登記等工作。 第二章　參保范圍和統(tǒng)籌層次 　　第五條　未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內的學生、少年兒童和其他城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（在校大學生的醫(yī)療保險政策，另行規(guī)定）。 　　第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市、縣為統(tǒng)籌單位，市轄區(qū)納入市本級統(tǒng)籌。鳳臺縣自行統(tǒng)籌、單獨運作。 第三章　基金籌集和繳費標準 　　第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的構成： 　　（一）參保人員繳納的醫(yī)療保險費； 　　（二）各級政府的補助資金； 　　（三）社會捐助的資金； 　　（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的利息； 　　（五）依法納入的其他資金。 　　第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、財政補助標準： 　　（一）個人繳費標準： 　　１．18周歲以下（含18周歲）城鎮(zhèn)居民每人每年40元； 　　２．18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年100元。 　　（二）參保人員中凡屬城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人，其個人繳費標準： 　　1．18周歲以下（含18周歲）城鎮(zhèn)居民每人每年20元； 　　2．18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年50元； 　　3．城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員免繳費。 　　個人減免部分由市財政承擔。 　　（三）財政補助標準： 　　按實際參保人數(shù)，每人每年中央財政補助40元，省級財政補助30元，市級財政20元，區(qū)級財政10元，合計100元。 　　第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和市（區(qū)）財政補助標準需調整時，由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報市政府批準。 第四章　參保登記和費用繳納 　　第十條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照下列程序辦理： 　　（一）城鎮(zhèn)居民每年8月1日至10月7日為集中辦理參保登記期限。凡符合條件的城鎮(zhèn)居民持戶口本、身份證、失業(yè)證、當月享受低保的有效證件、重度殘疾證及喪失勞動能力證明等相關材料，在此期限內到戶籍所在的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。 　　勞動保障工作站將本轄區(qū)內參保人員的相關資料按時報街道勞動保障事務所。 　　（二）各類學校在校生（包括幼兒園幼兒，中、小學校學生，職業(yè)高中、中專學生，技校學生），每年9月份由教育等相關部門組織整體辦理參保登記手續(xù)。 　　（三）淮南礦業(yè)集團已享受企業(yè)內部醫(yī)療待遇的職工家屬，由其社保中心協(xié)助各區(qū)做好所屬單位整體參保工作。 　　第十一條　各區(qū)街道勞動保障事務所、學校將參保人員名冊等相關資料于10月10日前報市社會保險基金征繳管理中心。 　　第十二條　市社會保險基金征繳管理中心對報送的參保人員名冊等相關資料認真核對無誤后，將相關信息錄入計算機管理系統(tǒng)，建立應繳費記錄并及時將參保信息送達市地稅部門。 　　第十三條　市財政補助資金和應由市財政承擔的減免對象個人參保費用，由市財政部門于每年的11月30日前集中劃入市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。 　　第十四條　城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費由地稅部門在參保登記時負責同步征收。 第五章　就醫(yī)管理 　　第十五條　城鎮(zhèn)居民參保人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構管理，定點醫(yī)療機構與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點范圍相一致。 　　第十六條　參保人員住院、規(guī)定病種門診治療的，持本人社會保障卡、門診規(guī)定病種醫(yī)療證到市定點醫(yī)療機構就醫(yī)。 　　第十七條　因病情需要轉外地醫(yī)療機構治療的，經(jīng)市二級以上定點醫(yī)療機構辦理轉院手續(xù)，報市醫(yī)保中心備案。 　　第十八條　參保人員長期居住外地一年以上的，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請辦理異地安置手續(xù)，在本人選定的一所當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院住院治療享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。 　　第十九條　定點醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療服務時，要嚴格執(zhí)行首院、首科、首診負責制和醫(yī)療保險政策的各項規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。 　　第二十條　門診規(guī)定病種的范圍為：腎功能衰竭門診透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病。 　　第二十一條　參保人員患第二十條門診規(guī)定病種的，可由本人或監(jiān)護人填寫《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療申請表》，符合《淮南市納入基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理的大病、特殊疾病鑒定標準》的，由市勞動社會保障行政部門審核，發(fā)《淮南市城鎮(zhèn)居民門診規(guī)定病種醫(yī)療證》，到本人選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。 　　第二十二條　參保人員住院、規(guī)定病種門診治療時，執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務設施標準》和省勞動保障廳增加的《兒童用藥》目錄。 　　