連政辦發〔2007〕150號 連云港市政府辦公室關于印發連云港市市區城鎮居民基本醫療保險就醫管理暫行辦法的通知 各縣、區人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位： 《連云港市市區城鎮居民基本醫療保險就醫管理暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。 二○○七年八月七日 連云港市市區城鎮居民基本醫療保險就醫管理暫行辦法 第一條 為規范參保城鎮居民就醫管理，維護參保人員權益，確保基金合理使用，根據市政府印發的《連云港市市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（連政發〔2007〕99號），制定本暫行辦法（以下簡稱本辦法）。 第二條 城鎮居民基本醫療保險實行社區首診、定點就醫、雙向轉診方式。首診定點醫療機構由勞動保障部門會同衛生部門確定，并向社會公布，供參保城鎮居民選擇。參保城鎮居民可在規定范圍內自主選擇一所首診定點醫療機構，一年選擇一次，年度內不予變動。 參保城鎮居民應持本人醫療保險病歷、醫療保險卡（以下簡稱歷卡）就醫。 第三條 參保城鎮居民的普通門診費用由個人負擔，在首診定點醫療機構的普通門診費用可從個人賬戶中支付。 第四條 參保城鎮居民因惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、腎移植術后抗排斥藥物治療及因再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎在門診治療的，可申請辦理門診特殊病種。 第五條 申請辦理門診特殊病種，需提供門診病歷、出院小結（出院診斷、出院記錄）、相關檢查化驗單等病史資料，由首診定點醫療機構審核并填寫《連云港市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種審批表》，于每季度第一個月15日前向市醫療保險經辦機構提出申請，市醫療保險經辦機構在15個工作日內組織復審并予以審批。 第六條 參保城鎮居民經審批符合門診特殊病種條件方可享受有關待遇。患者須持本人醫療保險歷卡和門診特殊病種就診登記卡到指定醫院就醫，患者就診時現金支付個人負擔部分，定點醫療機構應建立完整的門診特殊病種患者就醫用藥臺帳。 第七條 門診特殊病種患者一個年度內符合規定的累計醫療費用，1000元以內部分不報銷，1000元以上部分按70%報銷。再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎患者一個年度內符合規定的醫療費用3000元以上部分不再報銷；惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、腎移植術后抗排斥藥物治療患者一個年度內符合規定的醫療費用30000元以上部分不再報銷。參保人員全年符合規定的累計醫療費用超30000元的（含住院醫療費用和家庭病床費用），不再報銷門診特殊病種費用。 第八條 參保城鎮居民需要住院治療的，由首診定點醫療機構填寫《連云港市城鎮居民基本醫療保險首診住院登記表》，持本人城鎮居民基本醫療保險歷卡，在首診定點醫療機構住院治療。 第九條 參保城鎮居民因病情需要在市內轉院治療的，經首診定點醫療機構同意，辦理轉診登記手續，并出具《連云港市城鎮居民基本醫療保險市內轉院登記表》，方可轉至市內其他城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構住院治療。參保城鎮居民未出具《連云港市城鎮居民基本醫療保險市內轉院登記表》住院的，所發生的費用由個人負擔，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。 第十條 參保城鎮居民住院醫療費用，在一個年度內，實行分段計算、累加支付、確定最高支付標準的報銷辦法，符合城鎮居民基本醫療保險規定30000元以內的費用（含門診特殊病種醫療費用及家庭病床費用），按定點醫院等級確定不同起付線和報銷比例。未成年人（18周歲以下未從事勞動的）的醫療費用不封頂。 （一） 參保城鎮居民在一級定點醫療機構（或定點社區衛生服務機構）住院的醫療費，按以下標準報銷： 1．起付線300元（含300元）以下由個人自負； 2．300元以上至5000元(含5000元)，報銷50 %； 3．5000元以上至10000元(含10000元)，報銷60 %； 4．10000元以上至30000元(含30000元)，報銷70 %。 （二）參保城鎮居民在二級定點醫療機構住院的醫療費，按以下標準報銷： 1．起付線500元（含500元）以下由個人自負； 2．500元以上至5000元(含5000元)，報銷 45%； 3．5000元以上至10000元(含10000元)，報銷55 %； 4．10000元以上至30000元(含30000元)，報銷65 %。 （三）參保城鎮居民在三級定點醫療機構住院的醫療費，按以下標準報銷： 1．起付線800元（含800元）以下由個人自負； 2．800元以上至5000元(含5000元)，報銷 30%； 3．5000元以上至10000元(含10000元)，報銷40 %； 4．10000元以上至30000元(含30000元)，報銷50 %。 