武政〔2007〕84號 各區(qū)人民政府，市人民政府各部門： 　　市人民政府同意《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 二００七年十一月二十三日 武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法 第一章　總　則 　　第一條　為進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神,結(jié)合本市實際,制定本辦法。 　　第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）適用本辦法。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)可依據(jù)本辦法，并結(jié)合各區(qū)實際制定實施意見，暫實行區(qū)級統(tǒng)籌。 　　第三條　建立居民醫(yī)保制度應當遵循以下原則: 　　（一）堅持低水平起步,籌資水平和保障標準與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應的原則; 　　（二）堅持自愿參保，權(quán)利與義務對等的原則； 　　（三）堅持家庭（個人）繳費為主,政府給予適當補助的原則; 　　（四）堅持以收定支,收支平衡，略有結(jié)余的原則; 　　（五）堅持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。 　　第四條　勞動保障部門是本市居民醫(yī)保工作的主管部門,負責居民醫(yī)保的組織實施和管理。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）負責經(jīng)辦居民醫(yī)保日常業(yè)務工作，街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，下同）和社區(qū)居委會配合經(jīng)辦有關業(yè)務工作。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、街道和社區(qū)的編制、人員和工作經(jīng)費要與居民醫(yī)保的實際工作量相適應。 　　各區(qū)人民政府及發(fā)展改革、財政、民政、衛(wèi)生、地稅、編制、教育、公安、食品藥品監(jiān)督、統(tǒng)計、殘聯(lián)等有關單位和部門應當在各自職責范圍內(nèi),共同做好居民醫(yī)保的相關工作。 第二章　參保登記繳費 　　第五條　居民醫(yī)保參保范圍是具有武漢市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。具體對象包括： 　　（一）各類中小學階段的在校學生（包括職業(yè)高中、中專和技校學生，下同）、少年兒童及其他18周歲以下的居民； 　　（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民； 　　（三）未按月享受養(yǎng)老金或退休金待遇的60周歲及以上老人。 　　第六條　參保登記業(yè)務工作實行社保經(jīng)辦機構(gòu)負責，街道辦事處、社區(qū)居委會配合經(jīng)辦。各類在校中小學學生參保工作,由學校統(tǒng)一組織登記。 　　第七條　居民須攜帶戶口簿、身份證及其復印件、照片，享受城市最低生活保障的對象（以下簡稱低保對象）和喪失勞動能力的重度殘疾人（以下簡稱重度殘疾人）還需分別提供低保證和殘疾證，到戶籍所在地或居住地社區(qū)居委會辦理參保登記。 　　第八條　居民醫(yī)保費實行地稅征收。參保居民每年繳費一次，繳費期限為每年的11月1日至12月20日。 　　新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當年的基本醫(yī)療保險費。 　　第九條　參保登記的信息上報、審核與確認等業(yè)務可實行網(wǎng)上辦理，勞動保障部門及其經(jīng)辦機構(gòu)應與公安、民政、衛(wèi)生和殘聯(lián)等單位和部門實現(xiàn)計算機網(wǎng)絡聯(lián)通，并延伸到街道和社區(qū)。 第三章　基金籌集 　　第十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）主要由家庭（個人）繳費、政府補助資金和基金利息構(gòu)成。 　　政府補助資金列入財政預算。地方政府補助資金由市、區(qū)財政各承擔50%。 　　第十一條　各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年100元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年420元。 　　第十二條　政府補助和家庭（個人）繳費按下列標準確定： 　　（一）各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，政府每人每年補助80元，家庭（個人）每人每年繳納20元。 　　（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民，政府每人每年補助80元，家庭（個人）每人每年繳納340元。 　　（三）未按月享受養(yǎng)老金或退休金待遇的60周歲及以上老人，政府每人每年補助370元，家庭（個人）每人每年繳納50元。其他60周歲及以上老人，政府每人每年補助80元，家庭（個人）每人每年繳納340元。 　　上述參保居民中的低保對象、重度殘疾人，由政府全額補助，家庭（個人）不繳費。 　　第十三條　鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予補貼，并按國家規(guī)定享受有關稅費優(yōu)惠政策。 第四章　居民醫(yī)保待遇 　　第十四條　醫(yī)保基金用于支付參保居民符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費用。 　　第十五條　居民醫(yī)保的保險年度按自然年度計算。按規(guī)定參保繳費的居民，從繳費次年的1月1日起享受居民醫(yī)保待遇；新生兒從參保繳費的次月起開始享受居民醫(yī)保待遇。未按時足額繳費的，不能享受居民醫(yī)保待遇。 　　第十六條　居民醫(yī)保的門診包括普通門診和在門診治療重癥疾病。 　　一個保險年度內(nèi)，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，在100元及以下的，醫(yī)保基金支付30%；100元以上的費用，由個人自理。 　　參保居民在門診進行惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析和腎移植術(shù)后抗排異等3種重癥疾病治療，醫(yī)療費用由醫(yī)保基金按50%給予補助。 　　第十七條　參保居民的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上的,由醫(yī)保基金和參保居民按比例分擔。 　　（一）住院起付標準確定為:社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)療機構(gòu)200元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)800元。 　　低保對象在惠民醫(yī)院住院起付標準為100元。 　　無勞動能力、無固定收入、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的參保居民在惠民醫(yī)院住院，不設起付標準。 　　一個保險年度內(nèi)，參保居民兩次及以上住院的，起付標準減半。 　　（二）在起付標準以上的住院醫(yī)療費用,醫(yī)保基金的支付比例分別為:在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級醫(yī)療機構(gòu)和惠民醫(yī)院住院的，醫(yī)保基金支付60%；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付50%；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付40%。 　　