佛府[2007]64號 各區人民政府，市府直屬各單位: 《佛山市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》業經市政府研究同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市勞動和社會保障局反映。 二○○七年六月二十二日 佛山市城鎮職工基本醫療保險 市級統籌實施辦法 第一條 為了進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險體系，提高城鎮職工基本醫療保險基金的保障和抗風險能力，規范城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）市級統籌工作，根據《印發佛山市進一步完善社會保險市級統籌實施方案的通知》（佛府〔2006〕80號）精神，制定本實施辦法。 第二條 醫療保險的參保對象為本市行政區域內的所有企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、城鎮個體經濟組織（以下簡稱單位）的職工（外國籍人員除外）和靈活就業人員（以下簡稱參保人）。 第三條 醫療保險費按上年度市在崗職工月平均工資的80%為繳費基數（每年度以佛山市政府公布的繳費基數為準）。 本市戶籍的參保人，單位按繳費基數的6.5%繳納醫療保險費，個人按繳費基數的2%繳納醫療保險費；靈活就業人員按繳費基數的8.5%繳納醫療保險費。 非本市戶籍的參保人，可按本市戶籍參保人的標準繳費，也可選擇單位按繳費基數的6%繳納，個人不繳費，不設立個人賬戶。 失業人員在領取失業保險金期間,單位繳納醫療保險費的部分由失業保險基金劃撥，個人繳納醫療保險費的部分在每月領取的失業保險金中扣繳。 在醫療保險單位繳費比例中，劃出0.5個百分點建立生育保險基金。生育保險基金實行專戶專賬，獨立核算，用于支付生育保險待遇。 第四條 醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，參保人繳納的醫療保險費按以下辦法建立個人賬戶，其余劃為統籌基金： （一）參保人個人繳納的2%全部劃入個人賬戶。 （二）單位繳納部分在職職工每人每月按繳費基數的0.8%劃入；退休人員按在職職工繳費基數的3%劃入。 第五條 醫療保險統籌基金起付標準如下： （一）三級醫院在職1200元/次、退休1000元/次； （二）二級醫院在職600元/次、退休500元/次； （三）一級醫院在職400元/次、退休300元/次。 第六條 參保人在定點醫療機構住院發生起付標準至最高支付限額間納入醫療保險支付范圍的醫療費，一級醫院統籌基金支付在職98%、退休100%；二級醫院統籌基金支付在職90%、退休93%；三級醫院統籌基金支付在職、退休85%（惡性腫瘤、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植住院的統籌基金支付90%）。 參保人轉院按以下比例支付： （一）經市內定點醫療機構轉診并經所在區的市社會保險基金管理局區分局（以下簡稱社保分局）核準，到市外指定醫療機構住院的，納入醫療保險支付范圍的費用按市內同等級定點醫療機構的支付比例支付； （二）因病情需要，經所在區社保分局核準后直接到市外指定醫療機構住院的，納入醫療保險支付范圍的費用按市內同級定點醫療機構支付比例的90%支付； （三）經所在區社保分局核準到市外非指定醫療機構住院的，納入醫療保險支付范圍的費用按市內同級定點醫療機構支付比例的60%支付； （四）未經所在區社保分局核準自行到非定點醫療機構住院的醫療費統籌基金不予支付。 長期異地居住的退休人員和單位派駐市外的參保人，由所在單位(沒有單位的由個人) 填寫《佛山市基本醫療保險異地居住就醫申請表》，可選擇2-3間經當地社保經辦機構確定的定點醫院作為就醫定點醫療機構，報所在區社保分局批準備案。參保人在其指定醫療機構發生納入醫療保險范圍的醫療費用按市內同等級定點醫療機構的支付比例支付。 