紹政發〔2007〕85號 紹興市人民政府關于印發紹興市區新型農村合作醫療制度實施辦法的通知 越城區人民政府，市政府各部門： 　　現將《紹興市區新型農村合作醫療制度實施辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。 二○○七年十月二十九日 紹興市區新型農村合作醫療制度實施辦法 第一章 總 則 　　第一條 為完善紹興市區新型農村合作醫療制度，進一步提高農民群眾的醫療保障水平，促進市區經濟社會和諧發展，根據省政府辦公廳《關于進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》(浙政辦發〔2007〕23號)和市政府《關于進一步深化城鄉社區衛生服務完善新型農村合作醫療制度的意見》（紹政發〔2007〕54號）等文件精神，結合市區實際，制定本辦法。 　　第二條 市區（含越城區、紹興經濟開發區、袍江工業區、鏡湖新區）范圍內新型農村合作醫療制度的實施，適用本辦法。 　　第三條 市區新型農村合作醫療遵循政府組織引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，互助共濟、以收定支、保障適度的原則。 　　第四條 以下人員可以戶為單位，以行政村（居委會）為整體參加市區新型農村合作醫療： 　　（一）戶籍在市區，未參加城鎮職工基本醫療保險的農業人口； 　　（二）戶籍在市區，被征用土地后“農轉非”，已參加被征地農民養老保障（包括后轉企業職工養老保險的），但未參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保障的人員； 　　（三）上述人員戶內未成年人一般參加市區新型農村合作醫療，但也可以在補差的基礎上選擇參加市區未成年人醫療保障。 第二章 組織機構和職責 　　第五條 市區新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱“管委會”）負責市區新型農村合作醫療的組織指導和協調工作。下設辦公室（以下簡稱“合醫辦”），承擔管委會的日常工作。 　　第六條 設立市區新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱“管理中心”）。其主要職責是： 　　（一）指導各鎮（街道）開展新型農村合作醫療工作； 　　（二）負責市區新型農村合作醫療基金的使用和管理，定期對基金的運行情況進行分析，定期向社會公布基金的收支和使用情況； 　　（三）對定點醫療機構執行市區新型農村合作醫療政策和規定的情況進行監督、檢查和考核； 　　（四）新型農村合作醫療檔案管理。 　　第七條 越城區和紹興經濟開發區、袍江工業區、鏡湖新區均應設立由相關部門組成的新型農村合作醫療管理委員會，協調解決本區域范圍內的政策宣傳、籌資和其他組織管理工作。 　　第八條 各鎮政府、街道辦事處均應成立新型農村合作醫療管理小組，配備合作醫療專管員。鎮（街道）的主要職責是： 　　（一）做好轄區內新型農村合作醫療制度的組織實施和宣傳發動工作，確保轄區內參加新型農村合作醫療人口比例達到規定要求； 　　（二）負責轄區內參加新型農村合作醫療人員（以下簡稱“參合人員”）經費的收繳及登記工作，同時確保本級財政補助資金及時足額到位； 　　（三）協助管理中心做好參合人員身份確認以及在辦理審批、審核過程中有關問題的調查處理工作； 　　（四）完成上級政府和部門下達的其他工作任務。 第三章 資金的籌集和管理 　　第九條 市區新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，同時鼓勵企業、社會團體和個人捐贈資金。 　　第十條 市區新型農村合作醫療的籌資標準： 　　（一）2008年度按每人140元籌集，其中省、市財政補助每人70元，鎮財政補助每人20元，參合人員個人繳納50元。以后根據市區經濟社會的發展情況逐步提高人均籌資標準，2010年前年平均增長率不低于30%，至2010年達到年人均220元，政府和個人出資數額原則上按2008年的比例確定； 　　（二）參合人員為低保戶和重點優撫對象的，其個人應繳納部分費用由政府全額補助，市、鎮兩級財政各承擔50%； 　　（三）參合人員中已領取計劃生育優惠證的雙農獨女戶，給其父母每人每年補貼10元，補貼所需費用在計劃生育公益金中列支，由所在鎮（街道）計劃生育辦公室在籌資完成后核發； 　　（四）村集體組織對參合人員個人應繳納部分費用可給予適當補助。 　　第十一條 建立市區新型農村合作醫療基金。該項基金由個人繳費資金、集體扶持資金、政府補助資金以及社會捐助資金和利息等組成。其中個人繳納部分資金按整戶參加的原則由各鎮政府、街道辦事處以行政村（居委會）為單位收繳，政府補助的資金由各級財政按規定劃撥。 　　第十二條 設立市區新型農村合作醫療基金財政專戶，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。設立市區新型農村合作醫療基金支出戶，由管理中心負責管理，并接受管委會的監督。 　　第十三條 新型農村合作醫療基金以自然年度為單位收繳，每年的第四季度為繳費期，全年費用一次繳清，限定在每年的 1月10日前全部資金收繳入庫。各級財政補助資金以及由鎮（街道）負責收繳的資金應在收繳入庫截止日之前繳入市區新型農村合作醫療基金財政專戶。 　　第十四條 新型農村合作醫療基金主要用于支付參合人員的住院醫療費用、特殊病種門診醫療費用以及在市區鎮（街道）衛生院（含社區衛生服務機構，下同）的門診醫療費用。 　　第十五條 市財政部門負責市區新型農村合作醫療基金的籌集和對基金預算的審核。