未成年人（18周歲以下未從事勞動的）報銷比例在上述各費用段報銷比例的基礎上再增報10個百分點，起付線不變；30000元以上符合城鎮居民基本醫療保險規定的醫療費用報銷90%。 第十一條 參保城鎮居民連續繳費且未報銷過住院及門診特殊病種費用，滿3年不滿5年的，符合規定的醫療總費用年支付標準為40000元；滿5年及以上的，符合規定的醫療總費用年支付標準為50000元。30000元以上符合規定的費用，執行各等級醫院10000元至30000元的費用段報銷比例。 參保城鎮居民連續繳費且未報銷過住院及門診特殊病種費用的，每滿4年安排一次免費體檢。 第十二條 參保城鎮居民住院自負的費用，由個人現金支付，城鎮居民基本醫療保險基金報銷部分，由首診定點醫療機構按月與市醫療保險經辦機構結算，對符合結付范圍的醫療費用，按結算辦法結付90%；其余10%待年度考核后，根據考核情況予以撥付。對不符合規定的醫療費用，不予結付；已結付的應予以扣回。 第十三條 參保城鎮居民因病情需要轉至外地住院治療的，需要本市三級綜合醫院或二級以上專科醫院專家會同首診醫療機構會診后，填寫《連云港市城鎮居民基本醫療保險市外轉診審批表》，由首診定點醫療機構辦理市外轉診手續。未辦理轉診手續的，所發生費用由個人負擔，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。 第十四條 經審核批準市外轉診治療的，由個人墊付醫療費用，待出院后持本人城鎮居民基本醫療保險歷卡、出院小結（出院診斷、出院記錄）原件及復印件、原始票據、費用明細清單等相關資料，于30日內到首診定點醫療機構辦理報銷手續。 第十五條 參保城鎮居民市外轉診所發生的符合規定的住院醫療費用，起付線1000元，起付線以上部分按照本市城鎮居民基本醫療保險規定報銷比例的90%給予報銷。 第十六條 首診定點醫療機構應建立轉院登記制度，做好跟蹤服務，主動做好雙向轉診準備工作。 第十七條 長期居住外地的參保城鎮居民應到首診定點醫療機構辦理居外就醫審批手續，填寫《連云港市城鎮居民基本醫療保險居外就診審批表》，居外期間的住院費用由個人墊付，待出院后持本人城鎮居民基本醫療保險歷卡、出院小結（出院診斷、出院記錄）原件及復印件、原始票據、費用明細清單等相關資料，于30日內到首診定點醫療機構辦理報銷手續。住院起付線按照本市同等級醫院水平執行，起付線以上部分按照本市城鎮居民基本醫療保險規定報銷比例的90%給予報銷。 第十八條 急診急救病人未能到首診定點醫療機構治療而就近在其他醫療機構住院的，須在住院后的5個工作日內，由患者或其親屬憑有關急診證明，到首診定點醫療機構補辦轉院登記手續，逾期未補辦的，所發生醫療費用由個人自負。按規定辦理轉診手續的，所發生醫療費用由個人墊付，于出院后30日內持本人城鎮居民基本醫療保險歷卡、出院小結（出院診斷、出院記錄）原件及復印件、原始票據、費用明細清單等相關資料，到首診定點醫療機構辦理報銷手續。 第十九條 城鎮居民基本醫療保險予以報銷的范圍： （一） 符合《連云港市城鎮居民基本醫療保險藥品目錄》、《連云港市城鎮居民基本醫療診療服務項目目錄》的費用； (二) 不可抗拒或不可避免的意外傷害（非工傷、無明確第二責任人），指摔傷、燙傷、燒傷、溺水、電擊、中毒搶救的費用； (三) 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的費用（器官源除外）。 第二十條 城鎮居民基本醫療保險不予報銷的范圍： (一)《連云港市城鎮居民基本醫療保險藥品目錄》范圍外的藥品費用； (二) 《連云港市城鎮居民基本醫療診療服務項目目錄》范圍外的醫療費用； (三) 工傷、生育醫療費用； (四) 未辦理轉診手續自行外出就醫、在市內非定點醫療機構診治的醫療費用； (五) 因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、交通事故、醫療事故和其他違反法律、法規規定情形所發生的醫療費用； (六) 境外發生的費用； (七) 其他按規定不予報銷的醫療費用。 第二十一條 符合家庭病床辦理條件的參保城鎮居民可辦理家庭病床，享受家庭病床的有關待遇。家庭病床管理辦法另行制定。 第二十二條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構應當認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止浪費，保證城鎮居民基本醫療保險基金的合理使用。收治患者時，應認真核對人、卡，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛床住院與冒名住院。應尊重患者或其家屬的知情權。在使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意，主動向患者或其家屬提供每天醫療費用明細清單。 第二十三條 市醫療保險經辦機構每年與各首診定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。 第二十四條 建立城鎮居民個人信用失信管理機制，培育參保城鎮居民個人誠信意識。參保城鎮居民的歷卡只限本人使用，不得轉借他人，凡弄虛作假騙取醫保基金的，除追回已報銷的費用外，并按相關規定給予處罰。情節嚴重，觸犯刑律構成犯罪的，依法追究當事人的刑事責任。 第二十五條 本辦法自2007年10月1日起施行。