第七條 參保人醫療保險統籌基金年度累計最高支付限額為6萬元,按出院日期的保險年度核定。 第八條 參保人自辦理參保手續起，并連續繳費滿90天后（第91天零時起）才能享受除醫療保險個人賬戶外的醫療保險待遇。中途中斷繳費超過30天后續保的，視作重新參保，參保年限按實際繳費年限累計計算。經組織、人事、勞動部門辦理調動和單位整體轉入以及從居民基本醫療保險轉入的參保人不受此條限制。 參保人或其單位停止繳納醫療保險費的，參保人自停止繳費之月起停止享受醫療保險待遇。 第九條 參保人退休時醫療保險繳費年限（含視同繳費年限）滿25年；外市轉入的參保人（含退休前已離開原中央、省屬單位職工）需同時滿足在本市的醫療保險實際繳費年限滿10年，才能享受退休人員醫療保險待遇。 退休時未滿足上述條件的參保人必須按辦理退休時的繳費基數的6%一次性補足差額繳費年限后，才可享受退休人員醫療保險待遇。 第十條 工傷保險中享受1—4級傷殘待遇的職工（一次性享受1—4級傷殘待遇并終止勞動關系的除外）辦理退休時繳費年限不足的，須由單位按第九條規定補足差額繳費年限。 第十一條 女性參保人符合國家計劃生育政策的妊娠分娩，生育保險基金一次性支付：陰式分娩3000元，剖宮產及雙胎以上妊娠分娩5000元。 病理引產和妊娠、分娩并發癥住院的醫療費用按醫療保險有關規定支付。 第十二條 建立職工補充醫療保險制度。職工補充醫療保險費每人每月為5元。其中：屬在職參保人的，由統籌基金支付每人每月1元，在個人賬戶中扣繳每人每月4元；屬退休參保人的以及非本市戶籍選擇按6%繳費的參保人，由統籌基金支付每人每月5元，個人賬戶不扣繳。 醫療保險統籌基金年度累計最高支付限額6萬元以上納入醫療保險范圍的醫療費，職工補充醫療保險基金按90%支付，職工補充醫療保險年度累計支付限額不超過24萬元。 第十三條門診特定病種和家庭病床的管理分別按《佛山市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理暫行辦法》、《佛山市城鎮職工基本醫療保險家庭病床管理暫行辦法》的規定執行。 第十四條 嚴格醫療保險費用支付范圍。納入醫療保險支付范圍的醫療費用，按《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》（以下簡稱《三個文件》）、《佛山市關于執行省〈三個文件〉的意見》和《佛山市非營利性醫療機構醫療服務價格》核定。 第十五條 醫療保險基金核算和管理辦法另文規定。 第十六條 醫療保險待遇和生育保險待遇的具體核定和發放由各區社保分局負責。 第十七條 各區社保分局采用按人次平均定額為主，床日平均定額、單病種結算為輔或總額預付的方式，每月與定點醫療機構結算一次（或每半月與醫療機構結算一次）。定額以市內上年同級同類醫療機構的住院費用為基礎，根據統籌基金的償付能力，結合醫院等級、物價變動等因素，由市勞動和社會保障局會同市衛生局、市社會保險基金管理局等部門核定。 參保人在定點醫療機構住院發生的起付標準以內及個人自付部分的醫療費由參保人直接與醫院結算。 第十八條 實行定點醫療機構、定點零售藥店管理制度。 定點醫療機構和定點零售藥店由市勞動和社會保障局審查后,經市社會保險基金管理局確定。各區原確定的定點醫療機構和定點零售藥店，市級統籌后統一為全市定點醫療機構和定點零售藥店，相關管理辦法另行制定。市外轉院指定醫療機構另行公布。市勞動和社會保障局會同相關部門對定點醫療機構進行定期或不定期檢查、考核。 市社會保險基金管理局要與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議書，并會同相關部門對定點醫療機構和定點零售藥店的醫療服務行為進行稽查和考核，對不屬于醫療保險統籌基金支付的費用要追回。 第十九條 本實施辦法從2007年7月1日起施行。市、區在本辦法實施前的規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。