第二十三條　參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫(yī)療事故，赴港、澳、臺及出國期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第六章　醫(yī)療保險待遇 第二十四條　參保人員住院治療，在每個參保年度內（與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度相一致），應自付一定數(shù)額起付標準費用。首次起付標準為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。第二次住院起每次遞減50元。 　　超出起付標準以上符合報銷范圍的醫(yī)療費，按一、二、三級醫(yī)院，基金分別按70%、65%、60%的比例支付。 　　第二十五條　在中醫(yī)定點醫(yī)療機構治療，使用中藥（含有批準文號的中藥制劑和中醫(yī)治療項目、中醫(yī)藥治療費用）的報銷比例按同級醫(yī)療機構的標準提高10%。 　　第二十六條　參保人員住院、規(guī)定病種門診治療原則上使用藥品目錄中的甲類藥。因病情需要使用乙類藥品個人先自付10%，基金再按本辦法第二十四條規(guī)定比例支付。 　　第二十七條　參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內視為一次住院。先自付400元起付標準費用，每個病種在規(guī)定數(shù)額內，個人自付40%，基金支付60%。 　　第二十八條　參保人員在三級醫(yī)院或二級專科醫(yī)院住院治療且超過起付標準的醫(yī)療費用，其統(tǒng)籌資金實際支付比例低于醫(yī)療總費用30%的，按30%予以結算。 　　第二十九條　符合規(guī)定的醫(yī)療費用基金年結算最高限額：18周歲以下的城鎮(zhèn)居民每年為10萬元，18周歲以上的城鎮(zhèn)居民每年為5萬元。 　　第三十條　建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費的激勵機制：城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費每滿三年其住院的醫(yī)療費用基金支付比例提高二個百分點，累加計算最高不超過十個百分點。 　　第三十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年繳納，每年從12月1日起享受其待遇。參保人員停保后又重新續(xù)保的視為首次參保，優(yōu)惠待遇累計年限以新參保年度計算。 　　第三十二條　為解決18周歲以下（含18周歲）城鎮(zhèn)居民和在校學生意外傷害產生的門、急診醫(yī)療費用負擔，建立18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學生意外傷害保險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為總投保人，為我市18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學生集體向商業(yè)保險公司投保（具體辦法另行制定）。 　　第三十三條　參保人員超出城鎮(zhèn)居民最高限額以上的及個人負擔數(shù)額較大的醫(yī)療費用，符合特困人群社會醫(yī)療救助條件的，可向民政部門申請?zhí)乩巳荷鐣t(yī)療救助。 第七章　費用結算 　　第三十四條　參保人員在本市住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用結算程序，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定簡化辦理。 　　第三十五條　參保人員在外地期間急診需要住院治療的，應在入院后的5個工作日內與市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心聯(lián)系，待醫(yī)療終結后持出院小結、住院病歷醫(yī)囑復印件、費用清單、發(fā)票及證明等相關材料到市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心報銷。 　　第三十六條　參保人員轉外地住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，按《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院就醫(yī)及結算暫行規(guī)定》辦理。 　　第三十七條　參保人員急診搶救門診留觀死亡所發(fā)生的門診醫(yī)療費用和急診搶救門診留觀后辦理住院、住院后72小時死亡的門診及住院醫(yī)療費用視同一次住院，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定予以報銷。 第八章　基金管理 　　第三十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶存儲，實行收支兩條線管理，單獨建帳，獨立核算，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 　　第三十九條　市社會保險經(jīng)辦機構建立健全內部監(jiān)管制度，加強基金收支管理，并接受市審計、財政、勞動保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。 第四十條　設立由政府有關部門、人大代表、政協(xié)委員、社區(qū)、醫(yī)療機構、參保人員代表和有關專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。社會保險經(jīng)辦機構定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況。 第四十一條　建立對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督考核制度。市勞動保障行政主管部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、財政等行政主管部門，對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點服務協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結果給予獎勵或處罰。考核辦法由市勞動保障、衛(wèi)生、財政部門另行制定。 第九章　附　則 　　第四十二條　市勞動保障計算機信息管理中心負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設、運行和管理。所需資金由市財政承擔。 　　第四十三條　各參保登記點和經(jīng)辦部門的居民醫(yī)保工作經(jīng)費納入財政預算，不在基金中列支。 　　第四十四條　市勞動保障局設立適應工作需要的相應機構，配備必要的工作人員，專門從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　第四十五條　本辦法2008年8月1日實行，2007年度參保的城鎮(zhèn)居民在2008年11月30日前發(fā)生的醫(yī)療保險待遇按《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（淮府〔2007〕38號）執(zhí)行。