市財政、審計等部門要加強對市區新型農村合作醫療基金使用、管理情況的監督檢查。 　　第十六條 條件具備時可建立市區新型農村合作醫療風險資金，資金的籌集管理辦法另行制定。 第四章 參合人員的待遇與費用結算 　　第十七條 參合人員按規定享受醫療費用報銷待遇。享受待遇的時間為繳費次年的1月1日至12月31日。凡在規定繳費期限以后要求參加的，須在下一結算年度才能繳費參加合作醫療并享受相應待遇。 　　第十八條 參合人員的用藥范圍、醫療服務項目、門診特殊病種范圍等，參照紹興市區城鎮職工基本醫療保險制度執行。 　　第十九條 以下情況不列入市區新型農村合作醫療基金報銷范圍： 　　（一）在浙江省基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費用； 　　（二）未按規定就醫所發生的醫療費用； 　　（三）家庭病床費用及康復性醫療費用； 　　（四）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發生的醫療費用； 　　（五）因機動車交通事故、工傷意外、醫療事故及有其他賠付責任發生的醫療費用； 　　（六）群體性食物中毒或突發公共衛生事件所需的醫療費用； 　　（七）治療不孕不育、計劃生育手術及其并發癥的費用； 　　（八）出國、出境期間發生的醫療費用； 　　（九）參合人員被暫停享受合作醫療待遇期間發生的醫療費用； 　　（十）其他按規定不予支付的醫療費用。 　　第二十條 住院和特殊病種門診醫療費報銷標準： 　　（一）在一個結算年度內，參合人員住院發生的符合報銷范圍的醫療費用實行分段計算的報銷辦法，對于在同一年度內多次住院的，實行分次報銷、累計計算。特殊病種門診醫療費用的結算辦法參照住院報銷辦法。 　　（二）按醫療機構的不同等級設立起付標準，市區鎮（街道）衛生院為300元，其它醫療機構為800元。起付標準以下的醫療費用由參合人員個人自負。具體報銷標準如下： 　　1．市區鎮（街道）衛生院300元及以下部分，其它醫療機構800元及以下部分不予報銷； 　　2．在市區鎮（街道）衛生院住院300元以上至6000元(含6000元)部分報銷35%，其他定點醫療機構住院800元以上至6000元(含6000元)部分報銷35%； 　　3．6000元以上至10000元(含10000元)部分報銷40%； 　　4．10000元以上部分報銷55%。 　　（三）參合人員在外地醫院就醫的費用，按以下規定報銷： 　　1．參合人員經市區二級以上定點醫院辦理轉院備案手續后，轉外地特約醫院，其住院發生的符合報銷范圍的醫療費用按報銷標準的70%給予報銷； 　　2．未辦理轉院備案手續直接去外地特約醫院住院的，按報銷標準的35%給予報銷； 　　3．到外地非特約醫院住院的，按報銷標準的15%給予報銷； 　　4．在營利性醫院診治的醫療費用不予報銷。 　　（四）經市區三級醫療機構確診，管理中心同意，并辦理申報備案手續的特殊病種人員，在核準的定點醫療機構治療產生的特殊病種門診醫療費用，報銷標準同住院醫療費用。 　　（五）每一合作醫療結算年度內每人最高累計報銷限額為3萬元。 　　第二十一條 參合人員在市區鎮（街道）衛生院門診診治的，憑個人合作醫療證、卡可在就診衛生院實時報銷當次就診醫療費的15%。其報銷費用由管理中心根據各鎮（街道）衛生院所在區域范圍內參合人員數及實際門診工作量，經考核后撥付。 　　第二十二條 根據新結算年度籌資標準的變化和基金平衡情況，管委會可以對醫療費報銷標準進行適當調整。 　　第二十三條 參合人員參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保障的，不再享受新型農村合作醫療基金補償待遇，個人自繳費用不予退還。 第五章 定點醫療機構的確定與管理 　　第二十四條 凡具備規定條件的非營利性醫療機構均可向合醫辦申請市區新型農村合作醫療定點醫療機構資格。符合要求的，由合醫辦公布列為定點醫療機構。紹興市各縣（市）區域內新型農村合作醫療定點醫療機構和市外特約醫療機構由合醫辦選定公布。 　　第二十五條 定點醫療機構應做好如下工作： 　　（一）對就診病人進行身份確認，告知有關合作醫療政策，按規定辦理入出院手續、掌握入出院標準，嚴格執行本辦法規定的報銷政策。 　　（二）嚴格執行浙江省基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和收費等有關規定。 　　（三）按規定做好患者的轉院備案、門診特殊病種申報等工作。 　　（四）按規定做好就診參合人員的費用結報工作。 　　（五）配合合醫辦和管理中心做好其它工作。 第六章 監督管理 　　第二十六條 管理中心違反本辦法規定造成嚴重后果的，由衛生行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。 　　第二十七條 定點醫療機構及其工作人員違反本辦法，造成合作醫療基金損失的，由管理中心向其追回損失，并視情節輕重作出責令限期整改、中止或者取消其定點醫療機構資格的處理。 　　第二十八條 參合人員有冒用、偽造、出借合作醫療證及個人信息卡等行為，或偽造、涂改醫療費用收據、病歷、處方、檢查報告以及其他證明材料，弄虛作假獲取醫療費報銷的，可暫停其合作醫療待遇三個月，并依法追回已經報銷的醫療費用。 第七章 附 則 　　第二十九條 本辦法由市衛生局負責解釋。 　　第三十條 本辦法自2008年1月1日起施行。《紹興市區新型農村合作醫療制度實施辦法（試行）》（紹政發〔2004〕76號）和《紹興市區新型農村合作醫療大病補助辦法（試行）》（紹政辦發〔2004〕179號）同時廢止。