第十八條　參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫(yī)療費用。 　　第十九條　居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行，并按國家和省規(guī)定適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施范圍。 　　定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心原則上使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄的甲類藥品，診療必需的，可以按國家和省規(guī)定使用部分乙類藥品。 　　超出目錄范圍的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付。 　　第二十條　參保居民在門診治療重癥疾病和住院，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目和藥品目錄范圍內(nèi)乙類藥品的醫(yī)療費用，先由個人自付10%，余額再按本辦法第十六條和第十七條的規(guī)定辦理。參保居民按規(guī)定使用體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付35%。 　　第二十一條　參保居民經(jīng)批準轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人自付10%，余額再按本辦法第十七條和第二十條規(guī)定辦理。 　　第二十二條　在一個保險年度內(nèi),醫(yī)保基金累計支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費用的最高限額為3萬元。居民連續(xù)參保繳費滿3年及以上的，醫(yī)保基金最高支付限額提高到4萬元。中斷繳費后再次參保的，視同首次參保。 　　第二十三條　參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，仍然執(zhí)行《市人民政府關于加強城市衛(wèi)生服務工作保障社區(qū)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的意見》（武政〔2005〕10號）規(guī)定的“五免”政策，減免費用由政府補助。 　　第二十四條　有下列情形之一的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付: 　　（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的; 　　（二）自殺、自殘的(精神病除外); 　　（三）因違法犯罪行為所致傷病的; 　　（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任部分的; 　　（五）按有關規(guī)定不予支付的其他費用。 第五章　醫(yī)療服務管理和費用結(jié)算 　　第二十五條　參保居民就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)即為居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。勞動保障部門根據(jù)需要，適當增加婦幼專科醫(yī)療機構(gòu)作為居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)應與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務協(xié)議。 　　第二十六條　參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)或外地醫(yī)療機構(gòu)治療的，須由本市定點三級醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報社保經(jīng)辦機構(gòu)核準。除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。 　　第二十七條　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,個人應負擔的部分,由個人支付;醫(yī)保基金應支付的部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬。因轉(zhuǎn)診或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人墊付，在治療結(jié)束后的30日內(nèi)，持有關單據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。 　　第二十八條　居民醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算采取總額控制、定額結(jié)算、項目審核、年度清算。 第六章　基金管理 　　第二十九條　醫(yī)保基金納入財政專戶管理,單獨建賬,專款專用,不得擠占挪用。 　　第三十條　醫(yī)保基金的銀行計息執(zhí)行國家社會保險基金計息的有關規(guī)定。 　　第三十一條　社保經(jīng)辦機構(gòu)應按規(guī)定建立醫(yī)保基金的財務會計和內(nèi)部審計制度，編制醫(yī)保基金的預、決算報告。 　　第三十二條　財政和勞動保障部門要加強對醫(yī)保基金的監(jiān)督管理；審計部門應定期對醫(yī)保基金的收支和管理情況進行審計；衛(wèi)生部門應指導和督促醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范管理，優(yōu)化服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)保基金合理支出。 　　第三十三條　建立由政府有關部門、居民代表、定點醫(yī)療機構(gòu)和有關專家組成的醫(yī)保基金監(jiān)督組織，加強對醫(yī)保基金的社會監(jiān)督。 　　第三十四條　根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費需求，勞動保障部門可會同財政部門對居民醫(yī)保的籌資標準、財政補助標準、醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，并按規(guī)定程序報批后執(zhí)行。 第七章　相關責任 　　第三十五條　有關職能部門按照各自職責對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合。 　　第三十六條　定點醫(yī)療機構(gòu)應按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫(yī)療服務，不得隨意降低參保居民的醫(yī)療待遇水平。 　　第三十七條　定點醫(yī)療機構(gòu)違反居民醫(yī)保有關管理規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，造成基金不合理支出和增加居民負擔的,相應扣減其結(jié)算費用;情節(jié)嚴重的,取消定點資格。 　　第三十八條　對弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)保基金的參保居民,視情節(jié)依法給予相應處罰。 　　第三十九條　勞動保障部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守,損害參保居民合法權(quán)益,或者造成醫(yī)保基金流失的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。 第八章　附　則 　　第四十條　衛(wèi)生部門應加大惠民醫(yī)院的建設力度，并指導和督促惠民醫(yī)院積極推行醫(yī)藥分家，降低醫(yī)療成本，按規(guī)定為參加居民醫(yī)保的低保對象提供優(yōu)惠服務。 　　第四十一條　勞動保障部門會同相關部門制定本辦法的具體配套辦法。 　　第四十二條　本辦法由勞動保障部門負責解釋。 　　第四十三條　本辦法自發(fā)布之日起施行。